2.3. Расстройства мышления: синдромы.

1. Острое паранойяльное состояние

Для острой формы паранойяльного синдрома характерно внезапное начало и быстрое формирование бредовой системы. Бред интерпретативный, его содержание то же самое, что описано в разделе интерпретативного, систематизированного бреда, но полной систематизированной завершённости, стройности бреда не образуется. Обязательным является выраженный аффект, соответствующий характеру бредовых построений. Галлюцинации отсутствуют. Возможен бред особого значения, растерянность.

Возникновению острого паранойяльного бреда может предшествовать бредовое настроение с неопределённым чувством тревоги, волнения, внутреннего напряжения. Появление бреда сопровождается чувством облегчения, так как «стала ясной ситуация» и сформировалось объяснение происходящему.

Кроме того, острая паранойя может возникать в виде «внезапной мысли» (без бредового настроения), и лишь потом формулируются доказательства.

По МКБ-10 может входить в рубрику шизофрении параноидной – эпизодической, ремиттирующей F20. 03; период наблюдения менее года F20. 09. В большинстве случаев заболевание заканчивается полной ремиссией (F20. 035; F20. 095).

Кроме того, острая паранойя может входить, по МКБ-10, в структуру острого и преходящего преимущественного бредового психотического расстройства (F23. 3).

F23. 30 — без ассоциированного стресса

F23. 31 — с ассоциированным стрессом

F23. 32 — реактивное состояние

F23. 33 — приступообразная шизофрения без ассоциированного стресса

F23. 34 — приступообразная шизофрения с ассоциированным стрессом

F23. 35 — шизофреническая реакция без ассоциированного стресса

F23. 36 — шизофреническая реакция с ассоциированным стрессом.

2. Хроническая форма паранойяльного синдрома

Хроническая форма характеризуется прогредиентным развитием систематизированного бреда, который является ведущим признаком синдрома. Характерно отсутствие помрачённого сознания, галлюцинаций, явлений психического автоматизма. Обязательным является эмоциональная заряженность бредовой идеей (соответствует содержанию), бредовое поведение. Паранойяльный синдром с хроническим течением имеет свою динамику, описанную в разделе систематизированного бреда. Смена этапов проходит довольно плавно, медленным темпом. Степень систематизации важна в плане прогноза. Высокая, стабильная степень систематизации свидетельствует о меньшей прогредиентности процесса, о возможности, в дальнейшем, дезактуализации бреда. Низкая степень систематизации, смена или расширение бреда, появление высказываний, вступающих в явное противоречие с реальностью, говорят о трансформации паранойяльного бреда в более сложные состояния. В этих случаях может наблюдаться бредовое возбуждение, поведение больных становится менее упорядоченным, а в бредовые построения вовлекается всё больший круг лиц. Трансформация симптоматики, чаще всего, наблюдается при непрерывно текущей шизофрении (параноидной).

Для хронического паранойяльного синдрома характерно паралогическое мышление и бредовая обстоятельность. Однако, «кривая логика» и бредовая детализация выступают обычно только при пересказе бредовых построений. Способность к суждениям, умозаключениям при другой тематике большей частью не нарушается. Может констатироваться бредовая интерпретация не только настоящих, но и прошлых событий.

Возможно, и другое постепенное развитие паранойяльного синдрома, о котором упоминалось при изложении сверхценных идей: сначала формируется сверхценная идея, которая уже затем переходит в паранойяльный бред. Некоторые авторы выделяют между ними переходный вариант сверхценного бреда (по K. Birnbaum, 1915). При сверхценном бреде сверхценная идея, возникшая после какого-то реального события, сопровождается развитием интерпретативного бреда, пока ещё недостаточно систематизированного, но по содержанию связанного с реальным фактом.

«Абортивная паранойя» (П. Б. Ганнушкин, 1964), «мягкая паранойя» (M. Friedman, 1895), «гипопаранойя» (E. Thomsen, 1906), затяжная психогенная паранойя, паранойяльное развитие личности — патологические идеи на всём протяжении заболевания носят изолированный характер и не имеют тенденции к усложнению, расширению и остаются большей частью на уровне сверхценных образований. При отсутствии признаков помрачения сознания, галлюцинаций исподволь, постепенно, в связи с какими-то реальными событиями формируются сверхценные идеи. Постепенно они подкрепляются «новыми доказательствами», которые не носят нелепого характера, «психологически понятны», «выводимы» из реальных событий. Аффективная напряжённость идей проявляется только при рассказе. При этом «факты» могут излагаться весьма обнажённо, подробности «доказывают» обоснованность выводов. Нередко после таких рассказов поведение слушателей «вдруг становится двуличным». Высказываются мысли о плагиате (идеи изобретательства, другого творчества), мести, махинациях, о дискредитации личности пациента, фальсификации фактов. Неправильное поведение касается только сложившейся ситуации. При других обстоятельствах больные, в основном, ведут себя упорядоченно. Длительность абортивной паранойи от 2 до 5 лет, но может доходить и до 10 лет.

Разновидность «мягкой паранойи» — затяжные сутяжные реакции («паранойя тяжбы», «кверулянтская паранойя», «сутяжная паранойя»). Поводом могут служить различные конфликтные ситуации по месту жительства, работы. Кверулянтство выступает в форме многолетней судебной тяжбы с многочисленными жалобами в различные инстанции. Жалобщики весьма упорны в достижении своих целей, добиваясь «справедливости», «восстановления своей чести и достоинства», компенсации «материального и морального ущерба». Характерным является и возведение каких-то мелочей в ранг государственной важности («врачи не имеют права носить медицинские халаты с эмблемами медицинских фирм», «нельзя сотрудникам кафедры заниматься только одной научной проблематикой»), мелких обид в «тяжкое оскорбление». Кверулянтство сохраняется несколько лет, а затем затухает, если нет неблагоприятного стечения обстоятельств или заболевание не переходит в ранг более тяжёлых психических расстройств.

В ряде случаев при паранойяльном синдроме состояние определяют систематизированные сверхценные или бредовые идеи ипохондрического содержания – паранойяльная ипохондрия, паранойяльно-ипохондрический синдром.

По МКБ-10 паранойяльный синдром может быть самостоятельным диагнозом: паранойя (F22. 01), паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношения (F22. 03), паранойяльная шизофрения (F22. 02), паранойяльная реакция на стресс (F43. 28), психотическое расстройство смешанное (F10. 56), параноическое расстройство личности, декомпенсация(F60. 02), компенсация (F60. 01); параноическое развитие личности (F60. 03); параноическое расстройство личности неуточнённое (F60. 09).

В наркологии: бредовое расстройство, вызванное употреблением алкоголя (F10. 51), расстройство преимущественно бредовое (паранойяльный бред ревности) в результате злоупотребления алкоголем (F10. 51), кокаином (F14. 51).

3. Острый галлюциноз

Характеризуется острым развитием, — при сохранной ориен­тировке, при отсутствии общего помрачения сознания, — обиль­ных слуховых словесных галлюцинаций изменчивого (угрожающе­го, комментирующего и императивного) содержания. Тематика, проекция (отнесение к тем или иным реальным лицам) галлюци­наторных голосов легко меняются, порою под влиянием внушения, отражают жизненные ситуации; «голоса» могут носить характер воспоминаний. И здесь, как при делирии, симптоматика приобре­тает сценический характер, но сцены эти оформляются в основном с помощью галлюцинаторных голосов, так как непосредственно-образные обманы чувств (прежде всего зрительные) единичны, фрагментарны. Больные по-бредовому расценивают окружающее. Высказывают несистематизированные, более очерченные, чем при делирии, бредовые идеи преследования. Бред является как бы не­критическим пересказом галлюцинаторных голосов, их интерпре­тацией (галлюцинаторный бред). В страхе, тревоге, растерянности больные бега­ют, спасаются, нападают, однако возбуждение менее хаотично, чем при делирии. На колебаниях интенсивности проявлений ска­зываются даже незначительные изменения окружающей обста­новки.

4. Затяжной, хронический вербальный галлюциноз

Отмечаются, при отсутствии зрительных, обильные истинные слуховые словесные галлюцинации, звучащие нередко почти не­прерывно. Голоса имеют определенную внешнюю проекцию, отли­чаются четкой чувственной характеристикой и в то же время большой стереотипией, однообразием и порою противоречивостью содержания. Содержание их не только персекуторное (преследова­ние), но подчас и индифферентное. Голоса могут разделиться на две антагонистические партии: одни угрожают, бранят, обвиняют, другие защищают; комментируют (часто в насмешливо-злобной и реже доброжелательной форме) поведение больных, поучают и т. п. Голоса говорят о больных в третьем лице, «обращаются» и во втором лице. Больные настолько свыкаются с ними, что иногда спрашивают у них «совета». Страх при этом не выражен, он отчет­ливее становится в периоды усиления наплыва галлюцинаций. Больные насторожены, недоверчивы. Доступность их контакту, ак­тивность также стоят в связи с интенсивностью галлюцинаторных явлений. При их обострении больные обычно молчаливы, напряже­ны аффективно, пассивны, интенсивней прислушиваются к голо­сам, в большей мере отрешаются от окружающего. Возбуждение, — как и антисоциальные действия, странные, внешне немотивиро­ванные поступки, — наблюдается, однако, редко, хотя и здесь возможны неожиданности, особенно, если голоса носят императив­ный характер. В периоды ослабления галлюцинаций больные в ряде случаев неплохо работают; иногда они и при этом все же прерывают работу, начиняют вслух отвечать голосам бранью, за­тем снова берутся за дело. Больные высказывают бредовые идеи преследования, являющиеся как бы некритическим пересказом со­держания галлюцинаторных голосов, претендующие на «объясне­ние» самого факта возникновения галлюцинаций. Бред относи­тельно систематизирован по сравнению с острым галлюцинозом. В периоды ослабления наплыва галлюцинаций больные могут вы­сказывать бредовые идеи в формуле сомнения.

5. Острый параноид

Характеризуется острым развитием чувственного, несистематизированного бреда, в основном в виде преследования, отношения, сопровождающегося вербальными иллюзиями и, редко, эпизодическими истинными галлюцинациями. Характерна растерянность, отсутствие общего помрачения сознания и выраженный аффект страха, тревоги. Поведение отражает содержание бреда и голосов. Окружающие воспринимаются мнимыми преследователями. Действительные разговоры воспринимаются иллюзорно, как намёки на то, что они «проиграны в карты», их «ожидает смерть». Предметы повседневного обихода могут приниматься за оружие. Больные «слышат» угрозы в свой адрес, «в разговорах» отрабатываются пути расправы над ними. Спасаясь от воображаемых врагов, больные пытаются бежать, выбрасываются из вагона поезда, нападают (преследуемые преследователи), принимают меры по защите себя, к «обороне». Симптомы подвижны, зависят от изменений внешней среды. В ряде случаев – бред особого значения, мигрирующие кататонические расстройства. Могут быть ложные узнавания, бред интерметаморфозы, бред отрицательного и положительного двойника.

Острый параноид наблюдается в структуре приступообразной шизофрении, инфекционных, интоксикационных, эпилептических, сосудистых психозов. Кроме того, он может возникать при длительных переездах, сопряжённых с бессонницей, алкоголизацией, эмоциональным напряжением — дорожные параноиды. С. Г. Жислиным (1940) они назывались "параноидами внешней обстановки". Могут возникать при длительных поездках на любых видах транспорта. Основным фактором, способствующим их развитию, является ситуация: новая обстановка, незнакомые люди, куда-то идущие, бегущие, спешащие; гул голосов, обрывки фраз, крики, объявления по радио. Всё это приводит человека в состояние неуверенности, растерянности, создаёт предпосылки для возникновения чувства внутреннего волнения, напряжения, страха, тревоги. Сказывается и общее утомление, плохой сон, питание, возможная алкоголизация. У пациентов возникает чувство, что окружающие обращают на них особое внимание, переглядываются, о чём-то переговариваются, что-то замышляют (чаще завладеть имуществом, убить). В связи с этим больные стараются менять места, убегают из вагона, автобуса. В новой, опять-таки незнакомой обстановке, напряжение усиливается, бредовые построения усугубляются. К параноидам внешней обстановки можно отнести и бред в иноязычном окружении, бред преследования тугоухих, параноиды военного времени, "параноиды бизнесменов", когда поведение "подчиняется законам детективного жанра" (О.В. Кербиков, 1948).

По МКБ-10 острый параноид включается в рубрику параноидной шизофрении эпизодического типа течения с нарастающим дефектом (F20. 01), параноидной шизофрении эпизодического типа течения со стабильным дефектом (F20. 02), острого полиморфного психотического расстройства с симптомами шизофрении без ассоциированного стресса (F23. 10), острого полиморфного психотического расстройства с симптомами шизофрении с ассоциированным стрессом (F23. 11); острого психотического расстройства другого (дорожный параноид и другие "параноиды внешней обстановки") с ассоциированным стрессом (F23. 81); бредового шизофреноподобного расстройства (F06. 2): в связи с травмой головного мозга (F06. 20); в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (F06. 21); в связи с эпилепсией (F06. 22); с опухолью (F06. 23); с ВИЧ-инфекцией (F06. 24); с нейросифилисом (F06. 25); с другой вирусной или бактериальной инфекцией (F06. 26); в связи с другими заболеваниями (F06. 27); со смешанными заболеваниями (F06. 28); в связи с неуточнёнными заболеваниями (F06. 29).

В наркологии:

Психотическое шизофреноподобное расстройство в результате злоупотребления алкоголем (F10. 50), гашишем (редко F12. 50), снотворными наркотическими веществами (F13. 15), кокаином (F14. 50), психостимуляторами (особенно, эфедроном, амфетамином — F15. 50), галлюциногенами (F16. 50); сочетанным применением наркотиков и других психоактивных веществ (F19. 50).

6. Острый синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма)

Остро развиваются различные психические автоматизмы: сенсопатические (сенестопатии, псевдогаллюцинации как непосредст­венно-образные, так и вербальные), аффективно-эмоциональные («сделанные» эмоции, задержки эмоциональных реакций), двигательно-волевые («сделанные» влечения, движения, действия, за­держки эффекторных проявлений), ассоциативные (насильствен­ное мышление в форме ментизма, задержки, «закупорки» мыслей, «сделанного» замедления темпа мышления), бред внутренней и внешней открытости, враждебного воздействия, овладения, «сде­ланной» болезни, персекуторный бред метаморфозы (превращения в животных, в другого плохого человека, дьявола), транзитивизм, симптом, обратный транзитивизму (больные считают, что на них переносятся переживания других людей). Перечисляя многообраз­ные проявления синдрома Кандинского-Клерамбо, нужно подчер­кнуть: острый вариант синдрома носит, как правило, менее раз­вернутый характер, чем затяжной, хронический, являющийся классическим. Однако, зрительные псевдогаллюцинации здесь большей частью представлены. Как известно, наиболее типичными качествами переживаний, включаемых в комплекс Кандинского-Клерамбо, являются: чуждость личности, непроизвольность воз­никновения, чувство субъективного принуждения, насильственности, толкование в плане бредовых идей воздействия, которые могут быть порою «архаическими» (порча, колдовство, одержимость). При остром варианте синдрома психического автоматизма компо­нент чуждости, насильственности выражен слабо. Бредовые идеи воздействия несистематизированы, образны, изменчивы, сочетают­ся с другими видами бреда преследования, с ипохондрическим бредом. Крайне динамичны, непоследовательны, пластичны и в то же время сценичны и все другие психические автоматизмы, обла­дающие ярко-чувственной характеристикой. Единой, внешне логи­чески стройной системы здесь не складывается. Переживания име­ют политематическое содержание. В плане бредовых идей воздей­ствия трактуются не только собственно психические автоматизмы, но и всевозможные другие феномены, включая обычные проявле­ния жизнедеятельности человека. Бред воздействия может носить ретроспективный характер, распространяясь на различные пред­шествующие психозу периоды жизни больных. Наблюдаемые при остром варианте симптомы положительного и отрицательного двойника также интерпретируется бредовым образом, в смысле идей воздействия. Имеются ложные узнавания. Больные при этом растеряны, испытывают резкий страх, тревогу, подчас отчаяние; то мечутся, возбуждены, то застывают, прислушиваясь к псевдо­галлюцинаторным голосам. Высказывания сбивчивы, противо­речивы.

В тех случаях данной патологии, где на первый план выступают псевдосенестопатии, висцеральные псевдогаллюцинации, «бред сделанной болезни», – может быть диагностирован острый параноидно-ипохондрический синдром.

Синдром Кандинского-Клерамбо наиболее типичен для шизофрении, но может встречаться при инфекционных, интоксикационных психозах, височной эпилепсии, других органических психозах с шизоформной симптоматикой.

По МКБ-10 может быть в структуре параноидной шизофрении с эпизодическим типом течения с нарастающим дефектом (F20. 01), параноидной шизофрении с эпизодическим типом течения со стабильным дефектом (F20. 02), параноидной шизофрении, период наблюдения менее года (F20. 09). Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении без ассоциированного стресса (F23. 10), с ассоциированным стрессом (F23. 11); острое психотическое расстройство шизофреноподобное без ассоциированного стресса (F23. 20), с ассоциированным стрессом (F23. 21); шизофреноподобное расстройство в связи с эпилепсией (F06. 22), в связи с травмой головного мозга (F06. 20), в связи с вирусной или бактериальной нейроинфекцией (F06. 26) и т. д. В наркологии: психотическое шизофреноподобное расстройство в результате злоупотребления гашишем (редко F12. 50), в результате злоупотребления снотворными наркотическими веществами (F13. 50), кокаином (F14. 50), психостимуляторами (особенно, эфедроном, амфетамином — F15. 50), сочетанным применением наркотиков и других психоактивных веществ (F19. 50), галлюциногенов (F16. 50).

7. Хронический синдром Кандинского-Клерамбо

а. Псевдогаллюцинаторный вариант (псевдогаллюциноз)

Здесь полностью, чётко представлены все типичные свойства психического автоматизма: чуждость личности, непроизвольность возникновения, чувство субъективного принуждения, насильственности. Могут быть всё те же компоненты синдрома психического автоматизма (сенсопатические, аффективные, кинестетические, идеаторные), которые даны в описании острого варианта синдрома Кандинского-Клерамбо. Но наиболее богато представлены псевдогаллюцинаторные голоса, большей частью персекуторного (преследование) и реже индифферентного содержания, комментирующие мысли, поведение больных, происходящее вокруг, повторяющие мысли в различных ситуациях (в том числе при письме и чтении), пересказывающие жизнь больного, воспроизводящие ранее услышанное, отдающие противоречивые приказы. Бредовые идеи воздействия, открытости, персекуторной метаморфозы, овладения относительно (по сравнению со следующим, бредовым, вариантом синдрома Кандинского-Клерамбо) мало систематизированы и развиты, более образны. По своему содержанию бред тесно связан с псевдогаллюцинациями, он носит, в основном, псевдогаллюцинаторный характер. Развитие бредовых построений идёт параллельно нарастанию более низших психических автоматизмов. Внимание больных обычно поглощено псевдогаллюцинаторными явлениями. Это временами затрудняет с ними контакт. Они подозрительны, недоверчивы, порою злобны, возбуждены.

б. Ассоциативный вариант синдрома Кандинского-Клерамбо

Отличается от предыдущего варианта (псевдогаллюциноза) тем, что отсутствуют слуховые словесные псевдогаллюцинации, место последних занимают так называемые «беззвучные голоса» (по существу явления, близкие насильственному мышлению, столь же разнообразного содержания, как и настоящие псевдогаллюцинации, — образно обозначаемые больными как «голоса»).

в. Ипохондрический вариант синдрома Кандинского-Клерамбо

Отличается от пседогаллюцинаторного обилием сенестопатий, висцеральных псевдогаллюцинаций, ярко выраженным «бредом сделанной болезни». Больные вопреки действительности утверждают, что они больны какими-то заболеваниями (самыми всевозможными, начиная от холеры и сапа и кончая раком, лучевой болезнью), но происхождение этих страданий связывают с наличием постороннего воздействия аппаратами, лучами, гипнозом, телепатией, архаическими средствами. В этих случаях правомерен также диагноз хронического параноидно-ипохондрического синдрома.

г. Бредовый вариант синдрома Кандинского-Клерамбо

Здесь истинные сенсопатические психические автоматизмы (в частности, псевдогаллюцинации) небогаты, элементарны, непостоянны. Выражен интерпретативный бред психического и физического воздействия, в плане которого трактуются как прежде всего всевозможные обычные проявления жизнедеятельности больных, так и патологические феномены.

д. Деперсонализационный вариант синдрома Кандинского-Клерамбо

Он может формироваться вслед за классическим синдромом деперсонализации. У больных постепенно теряется критика к своим переживаниям (возникает бредовая деперсонализация по А. В. Снежневскому). Чувство чуждости мыслей, деперсонализационный ментизм, шперрунг сменяются чувством сделанности — «насильственным ментизмом, шперрунгом». Чувство отчуждённости воспоминаний, сновидений, поступков, эмоций, волевых процессов — чувством навязанности со стороны. Вместо чувства расщепления собственного «я», когда одно я действует, а другое наблюдает за действиями первого, возникает убеждённость в наличии двойника. Больные могут не только чувствовать себя роботами, но и считать себя подопытными зазомбированными существами, утратившими всякую власть над своим организмом, своими жизненными отправлениями: как сравнительно элементарными, так и сложными, включая психическую деятельностью. Существование описанного сочетания симптоматики позволило А. А. Перельману (1959) говорить о «деперсонализационном варианте» синдрома Кандинского-Клерамбо.

е. Инвертированный (А.С. Тиганов, 1999), "положительный" (А. М. Халецкий, 1963) вариант синдрома Кандинского-Клерамбо

Этот вариант характеризуется тем, что переживание воздействия из недоброжелательного, тягостного становятся доброжелательным, приятным, из пассивного активным. Больные начинают рассказывать о собственных возможностях оказывать воздействие на других людей, управлять их мыслями, поступками, эмоциями, читать мысли окружающих. В результате люди будто бы «зомбируются», становятся марионетками в руках больного. При этом могут быть другие бредовые идеи величия. Симптомы транзитивизма, ментизма ("вселили знания"), внешней, внутренней раскрытости приобретают экспансивный, положительный характер (широкая известность и т. п.). Происходит, следовательно, парафренное видоизменение симптоматики. По существу это уже парафренный синдром.

Хронический (стойкий) синдром Кандинского-Клерамбо чаще встречается при шизофрении. Но его появление возможно при органических заболеваниях головного мозга. Тогда он обычно не достигает полной завершённости и структурной полноты. Исключение, например, составляют хронические шизоформные психозы при ревматизме, алкоголизме.

По МКБ-10 хронический вариант синдрома Кандинского-Клерамбо может входить в описание шизофрении параноидной непрерывной (F20. 00); шизофреноподобного расстройства в связи с травмой головного мозга (F06. 20), в связи с опухолью головного мозга (F06. 23), в связи с ревматической, герпетической или другой нейроинфекцией (F06. 26).

8. Хронический параноидный синдром

Речь идёт о бредовом варианте галлюцинаторно-бредового синдрома, чаще всего развивающегося из паранойяльного и являющегося этапом развития параноидной шизофрении. Основное содержание здесь составляют бредовые идеи преследования и слуховые, чаще истинные, галлюцинации. Могут быть и иные галлюцинации. Доминирующее положение занимает бред, который может сохранять систему от паранойяльного этапа. Больные аффективно напряжены, подозрительны, временами злобны; по-бредовому интерпретируют происходящее; поведение носит бредовый характер. По МКБ-10 кодируется теми же шифрами, что и затяжной, хронический синдром Кандинского-Клерамбо.

Разновидностью хронического параноидного синдрома является бред малого размаха (бред обыденных отношений), «параноид жилья» (А. В. Медведев, 1990). Ведущими симптомами являются систематизированный бред ущерба, отравления, отношения, колдовства и отдельные галлюцинации: слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные. Враждебное отношение к себе пациенты испытывают от людей, с которыми проживают в непосредственной близости. Бредовые переживания приводят к ссорам, конфронтации с соседями. Больные, пытаясь «защититься», пишут жалобы в различные инстанции; жалуются на свою судьбу всем знакомым, родственникам, ищут у них сочувствия и помощи. Первое время люди, не понимая, что происходит с больным, принимают сторону пациента. Сомнения в наличии заболевания возникают не сразу, так как больные не обнаруживают внешне заметных расстройств памяти, эмоций, мышления, справляются с работой по дому, поведение больных (вне дома) сохраняется в прежнем виде, в рамках социально приемлемых норм.

Выделяют интерпретативный вариант "параноида жилья", где ведущее место занимает бред морального и материального ущерба. Здесь характерен особый вид защиты: многочисленные запоры и замки на двери; приёмы с целью разоблачить преследователей (особым образом расстилают коврик, сыплют песок, порошок для обнаружения следов); стараются не выходить из квартиры и пр.

Галлюцинаторный вариант "параноида жилья" характеризуется наличием элементарных слуховых, тактильных, обонятельных, вкусовых, реже зрительных галлюцинаций. При этом предъявляются жалобы не только на «невыносимое поведение» соседей, но и на плохое самочувствие: галлюцинации сопровождаются неприятным ощущениями в голове, желудке, сердце, на коже. Неприятные запахи вызывают головную боль, боли в сердце, слабость, недомогание. «Изменившийся вкус» пищи — тошноту, боли в желудке, неустойчивый стул. Поведение больных в этих случаях направлено на предотвращение тягостных ощущений. Они промывают желудок, делают клизмы, при обонятельных галлюцинациях замазывают все щели, вентиляционные решётки.

Выделяют также бред обыденных отношений с бредом физического воздействия, когда к галлюцинаторному варианту примешивается бред физического воздействия: лучи, электрический ток нацелены на больного через стену, потолок или пол с помощью каких-то приспособлений, аппаратов. Это совсем близко к синдрому Кандинского-Клерамбо.

Для бреда обыденных отношений характерно хроническое течение, но временами актуальность бредовых построений может ослабевать.

Встречается, как правило, в возрасте обратного развития, – по С.Г. Жислину (1956) «параноиды позднего возраста».

По МКБ-10 диагнозы при бреде малого размаха могут звучать следующим образом: шизофреноподобное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (F06. 21); шизофреноподобное расстройство в связи со смешанными заболеваниями (соматические, начальные атрофические, сосудистые F06. 29); инволюционный параноид (F22. 81).

9. Острый депрессивно-параноидный синдром

Характеризуется бурным возникновением, большой подвижностью болезненных явлений. Сочетается симптоматика, характерная для острой депрессии и для галлюциноза либо острого синдрома Кандинского-Клерамбо. Галлюцинаторные переживания наряду с персекуторным (преследование) имеют депрессивное содержание: голоса осуждают, обвиняют больных, в этом плане комментируется поведение больных. Наблюдающиеся отдельные зрительные мнимовосприятия, сновидения также могут получить депрессивное звучание. Значительное место в картине этого состояния обычно занимает образный бред обвинения, в ряде случаев самообвинения.

10. Затяжной, хронический депрессивно-параноидный синдром

Может возникать вслед за острым депрессивно-параноидным синдромом или исподволь, постепенно. Сочетается симптоматика депрессии с затяжным, хроническим параноидным синдромом, синдромом Кандинского-Клерамбо, галлюцинозом. Галлюцинаторно-бредовые переживания, психические автоматизмы имеют и персекуторную, и депрессивную окраску. Бредовые идеи имеют тенденцию к систематизации, приобретают стереотипный характер. Больные и тоскливы, тревожны, и подозрительны, боязливы.

11. Острая парафрения (острая парафрения с маниакальным содержанием)

Помимо переживаний, входящих в острый параноид, острый синдром Кандинского-Клерамбо, при острой парафрении появляется острый, чувственный фантастический или антагонистический бред величия, который, нередко, занимает ведущее положение в картине болезни. Бредовые идеи и настроение (экстаз, эйфория, мориеподобное, страх, тревога) изменчивы. Могут наблюдаться мигрирующие кататонические расстройства. Бред воздействия становится благожелательным; из пассивного (больной — объект постороннего влияния) трансформируется в активный (больной обладает способностью воздействовать на окружающих людей, природу). По убеждению больных, путём постороннего воздействия их превращают в космонавтов, властелинов планеты (экспансивный бред метаморфозы). Чувственный, фантастический бред величия может сочетаться с конфабуляциями. Больные не считают нужным доказывать свои бредовые идеи, считают свои вымыслы неоспоримыми. Как и при бредовом варианте острого параноида, в структуре острой парафрении имеет место симптом положительного и отрицательного двойника, симптом Фреголи, бред особого значения, интерметаморфозы. Может развиваться и ретроспективный бред, при этом прошлая жизнь расценивается по-бредовому обычно только с положительной стороны. При антагонистическом бреде «силы тьмы» пытаются «перетянуть» больного на свою сторону, но «силы добра» берут верх. Всё это «развивается» в окружающей обстановке, и больной — свидетель этой борьбы. Нарушается чувство времени, появляются расстройства сензорного синтеза, иллюзии, истинные и псевдогаллюцинации.

По МКБ-10: шизофрения, параноидная, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом (F20. 01); шизофрения, параноидная, эпизодический тип течения со стабильным дефектом (F20. 02); шизофрения, параноидная, период наблюдения менее года (F20. 09); острое полиморфное психотическое расстройство (парафренное) без ассоциированного стресса (F23. 20), с ассоциированным стрессом (F23. 21), шизофреноподобное (парафренное) расстройство в связи с эпилепсией (F06. 22), в связи с бактериальной ревматической инфекцией (F06. 26). Кроме того, острые парафренные состояния могут быть при рекуррентной шизофрении. По МКБ-10 эти состояния возможны при тяжёлом маниакальном эпизоде (в т. ч. в рамках биполярного и рекуррентного расстройства). Эти состояния кодируются: приступообразная шизофрения, шизоаффективная (F25. 01); другое шизоаффективное расстройство, маниакальный тип (F25. 08); приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, смешанный (биполярный) аффективный тип (F25. 21); смешанный психоз как циркулярный вариант приступообразной шизофрении (F25. 22); другое шизоаффективное состояние со смешанными биполярными расстройствами (F25. 28); маниакальный эпизод с конгруэнтным аффекту бредом (F30. 23); биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами с конгруэнтным аффекту бредом (F31. 23); рекуррентное маниакальное расстройство, маниакальный эпизод с психотическими симптомами с конгруэнтным аффекту бредом (F33. 23).

В наркологической практике (вне состояний опьянения): психотическое шизофреноподобное (острая парафрения), вызванное опиоидами (F11. 50), каннабиодами (F12. 50), кокаином (F14. 50), галлюциногенами (F16. 50), сочетанным употреблением наркотиков и других психоактивных веществ (F19. 8).

12. Хронический парафренный синдром

Помимо переживаний, входящих в состав хронического параноида и хронического синдрома Кандинского-Клерамбо, отмечается присоединение бреда величия разного содержания, но чаще мегаломанического, фантастического. Содержание бреда, в зависимости от этапа болезни, терапии, может стабилизироваться, но чаще имеет тенденцию к расширению. Как и при острой парафрении, может переживаться борьба между сторонниками больного и его противниками.

По преобладающему ведущему синдрому выделяют: систематизированную, галлюцинаторную, конфабуляторную, меланхолическую, несистематизированную, политематическую парафрении.

Систематизированная парафрения отличается тем, что здесь на первый план выступает мегаломанический, фантастический бред. Он находится в логической связи с интерпретативным бредом преследования, воздействия, открытости, транзитивизмом, психическими автоматизмами. Фантастическое содержание присуще и психическим автоматизмам. Преобладают расстройства мышления, а не сенсорные нарушения. Настроение повышенное. Слабоумия (в отличие от синдрома псевдопаралича) не отмечается.

Галлюцинаторная парафрения может выступать в трёх вариантах: в виде псевдогаллюцинаторных псевдовоспоминаний В.Х. Кандинского, слухового галлюциноза с экспансивным содержанием либо фантастического галлюциноза Шредера.

Псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания — состояние, когда на первом плане в картине парафренного синдрома стоят слуховые, — отчасти и зрительные, телесные, — псевдогаллюцинации, имеющие характер ложного образного воспоминания. Крайне нелепые бредовые идеи, конфабулёз являются здесь как бы некритическим пересказом фантастических псевдогаллюцинаторных переживаний. Если не принимать во внимание наличие псевдогаллюцинаций, галлюцинаторный характер бреда, то этот вариант парафренного синдрома ничем практически не отличается от конфабуляторной парафрении Крепелина.

В случаях слухового галлюциноза (псевдогаллюциноза) с экспансивным содержанием психоз имеет, в основном, такую же структуру, как и при предыдущей форме. Особенность в том, что псевдогаллюцинаторные голоса сообщают фантастические сведения, касающиеся настоящего и, отчасти, будущего больных и, тем самым, как бы питают столь же фантастические бредовые идеи величия. Голоса называют больного пророком, наместником Бога на земле или даже Богом — такого же содержания мегаломанический бред высказывается больными. Больные сообщают, что голоса принадлежат Богу, литературным героям, писателям, историческим личностям. Бредовые идеи воздействия, психические автоматизмы, отмечаемые при этом, принимают доброжелательный характер.

Фантастический галлюциноз Шредера соответствует некоторым описаниям фантастической парафрении Е. Крепелина (1891), соматофрении В.М. Бехтерева (1899), а также ипохондрической парафрении. Здесь наличествуют многочисленные сенестопатии, носящие необычно причудливый, фантастический, гротескный характер. Эти переживания включаются в структуру синдрома Кандинского-Клерамбо («сделанные ощущения») и придают всем его проявлениям крайне тягостную чувственную окраску.

При галлюцинаторной парафрении настроение (злобное, повышенное, пониженное) соответствует содержанию описанных галлюцинаторно-бредовых переживаний.

Конфабуляторная парафрения. В основе этого вида парафрении лежат обильные, изменчивые, фантастические, чаще мегаломанические, конфабуляции. Кроме конфабуляций, других грубых нарушений памяти нет (конфабулёз). Ему могут предшествовать феномены разматывания воспоминаний, псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания, которые позднее исчезают. Фон настроения, в основном, повышенный. Конфабуляторная парафрения редко возникает как самостоятельная форма. Чаще ей предшествуют другие виды парафрений.

Парафрения с депрессивным содержанием (меланхолическая, отрицательная парафрения). Близка бреду (синдрому) Котара (см. выше) или совпадает с ним. Симптоматика, характерная для депрессивно-параноидного комплекса, приобретает крайне фантастическое содержание, обрастая абсурдным ипохондрическим бредом, бредовыми идеями отрицания, мучительного бессмертия, гибели близких, всего мира. Может быть фантастическая деперсонализация с бредом метаморфозы: «превратили в труп, в голове работает машина» и т. п. При доминировании явлений фантастической бредовой тотальной деперсонализации допустимо диагностировать деперсонализационную парафрению. Меланхолическая парафрения встречается и как острое состояние, и как затяжное, хроническое. Острая симптоматика может сменяться критикой.

Политематический парафренный синдром. Здесь наблюдается сочетание фантастического мегаломанического бреда с депрессивным.

Редуцированная парафрения — неразвёрнутый парафренный синдром: фантастические бредовые идеи носят отрывочный характер.

МКБ-10: шизофрения параноидная, непрерывная (парафренный этап), отсутствие ремиссии (F20. 006); шизофрения ипохондрическая, непрерывная, отсутствие ремиссии (F20. 806); шизофрения сенестопатическая, непрерывная, отсутствие ремиссии (F20. 8062); поздняя парафрения (F22. 02).

Шизофреноподобное расстройство (парафренное) в связи с опухолью головного мозга (F06. 23), в связи в нейросифилисом (F06. 25), в связи с другими заболеваниями (F06. 27), в связи со смешанными заболеваниями (F06. 28); другое неуточнённое психотическое (парафренное) расстройство (F06. 91).