2. Расстройства эмоций (симптомы, синдромы)

Эмоциональные расстройства – неотъемлемый компонент почти каждого синдрома психического заболевания. Они имеют большое диагностическое значение не только при определении патологии собственно эмоциональной сферы, но и при констатации остроты и выраженности психопатологических синдромов. Когда в клинической картине болезни преобладают расстройства настроения, говорят об эмоциональных (аффективных) синдромах.

Выделяют пять основных типов эмоционального реагирования.

Кататимный тип – он возникает при стрессовых ситуациях и отличается лабильностью, кратковременностью и содержанием переживаний отражающих психотравмирующую ситуацию.

Голотимный тип – характеризуется устойчивостью переживаний, склонностью к рецидивам и обусловлен первичным (эндогенным) процессом. При этом свое состояние, окружающий мир оцениваются сверхценно или подвергается бредовой интерпретации. Содержание идей определяется доминирующим эмоциональным расстройством.

Паратимный тип – определяется нарушением единства эмоций. Происходит расщепление, несоответствие эмоциональных состояний с другими проявлениями психической деятельности.

Эксплозивный тип – включает состояние инертности и взрывчатости, импульсивностью эмоциональных проявлений. Эмоции носят характер пароксизмальности с оттенком дисфории, страха или восторженно-приподнятого настроения. Такой тип патологического эмоционального реагирования свойственен больным эпилепсией, органическим поражением головного мозга.

Дементный тип сочетается с нарастающими признаками слабоумия. Имеет место расторможенность низших эмоций, импульсивных влечений на фоне эйфории или апатии, при полном отсутствии критики. Характерна также гипобулия, гиподинамия. Чаще бывает при старческом слабоумии, прогрессивном параличе, атеросклерозе сосудов головного мозга.

Выделяют пять категорий эмоциональных расстройств:

I. Симптомы повышенного настроения

II. симптомы пониженного настроения

III. симптомы повышенной эмоциональной возбудимости

IV. симптомы пониженной эмоциональной возбудимости

V. извращение аффективности.

2.1. Симптомы повышенного настроения.

1. Гипертимия (маниакальный аффект, мания) – повышенная веселость, радостное настроение, сопровождающееся приливом бодрости, хорошим физическим самочувствием, легкостью в решении всех вопросов, переоценкой собственных возможностей.

Гипертимия входит в состав маниакального синдрома, который включает в себя маниакальную триаду: приподнятое настроение, ускорение ассоциативного процесса, доходящее до скачки идей, двигательное возбуждение. Кроме того, для маниакального синдрома характерны: гиперметаморфоз внимания, улучшение кратковременной памяти, переоценка своих возможностей и способностей, своей роли в настоящем, прошлом и будущем, усиление полового влечения. Сверхценные идеи величия не отличаются стойкостью. Могут наблюдаться и голотимические бредовые идеи величия, которые не носят фантастического содержания. Так, больным кажутся неограниченными возможности для осуществления на деле своих грандиозных планов. Кроме того, у больных повышенное чувство собственного достоинства. Аппетит нередко бывает повышен, торопливо глотают плохо пережёванную пищу. Отмечается бессонница или глубокий, но кратковременный сон с хорошим чувством отдыха после пробуждения. Больные многоречивы, нередко в разговоре берут инициативу в свои руки, остроумны, но преобладают поверхностные суждения. Речь громкая. Может появиться "телеграфная речь" или "маниакальный стиль телеграмм" (P. Berner, R. Nashe, 1973). Голос нередко хриплый. Интонации патетические, театральные. Ассоциативное возбуждение может проявляться в письме, когда больные не дописывают фразы. Характерен внешний вид больных: они выглядят моложе своих лет, оживлены, глаза блестят, лицо гиперемировано, богатая мимика и пантомимика («расцвет личности»). Доминирующее настроение отражается на манере одеваться: яркие краски, нередко не сочетающиеся между собой, экстравагантность. В тяжёлых случаях — неопрятность. Критическое отношение к своему состоянию отсутствует. Однако в ряде случаев больные в какой-то мере могут контролировать своё поведение на короткое время. Это состояние удачно описал H. Maudsley (1879, c. 398): "Больной, ещё не всецело захваченный острой манией, подобен человеку, который ещё не зашёл слишком далеко в опьянении: он также может в случае необходимости усилием воли собрать разрозненные мысли, прекратить иррациональные действия и в течение какого-то краткого промежутка времени разговаривать с видом столь спокойным и разумным, что нередко порождает обманчивые надежды у неопытных людей". Обычно бывает повышен основной обмен, содержание сахара, норадреналина и адреналина в крови. Усилены регенеративные процессы, быстро заживают раны, синяки. Нарастание симптомов маниакального возбуждения происходит в вечернее время.

Если все указанные симптомы выражены не резко, то речь идет о гипоманиакальном состоянии. Маниакальные синдромы бывают простыми и смешанными (сложными).

Виды маний:

Веселая или «солнечная» – маниакальное состояние, когда доминирует повышенное настроение, «лучезарность», солнечность бытия, все видится в «розовом свете». Забываются неприятности, имевшие место в прошлом, не воспринимаются отрицательные события настоящего, будущее видится перспективным — "маньяк некогда не думает о заходе солнца" (Лю-И-Тэ, цит. по Г.В. Морозову, Н. Г. Шумскому, 1998). Этот вид мании может быть без выраженного психомоторного возбуждения.

Спутанная – преобладают расстройства мышления по типу маниакальной бессвязности (скачки идей).

Непродуктивная – преобладает двигательное возбуждение, суетливое, отвлекаемое, без конечного продукта деятельности. Непродуктивная мания может не сопровождаться ускорением психических процессов, может быть напротив, скудность мыслительной деятельности, однообразие, непродуктивность высказываний.

Так называемые «смешанные» (сложные) мании:

Онейройдная – мания, протекающая на фоне сновидного помрачения сознания, так называемый маниакальный онейройд. Онейройдная мания может сопровождаться кататоническими расстройствами в виде субступора, ступора, возбуждения.

Гневливая – характеризуется вспышками агрессии, гневливости, раздражительности, больные склонны к словесным конфликтам, придирчивости. Гневливая мания сопровождается стремлением к активной борьбе «за справедливость», нетерпимостью к недостаткам других (с точки зрения больного), сарказмом, язвительностью. На высоте гневливой мании может возникать «маниакальное буйство» (неистовая мания) со злобой, яростью, с агрессивно-разрушительными действиями и тенденциями.

Иногда в качестве разновидности гневливой мании или как самостоятельный вариант выделяют психопатоподобные мании. Это скорее гипомания. Агрессия, гнев, в основном, обнаруживаются в отношении близких, когда подмечаются все мелочи в их поведении и высказываниях, что вызывает раздражение, гнев. Повышенное настроение при этом виде мании нестойкое, нет стремления к деятельности, но выявляется сверхотвлекаемость внимания.

Акинетическая (заторможенная) – повышенное настроение с речевым возбуждением, двигательной заторможенностью (вплоть до ступора); иногда ускоренное мышление достигает состояния скачки идей.

Резонерствующая мания – чаще это гипоманиакальное состояние с наличием бесплодного мудрствования, рассуждательства.

Мания печали ("мания траура", "похоронная мания", "маниакальное горе", "ситуационно обусловленное псевдоманиакальное состояние", реакция экзальтации) — редко наблюдающаяся форма реактивной мании, возникающая непосредственно в связи с тяжёлой психической травмой. Мания печали может возникать на начальном этапе формирования реактивных депрессий, параноидов и быть фрагментом истерических психозов. Симптомы аналогичны маниакальному синдрому, но на лице маска печали, застывшей печальный взгляд. Часты сочетания полярных аффектов горя, патетически окрашенного горестного исступления и воодушевления, оптимистической приподнятости. Есть тенденции к сутяжничеству: стремление "наказать" причастных к трагедии лиц, а также идеализация объекта утраты, намерение "увековечить его память" и посвятить этому оставшуюся жизнь.

Гипертимическая ипохондрия (В.М. Чудаков, 1994) – повышенное монотонное настроение сочетается со сверхценными ипохондрическими построениями (эйфорическая ипохондрия) или маниакльность выступает вместе с проявлениями дисфории, множественными сомато-вегетативными жалобами, психалгиями (дисфорически-маниакальная ипохондрия).

Маниакальный ступор – редкое состояние, когда повышенное настроение сочетается с двигательной заторможенностью, доходящей до обездвиженности. Больной при этом не отвечает на вопросы, на лице застывшая улыбка. По выздоровлению сообщает о «вихре мыслей в голове», хотелось двигаться, петь, но непреодолимая мышечная скованность мешала осуществить желания.

Рауш-мания — гипомания или мания, сочетающаяся с обнубиляцией сознания. Пациенты напоминают людей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.

Бредовая мания — сочетание повышенного настроения с персекуторными бредовыми переживаниями.

"Мания без мании" (М.А. Морозова, 1989) характеризуется выраженным двигательным возбуждением без ассоциативного ускорения, но со снижением его продуктивности. Сохраняется способность к концентрации внимания. Маниакальный аффект стушёван, но больные подвижны, разговорчивы, с богатой мимикой и пантомимикой, высокой коммуникабельностью. Деятельность в основном стереотипна, малопродуктивна, но пациенты этого не замечают. Блёклый маниакальный аффект часто прерывается раздражительностью, гневливостью. Соматовегетативные нарушения выражены слабо. Продолжительность "мании без мании" может быть разной, вплоть до года.

Как видно из приведенного выше описания, некоторые из вариантов маний сочетают в себе проявления, характерные и для маниакального, и для депрессивного синдромов. Их обозначают как смешанные аффективные состояния.

2. Эйфория – повышенное беззаботное настроение, благодушие, сочетающееся с беспечностью.

Выделяют эйфорию по типу безмятежного блаженства, для которой характерно отсутствие интеллектуальной живости и стремления к деятельности. Она может, напротив, протекать с замедлением мыслительной деятельности (вплоть до персевераций). Кроме того, могут быть мегаломанические, фантастические бредовые идеи величия. Встречается при интоксикациях, гипоксии мозга, слабоумии, органическом поражении мозга лобной локализации.

В наркологии выделяют эйфорию позитивную, стеническую и негативную.

3. Экстаз (исступленное восхищение)

Различают две разновидности экстаза.

Переживание восторга, необычного счастья, которое может сопровождаться расстройством сознания с нарушением контакта с окружающими. Встречается при личностной акцентуации, собственно расстройствах личности.

Состояние восторженного ужаса. Настроение повышено, но подлинной радости нет. Сопровождается ступором, мутизмом или могут быть длительные, высокопарные высказывания, при замедленности темпа мышления. Встречается чаще при эпилепсии (парциальный припадок, аура).

4. Гебефрения (дурашливость, шаловливость) – включается в триаду гебефренического синдрома О.В. Кербикова (1971).

А. Гримасничанье, «гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры.

Б. Безмотивное действие, не являющееся ни импульсивным, ни обусловленными патологическими мотивациями (феномен бездействия мысли Леви-Валенси).

В. Эйфория.

Могут быть так же идеи величия, бессвязность мышления (что-то среднее между шизофренической и маниакальной бессвязностью). Гебефрения может быть этапом в развитии кататонического возбуждения (А. В. Снежневский, В.Л. Пивоварова, 1956).

5. Мория (глупость) – синдром Брунса-Ястровица. Для нее характерны дурашливость, паясничание, сочетающиеся с расторможенностью, склонностью к грубым циничным шуткам, каламбурам, расторможенностью влечений, возможностью аморальных поступков. Всегда присутствуют симптомы интеллектуального снижения.

Наблюдается при поражении базально-лобных отделов мозга. Мореоподобная симптоматика описана при патологии субдоминантного полушария большого мозга. Мория может сменять обусловленный поражением конвекситальной поверхности лобных долей апатико-абулический синдром или предшествовать ему. Может сопровождаться обнубиляцией сознания.

По МКБ-10 в рамках расстройств настроения (аффективных расстройств) различают:

1. Маниакальный эпизод (F30).

Нижеследующие признаки распространяются на все категории (F30):

А. Повышенное настроение, выходящее за рамки нормального, продолжающееся большую часть дня, не зависящее от внешних обстоятельств и длящееся по крайней мере в течение 2 недель.

Б. Увеличение количества и повышение скорости физической и психической деятельности.

В. Эпизод не должен быть вызван наркоманией, эндокринным расстройством, воздействием лекарственной терапии или какого-либо органического психического расстройства.

Г. отсутствие симптомов депрессии, гипотимии, достаточной для установления диагноза депрессивного эпизода (F32).

Гипомания F30.0.

А. Соответствующие общие критерии, характерные для маниакального эпизода.

Б. Постоянный лёгкий подъём настроения:

1) повышенная активность;

2) чувство благополучия, физической и психической продуктивности;

3) повышенная общительность, разговорчивость;

4) увеличенная сексуальность;

5) снижение потребности во сне.

В. Достаточно длительное (по меньшей мере несколько дней) присутствие одного из симптомов "Б" (1 - 5), исключающее диагноз циклотимии (F34.0).

Г. Социальная и рабочая дезадаптация не столь выражены, как при мании (F30.1).

Мания без психотических симптомов F30.1.

А. Соответствующие общие критерии, характерные для маниакального эпизода.

Б. Настроение приподнято неадекватно обстоятельствам и может выражаться от беспечной весёлости до неконтролируемого возбуждения.

В. Повышенное настроение сопровождается:

1) повышением энергии, выраженной гиперактивностью;

2) ассоциативным ускорением с "речевым напором";

3) снижением потребности во сне;

4) непризнанием социальных ограничений;

5) выраженной отвлекаемостью, невозможностью сконцентрировать внимание;

6) поверхностностью суждений, их грандиозностью и сверхоптимистичностью, завышенной самооценкой.

Г. Возможные расстройства восприятия:

1) особая чувственность в восприятии цветов ("яркие", "прекрасные");

2) чрезмерное внимание к деталям предмета;

3) субъективная гиперчувствительность к звукам.

Д. Расстройства поведения:

1) поведение экстравагантное и некритичное;

2) безумная трата денег;

3) агрессивность;

4) влюбчивость и сексуальная расторможённость.

Е. В некоторых случаях настроение больше раздражительное и подозрительное, чем приподнятое.

Ж. Полное нарушение работоспособности и социальное адаптации.

З. Длительность эпизода — не менее одной недели.

Мания с психотическими симптомами — F30.2.

А. Соответствующие общие критерии, характерные для F30.

Б. Состояние более тяжёлое, чем F30.1

1) завышенная самооценка перерастает в бред величия;

2) раздражительность и подозрительность перерастают в бред преследования;

3) снижение потребности во сне;

4) непризнание социальных ограничений;

5) гиперметаморфоз внимания;

6) поверхностность суждений, их грандиозность и сверхоптимистичность, завышенная самооценка.

В. В тяжёлых случаях:

1) скачка идей;

2) мессианский бред;

3) агрессивные тенденции реализуются в акты насилия;

4) истощение и обезвоживание в результате пренебрежения сном, едой, питьём.

Мания с психотическими симптомами с конгруентным аффекту бредом и галлюцинациями — F30.23.

Мания с психотическими симптомами с неконгруентным аффекту бредом и галлюцинациями — F30.24.

Мания с другими психотическими симптомами — F30.28.

По МКБ-10, маниакальный синдром может быть диагностирован и как форма органического аффективного расстройства (F06.30; F06.34), и как вариант психотического расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ (F1х.55).