Дентальна імплантологія.

Навчальний посібник.

Бабов Є.Д., Обуховський В.О., Гулюк С.А., Гончаренко Є.В., Асмолова А.О., Шутурмінський В.Г.

УДК 616.314-77(075.8)

ББК 56.68 я 73

Дентальна імплантологія.

Навчальний посібник.

Бабов Є.Д., Обуховський В.О., Гулюк С.А., Гончаренко Є.В., Асмолова А.О., Шутурмінський В.Г.

Рецензенти: д.м.н., проф, завідуючий кафедрою дитячої хірургічної стоматології

з пропедевтикою хірургічної стоматології ВДНЗУ „Українська медична стоматологічна академія” Ткаченко П.І.

д. мед. н., с.н.с., завідуючий відділом ортопедичної стоматології НІІ стоматології АМН України Лабунець В.А.

Дентальна імплантологія є напрямком, що динамічно розвивається у стоматології, який дозволяє домогтися ортопедичної реабілітації в тих випадках, коли традиційні методи протезування недостатньо ефективні.

Розглянуто історію розвитку (і, зокрема, історію розвитку в Україні), анатомію, питання остеоінтеграції, вимоги до встаткування, клінічні етапи проведення різних методик імплантації, у тому числі й складних технік в імплантології, протезування. Особлива увага приділена також застосуванню сучасних методик обстеження й планування в імплантології, профілактиці й лікуванню ускладнень, юридичним аспектам імплантації.

Посібник призначений для студентів стоматологічних факультетів медичних університетів, лікарів-інтернів по спеціальності „стоматологія” та лікарів, що проходять спеціалізацію з хірургічної та ортопедичної стоматології.

Вступ

Дентальна імплантологія є напрямком, що динамічно розвивається у стоматології, який дозволяє домогтися ортопедичної реабілітації в тих випадках, коли традиційні методи протезування недостатньо ефективні. Накопичено значний досвід у відновленні функціонального й естетичного оптимуму в пацієнтів з дефектами зубних рядів з використанням дентальної імплантації.

Однак, розвиток імплантології в Україні серйозним образом стримується відсутністю єдиної думки з багатьох спірних питаннь, а також складністю впровадження викладання цієї дисципліни на всіх етапах до- і постдипломного медичного навчання.

Розглянуто історію розвитку (і, зокрема, історію розвитку в Україні), анатомію, питання остеоінтеграції, вимоги до встаткування, клінічні етапи проведення різних методик імплантації, у тому числі й складних технік в імплантології, протезування. Особлива увага приділена також застосуванню сучасних методик обстеження й планування в імплантології, профілактиці й лікуванню ускладнень, юридичним аспектам імплантації.

Посібник призначений для студентів стоматологічних факультетів медичних університетів, лікарів-інтернів по спеціальності „стоматологія” та лікарів, що проходять спеціалізацію з хірургічної та ортопедичної стоматології.

Частина 1. Загальна частина

1.1. Історія розвитку імплантології

Проблема відновлення естетиченої і жувальної функції втрачених зубів займала людей здавна. Видалення зубів, що довгий час був практично єдиним методом їхнього лікування, а також різні травми, приводили до виникнення дефектів зубного ряду різної локалізації й довжини. Дані археологічних досліджень свідчать про прагнення відшкодувати втрачені зуби за допомогою різних методів з використанням матеріалів рослинного, мінерального й тваринного походження. Незважаючи на відсутність фундаментальних знань в області медицини й біомеханіки, основні методи відновлення дефектів зубних рядів сформувалися досить давно.

Мостоподібні протези кріпилися до зубів, що обмежують дефект, за допомогою дротових лігатур. Застосовувалися також часткові й повні знімні протези, які передавали жувальний тиск на слизову оболонку альвеолярного відростка й піднебіння.

Перші спроби імплантації зубів або їхніх замінників відомі із глибокої давнини. Ще в третім тисячоріччі до нашої ери єгиптяни вже використали для цих цілей внутрікісткові імплантати. Подібні спроби проводилися також у древньому Римі, Індії й Китаєві. Відразу після видалення зубів у лунку вставляли імплантати, виготовлені з різноманітних матеріалів. Найчастіше використали зуби тварин (собак, овець, мавп) і людей, а також камінь, дерево, слонову кістку, золото.

На території Франції (Шантамбре) у черепі жінки (I-й століття н.е.) був знайдений металевий імплантат у верхній щелепі.

На території сучасного Гондурасу був знайдений фрагмент нижньої щелепи індіанця із племені майя, де на місці другого нижнього різця зберігся імплантат, виготовлений з каменю (мал. 1.1.1). Як показали дослідження, цей імплантат функціонував протягом тривалого часу.

У середні століття проводилися трансплантації людських зубів, як донорів виступали бідняки, зуби також брали в трупів. Ці зуби намагалися встановлювати багатим людям, процедуру здійснювали цирюльники. Ефективність були низкою, імплантовані зуби досить швидко псувалися й руйнувалися, що спричиняло захворювання ясен і сусідніх зубів. Тільки з початку XVIII століття стали замислюватися про ризик інфекцій і бактеріального зараження.

Перші публікації по даній тематиці ставляться до кінця XVII століття, коли в 1685 році С. Алін (S. Alien) опублікував у Нью-Йорку перший підручник по зуболікуванню, у якому була описана методика імплантації.

У цю епоху встановлювали штучні зуби зі слонової кістки, золота й срібла, а в 1774 році у Франції їх уперше зробили порцеляновими.

Відомо, що штучні зуби були в президента США Джорджа Вашингтона.

У дев'ятнадцятому столітті початку розвиватися внутрікісткова імплантація. В 1808 році перший керамічний зуб, установлений на платиновий штифт, був виготовлений італійським стоматологом. В 1809 році Мажиоло (Maggiolo) уперше використав імплантати із золота, на які були встановлені коронки зі слоновой кістки. Їх вставляли в лунку вилученого зуба. Тому що дані матеріали є біоінертними, те можлива інтеграція їх з кісткою. Однак механічні характеристики благородних металів досить низки, вони найчастіше погано витримували виникаючі при жуванні навантаження й деформувалися.

В 1888 році Берри (Berry) уперше обґрунтував принцип біоссумісності матеріалів.

Наприкінці XIX і початку XX століть з'явився ряд публікацій, у яких описувалися найрізноманітніші матеріали для виготовлення дентальних імплантатів: слонова кістка, порцеляна, платина, іридій, золото, срібло, целулоїд. Випробувалися всілякі конструкції. На початку двадцятого століття починається використання бора з метою просвердлювання отвору в щелепній кістці для введення імплантату, а також проводяться дослідження для визначення найкращого матеріалу для імплантатів.

Гринфилд (Е. J. Greenfield) в 1913 році відзначав тривалий (10 - 15 років) клінічний успіх імплантації.

В 30-х роках нашого сторіччя для імплантації вперше був використаний віталіум - кобальто-хромо-молібденовий сплав, а з 1947 року застосовується тантал.

До кінця 30-х років нашого сторіччя в стоматологічній літературі були описані тільки ендосальна імплантація, але в 1937 році Мюллер (R. Muller) уперше застосував субперіостальний метод, імплантат була виготовлена зі сплаву платини й іридію. Надалі субпериостальні імплантати почали виготовлятися з кобальто-хромо-молібденового сплаву Дахл, (G. Dahl) 1943 р.

З тих пір винахідницька думка дала безліч всіляких конструкцій імплантатів - гвинтових, пластинчастого й циліндричних, а також призначених для всілякого роду нетипових випадків (мал. 1.1.2). На сучасному рівні дослідники зупинилися на титані й оксиді цирконію, які добре сумісні з кістковою тканиною й не викликають відторгнення.

Перші зуболікарські школи були організовані в середині XIX століття у Філадельфії (США), а через 10 - 20 років вони з'являються в Санкт-Петербурзі, Москві й Одесі, де засновуються дві зуболікарські школи: лікаря Бланка й лікаря Марголіна. У них на базі університету готувалися перші зубні лікарі.

Школу Марголіна закінчив Микола Миколайович Знаменский, що потім виїхав з Одеси в Санкт-Петербург, де закінчив медичний факультет університету й став лікарем загального профілю. Там же він захистив дисертацію по "одонтології", потім очолив кафедру дентології медичного факультету Санкт-Петербургского університету. Він став першим доцентом по зуболікуванню Московського університету, був також ординатором клініки ім. Склифосовского.

27 листопада 1890 року Знаменський уперше провів експеримент по установці порцелянового імплантату собаці. Ця, і наступні роботи, були представлені в 1891 році на 4-му Піроговському з'їзді й пізніше були опубліковані в Медичному журналі. Знаменский узвичаїв у російську мову терміни "імплантат" й "імплантація", а також уперше описав процес, що згодом назвуть "остеоинтеграцією". На жаль, у нього не було учнів, і подібні дослідження в Росії були припинені. Не виключено, що хтось і міг їх проводити, але системного підходу й публікацій не було.

На початку п'ятидесятих років в усім світі спостерігається ріст інтересу до цієї проблеми. Сучасний етап у розвитку техніки імплантації зв'язують, у першу чергу, з іменами американського професора Леонарда Л. Лінкова (Leonard L. Linkow) (мал. 1.1.3), що почав працювати в цьому напрямку з 1952 року, і шведського професора П. І. Бранемарка (P. Branemark) (мал. 1.1.4). Останній сформулював в 1952 році необхідні умови для успішного проведення операцій по імплантації: стерильність, чистота поверхні, відсутність травмування ротової порожнини й геометрична відповідність імплантату і його ложа.

В 1965 році П. И. Бранемарк запропонував розбірну конструкцію імплантату, що складає із двох елементів - властиво імплантату й опорної голівки, що прикручує до нього, (так званий двоетапний імплантат). Вона одержала згодом особливо широке поширення (мал. 1.1.5). Цим же роком датується створення Шведської національної школи імплантологів.

На початку 70-х років були запропоновані дентальні імплантати з біоінертної і біоактивної кераміки, а також з керамічними покриттями.

У п'ятидесяті роки в одеському НДІ стоматології працював науковий співробітник Евальд Янович Варес. В 1955 році він захистив кандидатську дисертацію по застосуванню акрилових пластмас для зубної імплантації. У результаті експериментів на тваринах їм було ухвалене рішення використати імплантати, виготовлені із цих полімерів, однак практика довела, що вони не можуть розглядатися як біоінертні.

У п'ятидесяті роки він установив один з таких пластмасових імплантатів працівникові міністерства, але згодом відбулося його відторгнення. Це закінчилося розгромною статтею й, мабуть, саме із цим фактом і був зв'язаний указ Мінздраву СРСР від 1958 року, відповідно до якого стоматологічна імплантація на території СРСР була заборонена.

Е. Я. Варес в імплантологію не повернувся, а випустив брошуру: "Я проти імплантації зубів. Чому?", де він у популярній формі затверджує, що проведення імплантації неможливо, а спроби її проведення не що інше, як замаскований спосіб вимагання грошей у пацієнтів.

Починаючи із сімдесятих років, у СРСР почалися поступові послаблення на дослідження в області імплантології. Сформувалася прибалтійська школа, де працював, зокрема, Олег Миколайович Суров. Незважаючи на діючу заборону, вона скористався для своїх досліджень деяким лібералізмом, що мав у той час місце в республіках Прибалтики.

Незважаючи на певну протидію консервативних чиновників від медицини, на початку 80-х років імплантація в нас поступово стала завойовувати свої позиції. В 1983 році була відкрита Експериментальна лабораторія зубної імплантації й протезування, а 4 березня 1986 року Мінздрав видав наказ № 310 "Про заходи щодо впровадження в практику методу ортопедичного лікування з використанням імплантатів". З'являються публікації О.Н. Сурова (1986, 1991, 1993 й ін.), М.З. Миргазизова (1988), Ю.В. Йонайтиса (1989), А.С. Дудко (1993) і інших авторів.

У різних регіонах миру проводяться з'їзди й конгреси, присвячені питанням дентальної імплантології.