1.5. Види імплантації

Імплантатом називають будь-яке чужорідне тіло небіологічного походження, що вживляется в живий організм. Основними типами імплантацій є наступні: ендодонто-ендоссальная, ендоссальная, субпериостальная, внутріслизова й чрезкістна.

Ендодонто-ендосальна імплантація (мал. 1.5. 1)

Цей метод існує досить давно, але він не одержав у стоматології такого широкого поширення, якого заслуговує. Він вимагає виконання певних умов і був запропонований по двох причинах.

По-перше, створюється можливість збереження периодонта в місці переходу імплантат - кісткова тканина.

По-друге, ці імплантати можна використати, якщо є уражені каріозним процесом коронки зубів і збережені опори, але спостерігається висока рухливість зуба. Уводячи імплантат через порожнину зуба в кісткову тканину, можна в такий спосіб зміцнити рухливий зуб. При цьому використовувані імплантати повинні бути невеликого діаметра для того, щоб вони могли вільно пройти через незначно розширений кореневий канал.

Протипоказаннями до використання цього методу є наявність периапикальних хронічних запальних процесів, тобто хронічного периодонтита, хоча цей метод можна використати під час операції резекції верхівки кореня. Ускладненням цього методу імплантації може бути перфорація гайморової пазухи, порожнини носа або кортикальної пластинки щелепи.

Ендосальна імплантація (мал. 1.5. 2)

Це самий старий і найпоширеніший тип імплантації. Імплантат фіксується в кістковій тканині й стає свого роду якорем, сприймаючи жувальне навантаження, що передається безпосередньо на кісткову тканину.

У цей час існують системи внутрікісткової імплантації, які дозволяють обійти анатомічні структури, використовуючи максимальний обсяг кісткової тканини, і використати звичайні внутрікісткові імплантати у випадках значної атрофії альвеолярної кістки.

Будь-який внутрікістковий імплантат складається із внутрікісткової (кореневої) частини, шийки, до якої прилежит слизова оболонка ясен, і супраконструкцїї, що представляє собою голівку, що виступає в порожнину рота. Останню найчастіше називають абатменом. Імплантати можуть бути розбірними, тобто із гвинтовою фіксацією голівки до кореневої частини.

Існує дві основні школи ендосальної імплантації, професора Лінкова (США) і професора Бранемарка (Швеція). Два види внутрікісткових імплантатів, плоск і циліндричні, раніше визначали як "система Лінкова" й "система Бранемарка".

У цей час з'явилися двухстадийні плоскі імплантати, гібридні схеми, що поєднують переваги кожної із систем. Вони були розроблені з метою об'єднання в одній конструкції переваги плоских і циліндричних імплантатів.

При одноетапній імплантації по школі Л. Лінкова відповідні імплантати розташовуються в субкортикальному шарі кісткової тканини, і вони навантажуються відразу ж після зняття швів. Однак це не завжди дозволяє досягти гарних функціональних результатів, тому що імплантат не завжди можна зафіксувати до опорних зубів, які, у ряді випадків, попросту відсутні.

У зв'язку із цим, виникла необхідність у створенні імплантаційоної системи, що могла б фіксуватися в кортикальному й субкортикальном шарах кісткової тканини (мал. 1.5.3). Вона, з одного боку, не повинна вимагати великої кількості кісткової тканини, і, з іншого боку, не повинна навантажувати цей імплантат негайно й фіксувати його до природних зубів. Абатмен у такому імплантаті фіксується не відразу, а після завершення процесу остеоінтеграції.

Така імплантаційная система розташовується в кортикальній або субкортикальной кістки, як у випадку одноетапного імплантату, але вона одночасно дає можливість повноцінної остеоінтеграції після його вживлення. Гібридні імплантати дозволили максимально використати той незначний обсяг кісткової тканини, що має місце, наприклад, при видалення зубів після пародонтита або у випадку атрофії кісткової тканини при вікових змінах альвеолярного відростка.

Недолік системи полягає в тому, що під такий імплантат неможливо створити в кістковій тканині повністю конгруентне ложе, оскільки використовувані імплантаційні системи можуть створити кругле або конічне ложе, але не прямокутної форми. У зв'язку із цим імплантат прилягає до кісткової тканини не на всьому своєму протязі.

При використанні гібридних імплантатів необхідно також ураховувати, що в борозні, де відбувається його фіксація, він не прикритий зверху кістковою тканиною й це в значній мірі знижує надійність його фукційнированія.

Використання гібридних імплантатів у стоматології є альтернативою проведенню кісткової пластики. Вони також з успіхом можуть бути використані в тих випадках, коли зробити її неможливо, а недостатній обсяг кісткової тканини не дозволяє використати циліндричні або гвинтові імплантати по Бранемарку.

З'явилися й технології, що використають циліндричні гвинтові одностадійні імплантати.

Субперіостальна імплантація (мал. 1.5. 4)

Субперіостальні імплантати являють собою металевий каркас із виступаючими в порожнину рота опорами, виготовлений по відбитку з кісткової тканини щелепи (або із застосуванням комп'ютерного моделювання по даним комп'ютерної спіральної або ядерно-магнітно-резонансної томографії) і поміщений під окістя. Субперіостальна імплантація, як правило, застосовується при неможливості провести внутрікісткову імплантацію через недостатню висоту альвеолярної частини щелепи. Коли кісткової тканини для вживляння внутрікісткових імплантатів недостатньо, виникає альтернатива: або виконувати кісткову пластику або використати субперіостальні імплантати.

Переваги цього методу полягають у тому, що немає необхідності в значному обсязі кісткової тканини для розміщення ендосальних імплантатів і можна обійтися наявним її обсягом. За формою цієї кісткової тканини формується внутрішня поверхня імплантату й потім його поміщають субперіостально. Він опирається на кісткову тканину як на сідло. До недоліків методу ставиться проведення операції у два етапи (за умови зняття відбитка) і наступна прогресивна резорбція кістки.

На першому етапі необхідно провести широку корекцію кісткового ложа, причому далеко за межами альвеолярного відростка, або, при його атрофії, того місця, де він перебував раніше. Іноді доводиться проводити кісткову пластику верхньої щелепи. Горизонтальний рівень скелетування кісткової тканини досягає дна носової порожнини, необхідно оголювати все тверде піднебіння. Такий обсяг оперативного втручання значно утрудняє використання цього виду імплантатів в амбулаторних умовах. Після операції й первинного зняття відбитка кісткової тканини, розвивається значний набряк, болевий синдром й інші небажані наслідки. Підвищується температура, висока небезпека виникнення гнійно-септичних ускладнень, що викликає необхідність використання антибіотиків. Є й специфічні проблеми, зв'язані зі зняттям відбитка з кісткової тканини.

Другий етап проведення операції полягає в тім, що необхідно в короткий термін виготовити (відлити) імплантат, бажано з титану, що відповідає тому ложу, з якого був знятий відбиток.

Через тиждень знову відкривають рану, імплантат фіксують на кості, і м'які тканини над ним зашивають.

Метод називається субпериостальним досить умовно, під окістям він перебуває протягом декількох днів після імплантації. Між кісткою й окістям перебуває сторонній предмет, внаслідок цього через якийсь час відбувається некроз окістя й фактично імплантат розташовується в м'яких тканинах, які оточують щелепну кістку. Ще один негативний момент полягає в тім, що інфікування зони розташування імплантату приводить до лізису кісткової тканини в місці розташування перекидних частин імплантату.

Із цією проблемою намагався боротися ще Леонард Лінков. Він пропонував розташовувати перекидні частин субпериостального імплантату в тих зонах, де атрофія кісткової тканини має найменшу інтенсивність, тобто зоні ментального відділу й галузях нижньої щелепи (мал.1.5.5). На верхній щелепі ситуація ще складніше, тому що там розташовані порожнина носа й гайморова пазуха, які при атрофії кісткової тканини можуть бути попросту перфоровані імплантатом.

Внутріслизова імплантація (мал. 1.5. 6)

Вона може називатися імплантацією досить умовно, тому що імплантат перебуває в живій тканині тимчасово. Він звичайно розташований в області слизової оболонки твердого неба тільки в момент знаходження на верхній щелепі для фіксації знімного протеза.

Цей вид імплантатів дозволяє збільшити площу протезного поля й точки зіткнення знімного протеза зі слизовою оболонкою, що забезпечує його гарну фіксацію. Однак такі імплантати служать досить короткий час і після остаточного загоєння цих ніш у слизовій оболонці, відбувається як би "виштовхування" їх з живої тканини, особливо коли пацієнт протягом деякого часу не надягає протез. Через якийсь час він більше не може самостійно це зробити.

Внутріслизова імплантація полягає в тім, що в базисі протеза, що вже носить пацієнт, фіксуються спеціальні грибоподібні елементи, які розташовуються в спеціально сформованих нішах слизової оболонки протезного ложа там, де вже є досить більша товщина підслизового шару.

Збільшення площі контакту протезів зі слизовою оболонкою дозволяє зменшити базис знімного протеза, що поліпшує сприйняття температури й смаку прийнятої їжі. Поліпшується мова. Це особливо важливо в тих випадках, коли пацієнти не переносять наявність стороннього предмета в порожнині рота, особливо полівинила, дотик якого може викликати в пацієнта блювотний рефлекс. Ці імплантати виготовлені з титану й цирконію.

Чрезкістна імплантація (мал. 1.5. 7)

У цей час від її, у цілому, відмовилися, у зв'язку з тим, що вона вимагає проведення розрізу шкіри обличчя, що не завжди влаштовує пацієнтів. Вона передбачає формування паралельних отворів у ментальному відділі нижньої щелепи, тобто там, де не проходить судинно-нервовий пучок. Через них, з боку нижнього краю тіла щелепи ментального відділу, проводять заздалегідь виготовлені імплантати, об'єднані балковою системою. Вони фіксуються за допомогою спеціальних гайок, тобто ця конструкція являє собою механічне з'єднання й остеоінтеграція тут значення не має. Тиск гайок на кісткову тканину часто викликає її резорбцію, у зв'язку із цим, навіть якщо імплантати спочатку добре втримуються, в остаточному підсумку вони стають рухливі й дезінтегруються.