3.2. Стадії операції

Анестезія

На нижній щелепі проводиться тільки інфільтраційна анестезія. Небажано робити провідникову анестезію, тому що в цьому випадку блокується чутливість нижньощелепного нерва. При препаруванні кості й установці імплантату пацієнт повинен почувати наближення до нижньощелепний нерву. Провідникова анестезія перешкоджає цьому й, внаслідок цього, може відбутися травма нижньощелепного нерва, що приведе до парестезії.

Для проведення місцевої анестезії доцільно використати сучасні анестетики (Ультракаїн, Скандонест, Септанест, Ксилонор, Ксилокаин, тому що довжина й ефективність анестезії в них значно вище, ніж у Новокаїну. Крім того, у їхній склад входять вазоконстриктори (Адреналін, Норадреналин), що підсилюють ефективність анестезії.

На верхній щелепі можна проводити обоє цих виду анестезії. Термін дії провідникової анестезії більше й він становить 2 - 3 години, але при імплантації в ній просто немає необхідності, і тут також рекомендується робити інфільтраційну анестезію.

Підготовка до хірургічного етапу

Основними факторами успіху імплантації є висока кваліфікація й професіоналізм хірурга, атравматичность втручання, технічна оснащеність, строге дотримання правил асептики й антисептики.

Перед операцією необхідно проконтролювати наявність і справність устаткування й інструментарію. Бажано мати не менш двох комплектів інструментів, а перед операцією необхідно ретельно підібрати їх і перевірити. Набір інструментарію визначається конструкцією імплантату. Варто уважно ставитися до вибору відповідного типорозміру інструмента, тому що помилка може привести до проблем і зриву операції. Необхідно також розташовувати широким набором імплантатів.

Розрізи й формування лоскутів при імплантації

Спочатку здійснюють спеціальні розрізи, як на нижньої, так і на верхньої щелепах, найкраще відшарувати слизисто-надкостничний лоскут. Якщо є достатній обсяг кістки, то здійснюється круговий розріз трепаном.

В імплантології існує вислывя: “м'яких тканин багато не буває”. У зв'язку із цим, необхідно дбайливо ставитися до кожного квадратного міліметра слизової оболонки, що оточує шийку імплантату й, по можливості, прагнути використати техніки, які дозволяють збільшити її обсяг.

Необхідно пам'ятати, що живильні кровоносні судини поширюються й з боку вестибулярної поверхні альвеолярного відростка, і з боку його піднебінної поверхні. Вони практично ніколи не переходять на протилежну сторону й границею їхнього поширення є альвеолярний гребінь. Якщо формувати занадто великий лоскут убік піднебінної поверхні альвеолярного відростка, то його дистальні відділи можуть віявитися в неспріятливих умовах стосовно харчування й частково некротизироваться. Це необхідно враховувати при планованих оперативних втручаннях і виборі обсягу пластичного матеріалу.

Принципової різниці в проведенні розрізів на верхній і на нижній щелепі немає. Однак на верхній щелепі значно вище естетическі вимоги й, отже, вимоги до якості проведення розрізів і формуванню лоскутів стають вище, особливо у фронтальній ділянці.

Розрізи й лоскути при відсутності одного або двох зубів при включеному дефекті на верхній або нижній щелепі.

Можна формувати лоскут при відсутності одного зуба з виходом на піднебінну поверхню альвеолярного відростка. Цей варіант переважніше з погляду створення надлишку м'яких тканин в області шийки імплантату. У цьому немає необхідності на етапі його установки, однак таке формування лоскута дозволить на наступних етапах використати надлишок слизової оболонки для формування вестибулярної поверхні за рахунок дефекту, що утвориться, слизової оболонки з боку неба.

Розріз проводять від перехідної складки на сосочек зуба, що обмежує дефект. При цьому необхідно пам'ятати про те, що поруч із шийкою зуба, що обмежує дефект, необхідно залишати смужку слизової оболонки. Травмування десневого краю на дистальному зубі обов'язково приведе до рецесії з оголенням шийки зуба що, надалі, може позначитися на естетиці, а також привести до гіперчутливості шийок зубів. Далі розріз ведуть на піднебінну поверхню альвеолярного відростка, формуючи при цьому язикообразний лоскут. Закінчують його з виходом на вестибулярну поверхню альвеолярного відростка. Потім лоскут обережно відшаровують від підлягаючої кісткової тканини (мал. 3.2.1).

По іншому варіанті формування лоскута, розріз також починають від перехідної складки, далі його ведуть по зубоясневій борозні (мал. 3.2.2), облямовуючи шийку зуба з виходом на піднебінну поверхню й потім по альвеолярному гребені до наступного зуба, що обмежує дефект зубного ряду. Окаймляющий шийку зуба розріз із протилежної сторони, у свою чергу, дзеркально повторює цю же форму.

Проведення розрізу по перехідній складці надалі може супроводжуватися розвитком досить серйозної рецесії, пов'язаної з рубцевою деформацією ясен у цьому місці. У зв'язку із цим, при дентальній імплантації в області фронтальної групи зубів верхньої щелепи здійснювати такі розрізи небажано.

Можна продовжити розріз далі по шийках зубів без виходу на перехідну складку, тобто сформувати так званий вертикальний лоскут. Розріз проводиться по альвеолярному гребені там, де з'єднуються вестибулярна й піднебінна поверхня альвеолярного відростка, тобто по найбільш удалій лінії в плані кровопостачання (мал. 3.2.3). У цьому випадку відшаровування лоскута проводиться по обох сторони від розрізу, тобто на вестибулярну й піднебінну сторони, з наступним проведенням імплантації.

Обидва описаних вище розріза можна скомбінувати.

Крім того, з метою збільшення обсягу м'яких тканин, проведення розрізів кожним зі способів не виключає можливість проведення одномоментного збільшення або корекції обсягу м'яких тканин за допомогою розщеплених або деепителизированних лоскутів.

Розрізи й лоскути при дистально-необмежених часткових дефектах зубного ряду

Тут не пред'являється особливих вимог косметичного характеру, однак є інші аспекти, які необхідно враховувати. Насамперед, це збереження кератинизированной слизової оболонки альвеолярного відростка. Якщо це не дотримується й кількість кератинізованих м'яких тканин буде недостатнім, то надалі не вдасться уникнути ускладнень, пов'язаних із травмуванням м'яких тканин в області шийки імплантату, що може викликати його передчасну втрату. При значній атрофії альвеолярного відростка, природно, відбувається зменшення ширини кератинизированной слизової оболонки й, у такому випадку, перед проведенням імплантації рекомендується проведення процедур, пов'язаних з її збільшенням.

На верхній щелепі розріз (мал. 3.2.4) може бути сформований по альвеолярному гребені від бугра верхньої щелепи до останнього зуба, що обмежує дефект, з наступним виходом на вестибулярну поверхню. Іноді пропонують мобілізувати лоскути у вигляді букви Y з одночасним виходом на піднебінну й вестибулярну поверхні, що полегшує їхнє відшаровування й проведення імплантації (мал. 3.2.5). Однак таке травмування слизової оболонки не завжди виправдано, тому в більшості випадків обмежуються проведенням розрізів, що поширюються на вестибулярну поверхню альвеолярного відростка.

Слизова оболонка, що безпосередньо прилягає до шийки крайнього зуба, не повинна бути ушкоджена.

Формувати лоскут на верхній щелепі можна й з виходом на вестибулярну поверхню альвеолярного відростка (мал. 3.2.6). Цей варіант переважніше з погляду створення гарного кровопостачання, однак косметичний ефект у цьому випадку буде нижче, ніж при відшаровуванні лоскута з виходом розрізу на піднебінну поверхню. Справа в тому, що формований лоскут може бути частково некротизирован на ділянках, які найбільш вилучені від альвеолярного гребеня. У зв'язку із цим, послу загоєння такої рани вторинним натягом на вестибулярній поверхні альвеолярного відростка буде утворюватися деформуючий рубець. Незважаючи на те, що в цьому випадку формується гарний і досить потужний лоскут, що одержує більше повноцінне кровопостачання з боку неба, цей рубець в області вестибулярної поверхні дуже негативно оцінюється пацієнтами, особливо коли при міміці оголюється вестибулярна поверхня слизової оболонки.

Хоча для дистальних відділів верхньої щелепи естетическі питання не актуальні, однак тут будуть проблеми, пов'язані з утрудненням пережовування їжі й гігієною порожнини рота.

Формування лоскута з виходом на піднебінну поверхню (мал. 3.2.7) сприймається пацієнтом значно легше, ніж на вестибулярну. Це пов'язане з особливостями функціонування зубочелюстной системи. Навіть частковий його некроз, у цьому випадку більше ймовірний, чим при виході на вестибулярну поверхню, внаслідок не цілком оптимального положення стосовно кровопостачання, не супроводжується косметичними дефектами.

При формуванні лоскута, зміщеного убік піднебінної поверхні, необхідно пам'ятати, що в місці переходу альвеолярного відростка у тверде небо розташовується судинно-нервовий пучок. У зв'язку із цим розріз може ускладнитися розвитком кровотечі й після його проведення завжди необхідно пам'ятати про необхідність гемостазу. Необхідність у цьому виникає дуже часто.

При використанні вазоконстрикторів необхідно пам'ятати, що після закінчення дії судинозвужувальних компонентів знеболюючого розчину можливий розвиток вторинної кровотечі. У зв'язку із цим, пацієнт повинен одержати вичерпну інформацію про те, що робити при виникненні кровотечі, а лікар зобов'язаний контролювати ситуацію. При найменших ознаках кровотечі, необхідно провести остаточну його зупинку за допомогою ушивання або коагуляції.

Розрізи й лоскути на беззубих щелепах

На верхній щелепі (мал. 3.2.8), як і при формуванні лоскутів при частковій адентіїі, необхідно визначитися із трьома варіантами формування розрізу. Він може йти по альвеолярному гребені, бути зміщеним на піднебінну поверхню, або ж на вестибулярну поверхню. Оптимальним варіантом для збереження харчування лоскута й первинного загоєння, природно, є формування розрізу по альвеолярному гребені. Однак часто навіть часткова розбіжність країв рани приводить до оголення заглушок імплантатів й ускладненню процесу остеоінтеграції в області шийки імплантатів. Це необхідно враховувати при формуванні лоскута по альвеолярному гребені. Щоб уникнути натягу м'яких тканин в області уведених імплантатів, необхідно мобілизувати лоскут на великому протязі убік перехідної складки або піднебінної поверхні.

Ряд імплантаційних систем передбачають введення імплантату із заглушкою заподлицо з кістковою тканиною. У такому випадку напруги в слизистонадкосничном лоскуту звичайно не виникає й рану вдається повністю закрити накладенням звичайних вузлових швів. Якщо ж планується неповне введення імплантату в кісткову тканину, як це передбачають деякі імплантаційні системи, то виступаючі над кістковою тканиною пришеечная частина й заглушка можуть прорізатися й оголитися навіть при незначних порушеннях репаративного процесу й частковій розбіжності країв рани. При формуванні лоскутів розрізами, зміщеними в піднебінну або вестибулярну поверхню, таких ускладнень звичайно не буває. Однак при цьому необхідно враховувати, як було зазначено вище, особливості кровопостачання в даній області, можливості розвитку крайового некрозу лоскута й негативні наслідки утворенні рубця на вестибулярній поверхні.

Додаткові зауваження до проведення розрізів

Необхідно пам'ятати про наявність на верхній щелепі резцовой артерії, що перебуває в області сосочка між центральними верхніми різцями.

У цій ситуації рекомендується обходити цю зону формуванням V-образного виступу убік неба (мал. 3.2.9). При цьому зберігається харчування слизової оболонки у фронтальній ділянці верхньої щелепи, запобігає розвиток парестезії слизової оболонки.

При формуванні лоскута на беззубій нижній щелепі необхідно пам'ятати про наявність судинно-нервового пучка, що виходить через ментальний отвір. Занадто широке відшаровування слизисто-надкостничного лоскута або проведення розрізу від альвеолярного гребеня на перехідну складку, може викликати денервацию м'яких тканин з розвитком парестезії нижньої губи й інших функціональних порушень. Крім парестезії, у пацієнта може розвитися парез мімічної мускулатури відповідної половини нижньої губи з порушеннями при розмові й прийомі їжі.

При формуванні лоскутів на нижній щелепі необхідно також звернути увагу, що при повній адентіїі часто спостерігається значний ступінь атрофії альвеолярного відростка. Рівень альвеолярного гребеня, а точніше місця, де він повинен розташовуватися, перебуває значно нижче щелепно-язичних валиків. При проведенні такого розрізу хірург повинен стежити, щоб при формуванні й відшаровуванні лоскута не відбулося ушкодження м'яких тканин, що розташовуються в області щелепно-язичного жолобка або вивідної протоки відповідної слинної залози. Дуже важким ускладненням у цій ситуації може з'явитися також ушкодження язичної артерії. Хоча подібні ускладнення зустрічаються вкрай рідко, проте, про їх необхідно пам'ятати.

Часто також застосовується методика імплантації без відшарування слизисто-надкостничного лоскута з використанням трепану. У цьому випадку в пацієнта відсутні виражений набряк і біль, однак подібні операції виробляються лише вибірково, тому що дуже часто альвеолярний відросток має вузький гребінь і малий обсяг кісткової тканини.

Таким чином, до кожної операції імплантації потрібно підходити індивідуально.