2. Нарушение влечений

Угнетение инстинктивных влечений:

Пищевого

Анорексия (греч. an- – отриц. приставка перед начальной гласной = не-, без-; orexis, eos f. – стремление; позыв к еде, аппетит; страсть) – ослабление или отсутствие чувства голода, упорный отказ от приема пищи, сопровождающийся похуданием и другими признаками голодания.

Различают нервную и психическую анорексии.

Нервная анорексия – отказ от еды в связи со стремлением к похуданию (преимущественно у девушек), обусловленный болезненной убежденностью в излишней полноте. Выражается в целенаправленном, длительном ограничении в еде.

Нервная анорексия представляет собой сознательный отказ от пищи с целью коррекции внешности в связи с убежденностью в излишней полноте. Это приводит к развитию тяжелых, вторичных соматоэндокринных сдвигов, значительному падению веса тела (вплоть до кахексии) и появлению аменореи.

Более 80% больных нервной анорексии попадают к врачам-психиатрам спустя 3 – 5 лет от начала заболевания. До этого они находились на безуспешном лечении у врачей других специальностей (эндокринологов, гинекологов, терапевтов, гастроэнтерологов). Динамика синдрома нервной анорексии включает в себя 4 этапа (М.В. Коркина, М.А. Цивилько, В.В. Марилов, 1986):

1. первичный, инициальный

2. аноректический

3. кахектический

4. этап редукции.

Первичный этап длится 1 – 5 лет и характеризуется формированием убежденности в излишней полноте. При этом может не нравиться вся фигура или отдельные ее части («круглые щеки», «толстый живот», «бедра»). На этом этапе могут формироваться идеи отношения. Определяющим часто является несоответствие своей фигуры «идеалу», а пусковым моментом является неудачное замечание знакомых, родных, близких в отношении фигуры самого пациента или вообще в отношении кого-то из посторонних. Депрессивные расстройства на этом этапе тоже легкие, нестойкие, эпизодические. Борьба с «полнотой» нестойкая, эпизодическая, в основном пассивная. Активные действия редкие.

Аноректический этап – начинается с активного стремления к коррекции своей внешности и условно заканчивается похуданием на 20 – 50% от исходного веса тела, соматоэндокринными сдвигами, в том числе олиго- и аменореей.

Способы похудания вначале могут скрываться. Увеличиваются физические нагрузки, вводятся ограничения в приеме пищи, съедается, в основном, пища с малым содержанием калорий, углеводов и т. д. Талия стягивается поясами, т. к. пациенты считают, что при этом пища всасывается меньше. Принимаются слабительные, вызывается рвота, делаются клизмы. Клизмы и слабительные вызывают слабость сфинктера, выпадение прямой кишки. Постоянное недоедание приводит к чувству голода. Голод удовлетворяется разными способами: постоянное пережевывание пищи с последующим сплевыванием; ходят по магазинам («зрительно наедаются»), съедают большое количество пищи и вызывают рвоту; сами готовят пищу и получают удовольствие, слизывая остатки пищи с ложек; пробуют готовящуюся пищу, а затем «закармливают» близких, созерцая процесс «закармливания».

Возможны приступы булимии, которые проходят тоже ряд этапов. Вначале пациенты думают о еде, мысли приобретают навязчивый характер. Затем закупается большое количество продуктов, хорошо сервируется стол. Начало еды – более вкусная пища, чтобы получить наибольшее удовольствие. Далее больные не могут остановиться и пожирают все подряд. Происходит характерная для булимии утрата контроля за съеденным. Вслед за «жором» – кратковременная эйфория с вегетативными реакциями, рвота с промыванием желудка и последующее состояние «блаженства», «легкости в теле», подкрепленной уверенностью, что и удовольствие справил, и ничего не попало в организм.

В связи с изложенным выделяют булимическую форму нервной анорексии (более опасную для жизни) и аскетическую или рестриктивную (без периодических пищевых эксцессов).

Часто принимаются средства, снижающие аппетит или психостимуляторы. Психический компонент также способствует похуданию, т. к. каждый прием пищи сопровождается тревогой за вес. Усиление депрессии вызывается даже незначительной прибавкой в весе. Депрессию усиливают и конфликты в семье, т. к. близкие настаивают на полноценном питании.

На этом этапе возникают вторичные энтериты, гастроэнтериты, опущение внутренних органов. Все это сопровождается неприятным ощущениями и болями в желудке и кишечнике. Страх перед едой бывает обусловлен уже не только страхом поправиться, но и неприятными ощущениями в желудке и кишечнике после приема пищи.

Заостряются негативные черты характера, свойственные личности в преморбиде. В основном – это эгоизм, эксплозивность, упрямство, требовательность.

Несмотря на значительное недоедание и похудание, слабость на этом этапе обычно отсутствует. Пациенты подвижны, активны, работоспособны. Вегетативные проявления – сердцебиение, головокружение, потливость, редко, приступы удушья.

Кахектический – сопровождается похуданием на 50% и более. Здесь соматоэндокринные нарушения – превалирующие. Нарастают дистрофические нарушения кожи, мышц. Развивается миокардиодистрофия, гипотония, акроцианоз, снижается температура тела. Уменьшается содержание сахара в крови, анемия. Больные постоянно мерзнут, портятся зубы, выпадают волосы, становятся ломкими ногти. Утяжеляется картина гастрита, энтероколита. Нарастает физическая и психическая слабость. Полностью утрачивается критическое отношение к состоянию, т. к. продолжается упорный отказ от пищи. Бредовое отношение к своей внешности сформировалось. Могут быть явления деперсонализации и дереализации. Ограничивается подвижность пациентов, возможны алиментарные полиневриты. Без немедленного лечения – летальный исход.

Этап редукции – при правильном лечении больные быстро прибавляют в весе. Однако поправка в весе сопровождается периодическим усилением депрессии, идей отношения. По мере улучшения соматического состояния быстро исчезает слабость. Восстановление менструаций -–процесс более длительный (6 – 12 месяцев от начала интенсивного лечения). До восстановления менструаций состояние остается крайне неустойчивым. Появляется тенденция к истерическим формам реагирования.

Нервная анорексия – заболевание лиц женского пола. Развитие нервной анорексии у мужчин рассматривалось как казуистика или отрицалось. Мнение о клинике нервной анорексии у мужчин также противоречиво. Одни считают ее идентичной женской, а импотенцию отождествляют с аменореей, другие указывают на существенные различия.М.В. Коркина (1986) подчеркивала, что нервная анорексия у мужчин не самостоятельное заболевание, а этап шизофренического процесса. При этом часто наблюдается наследственная отягощенность эндогенными заболеваниями, шизоидный преморбид, а в клинической картине редко развивается рвотное поведение, но присутствуют сенестопатически-ипохондрические расстройства, выраженная эксплозивность, склонность к алкоголизации. Все это приводит к формированию быстрой социально-трудовой дезадаптации.

По МКБ – 10 нервная анорексия и нервная булимия относится к разряду «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F – 50 – F – 59). Возможно развитие синдрома нервной анорексси в рамках шизофрении и других психических заболеваний.

Психическая анорексия – обусловлена психическим состоянием (депрессия, бред отравления, императивные галлюцинации, кататонический ступор). По существу и нервная анорексия – это вариант анорексии психической.

Алкогольная анорексия – исчезновение чувства голода в алкогольном опьянении, отвращение к пище в абстиненции при хроническом алкоголизме.

Эмоциональная анорексия – ослабление или полная утрата аппетита в результате стрессовых ситуаций, как острых, так и пролонгированных. Кроме того, к этому виду анорексии относят избирательное отношение к пище, чувство отвращения к некоторым продуктам вследствие принудительного кормления в детстве.

Синдром Симмондса-Глинского (преждевременный сениум, гипофизарная кахексия) – возникает в результате черепно-мозговых травм, инфекций, опухоли, сифилитической гуммы, когда поражается промежуточно-гипофизарная область с выпадением функции передней доли гипофиза. Типичная анорексия с чувством отвращения к пище, кахексией, выраженная астения, апатия, выпадение волос (особенно в подмышечных впадинах и на лобке). В тяжелых случаях апатия сменяется депрессией и нарушением сознания. Отмечается атрофия половых органов. Чаще болеют женщины.

Синдром Шихана – наблюдается при частичном некрозе передней доли гипофиза в результате массивных кровопотерь при родах, послеоперационном сепсисе. Кроме нарушений аппетита, присутствуют другие соматические (снижение АД и температуры тела, аллопеция, головная боль, сонливость и пр.) и психические отклонения (агрессия, в ряде случаев могут быть галлюцинаторно-бредовые переживания).

Олигодипсия (греч. oligos 3 – небольшой, малый; малочисленный, недостаточный; dipsa, f. – жажда, влечение, страсть) – снижение потребления жидкости, вследствие патологического снижения потребности в воде, отсутствие чувства жажды. Встречается при депрессиях.

Полового

Снижение либидо – угнетение полового влечения. Встречается при депрессиях, невротических состояниях, экзогенно-органических заболеваниях, при злоупотреблении психоактивными веществами.

Соответствует рубрике в МКБ – 10 (для сексуальных дисфункций, не обусловленных органическим поражением или болезнями) – F – 52. 0 отсутствие или потеря сексуального влечения.

Самосохранения

Ослабление оборонительных реакций – угнетение инстинкта самосохранения. Он может проявляться в отсутствии защитных двигательных реакций (моргание, изменение и удержание защитных движений, поз и пр.) в ответ на угрозу из вне. Встречается при депрессивных, ступорозных состояниях.

К ослаблению инстинкта самосохранения можно отнести суициды (лат. sŭi – себя; caedo, cĕcīdi, caesum, ĕre – ударять, поражать; умерщвлять, убивать). Это умышленное лишение себя жизни, аутоагрессия, которая может быть следствием разных причин.

Наиболее часто встречается депрессивное самоубийство, которое связано с навязчивыми, сверхценными или бредовыми идеями. При этом не исключается «расширенное самоубийство», когда больной лишает жизни родных, близких или друзей, а затем совершает агрессию по отношению к себе. Разновидностью депрессивного суицида можно считать реактивное самоубийство. Оно связано с депрессивной реакцией на психотравму, в том числе как реакция личности на тяжелое соматическое, неврологическое заболевание. Последнее иногда называют итоговым, т. к. больной убивает себя, считая, что вскоре умрет естественной смертью в мучениях.

Демонстративный суицид. Ему часто предшествуют демонстративные парасуициды, используемые больным для достижения цели. Демонстративные завершенные самоубийства, как правило, случайные (в каждом парасуициде есть риск завершенности) или проявление отчаяния, когда окружающие перестают реагировать на демонстрацию.

Аутоагрессия самоотречения – человек жертвует собой ради какой-то (чаще фанатичной) цели.

Альтруистическое самоубийство – человек жертвует собой ради спасения других.

Платоническое самоубийство – нежелание отказаться от своих идей, которые человек считает единственно правильными. Этим путем он старается доказать обществу свою правоту.

Институциональное самоубийство – предписывается обществом, зачастую в качестве какого-то религиозного, космогонического представления.

Индуцированное самоубийство – внушенное. Форма манипулирования сознанием.

Импульсивное самоубийство – немотивированное, необъяснимое, внезапное лишение себя жизни любым способом, который «подвернулся» в этот момент (на улице бросаются под машину; на высоте – бросается с высоты; у воды – в воду; при виде лекарства – выпивает все таблетки; ножа – ранит себя в сердце и т. д.).

Галлюцинаторное самоубийство – обусловлено голосами, которые повелевают совершить суицид, угрожают, обещают счастливую жизнь в ином мире.

Бредовое самоубийство – вытекает из персекуторного бреда преследования или воздействия, бреда перерождения (в ином мире возродится в более высоком социальном статусе), бредом идентификации с выдающейся личностью, покончившей с собой.

Ослабление рефлекса самосохранения проявляется также в нанесении себе самоповреждений (членовредительстве). У людей без серьезной психической патологии, это: самоистязание для усиления плоти (флагеллантизм); членовредительство с корыстной целью (отстрел пальца на ноге, чтобы избежать участия в военных действиях). У пациентов членовредительство обусловлено различными психическими заболеваниями, чаще по бредовым мотивам.

Усиление инстинктивных влечений

Пищевого

Булимия (греч. bous, f. и m. – бык; вол, корова; limos m., f., – голод) – усиление влечения к пище, усиленное чувство голода, неумеренный аппетит, зачастую сопровождающийся неразборчивостью к пище, обжорство. Приводит к резкому увеличению массы тела, ожирению. Наблюдается при последствиях нейроинфекции (энцефалитов), психоэндокринном синдроме, психопатоподобных состояниях с явлениями психомоторной расторможенности, при глубоком слабоумии (прогрессивный паралич, сенильная деменция), кататонической шизофрении, гашишной наркомании. Булимия с приступами повышенной сонливости характерна для синдрома Клайн-Левина.

При нервной анорексии на фоне отказа от пищи появляются приступы обжорства с последующим вызыванием рвоты (см. выше): в МКБ-10 нервная булимия (F50.2), атипичная нервная булимия (F50.3). Кроме того, выделяют психогенную булимию, когда поедание больших количеств пищи снимает эмоциональное напряжение, позволяет успокоиться. По МКБ – 10 - это переедание, связанное с другими психологическми расстройствами (F – 50,4).

Полидипсия (греч. polys, polle, poly – многочисленный; большой; сильный; dipsa, f. – жажда, влечение, страсть) – повышенное потребление жидкости вследствие патологически усиленной жажды. Полидипсия может быть первичной (при органическом поражении ЦНС), вторичной (при значительной потере жидкости – обильное потоотделение, полиурия) и психогенной.

Полового

Усиление полового влечения – гиперсексуальность. Потребность в неоднократном половом сношении в течение суток, чрезмерное повышение сексуального влечения к противоположному полу. Сатириазис – повышение сексуального влечения у мужчин (сатир – мифическое существо с сексуальной расторможенностью), нимфомания - повышение сексуальности у женщин (нимфы – мифические существа, олицетворяющие силы природы). Гиперсексуальность может быть следствием органического поражения гипоталамической области головного мозга, маниакальном состоянии. Половые контакты не всегда снижают интенсивность полового влечения, не всегда приносят удовлетворение. После сближений интенсивность влечений может усиливаться. Но при этом пациенты отмечают ухудшение общего самочувствия, снижение настроения, головные боли.

Эротомания (Эрос – бог любви) – отличается от гиперсексуальности тем, что секс становится смыслом жизни, в ущерб другим обязанностям.

Соответствующая рубрика в МКБ -10 (для случаев, где нет другой соматической или психической патологии) – F – 52.7 – повышенное половое влечение.

Самосохранения

Усиление инстинкта самосохранения выражается в обострении защитных реакций, в готовности к тревоге, страхом за свое здоровье, повышенной чувствительности к боли, к различным предстоящим манипуляциям, лечению. Неадекватная оценка ситуации приводит к излишнему опасению за свою жизнь, здоровье там, где нет для этого никаких оснований. Встречается при депрессии, сенсо- и идеоипохондрии, умственной отсталости, эпилепсии, шизофрении.

Извращение инстинктивных влечений.

Пищевого

Парорексия, пикацизм – извращение аппетита, поедание несъедобных веществ (песок, известь, кусочки кирпича, глина и пр.)

Копрофагия (греч. kopros f. – помет, экскременты; навоз; phagomai fut. поздн. к esthio – поедать, пожирать) или скатофагия (skor, skatos n. экскременты, навоз – кал) – поедание кала. Бывает при тяжелых формах психотического возбуждения, кататонии, тяжелых формах слабоумия.

Геофагия – поедание земли.

Дизорексия – больные предпочитают, есть что-то крайне избирательно: макароны без масла, только сладости, только картофель и т. д. Пищевые прихоти при этом могут приобретать странный характер и нередко обусловлены сверхценным или бредовым отношением к пище. Встречается при шизофрении, расстройствах поведения в детском и подростковом возрасте.

Сутофобия – собирательное понятие: боязнь приема пищи при наличии патологии пищевого аппарата; из-за навязчивого страха; по бредовым мотивам.

В МКБ – 10 выделяется: - F – 98.2 расстройство приема пищи в младенческом и детском возрасте, F – 98.3 поедание несъедобного младенцами и детьми.

Полового

Сексуальные перверсии или парафилии – общее понятие, включающее различные формы извращения полового влечения. Основными разновидностями являются:

Аутоэротизм – эротические фантазии, онанизм (мастурбация), нарциссизм (любование собственным телом, отношение к своему телу, как к объекту эротического интереса), синдром Хевлок-Элиса – стимуляция эрогенных зон струей воды.

Альголагния – половое удовлетворение достигается за счет причинения морального ущерба, боли себе (мазохизм) или сексуальному партнеру (садизм).

Заместительные формы перверсий:

Петтинг (англ. pet – обнимать, ласкать) – удовлетворение полового влечения через поцелуи, через соприкосновение гениталий с трением до получения оргазма, через возбуждение других эрогенных зон в условиях двустороннего контакта.

Фетишизм (фр. fétiche – идол, талисман < лат. factīcius искусственный, поддельный) – половое возбуждение и наслаждение достигается при созерцании предметов интимного туалета лиц противоположного пола. Эти вещи рассматриваются, ощупываются, прикладываются к своему телу. Встречается чаще у мужчин.

Эксгибиционизм (лат. exhiběo, hĭbŭi, hĭbĭtum, ēre – выставлять) – стремление к обнажению при лицах противоположного пола половых органов с целью вызывания у себя полового удовлетворения. Как правило, характерно для мужчин. К эксгибиционизму относят также склонность к показу порнографических рисунков представителям другого пола. Если пациенту при этом доставляет удовольствие видеть реакцию страха и стыда у женщины, то можно говорить о сочетании эксгибиционизма с садизмом. Если показ половых органов сопровождается страхом перед наказанием и стыдом – сочетание эксгибиционизма с мазохизмом.

Фроттеризм или фроттаж (фр. frotter – тереть, натирать; растирать) – достижение полового возбуждения и оргазма путем трения о тело другого (незаметно для последнего) в давке, в транспорте, магазине.

Трансвестизм (лат. trans – за, по ту сторону, через, vestĭo, īvi, ītum, īre – одевать; покрывать, украшать) – стремление соответственно одеваться, принимать внешний облик противоположного пола. При этом основные показатели, определяющие пол, в норме. Изменена психосексуальная ориентация. В 30% случаев трансвеститы гомосексуальны, иногда половая слабость. При психической патологии трансвестизм имеет место при шизофрении, расстройствах личности и др.

Ложный или фетишисткий трансвестизм – переодевание в одежду противоположного пола с последующей мастурбацией. После достижения оргазма одежду снимают. В общество в одежде другого пола не появляются. Чаще свойственно мужчинам.

Трансексуализм (лат. trans – за, по ту сторону, через, sexŭs, ūs, m. – пол) – нарушение полового самосознания, стойкое, непоколебимое сознание своей принадлежности к другому полу, хотя это противоречит всем первичным и вторичным половым признакам. Характерно стремление к смене пола путем хирургических операций. Транссексуализм может быть первичным (обнаруживается с детства) и вторичным, который развивается позднее и является следствием шизофрении, органического поражения головного мозга.

Визионизм – подглядывание за обнаженными лицами противоположного пола (в момент переодевания, купания, отправления физиологических надобностей).

Вуайеризм (фр. voyeur – зритель) – стремление разглядывать чужие половые органы, подсматривать за половыми сношениями других.

Гомосексуализм (греч. homos 3 – один и тот же, одинаковый, лат. sexŭs, ūs, m. – пол) – половое влечение к лицам своего пола. Лесбианство (трибадия, сапфизм) – у женщин, мужеложство (педерастия, уранизм) – у мужчин. Различают истинный и ложный. Истинный проявляется с момента полового созревания. Сексуальные фантазии, влечения связаны только со своим полом. Ложный встречается чаще истинного. Это бисексуализм. Ложные гомосексуалы имеют влечение и к своему, и к противоположному полу. В таких случаях гомосексуальное влечение проявляется в определенных условиях, когда люди долгое время вынуждены находиться в однополых коллективах. Гомосексуалистов разделяют на активных и пассивных. Первые играют роль мужчины, вторые – женщины.

Пигмалионизм – половое влечение к статуям, изображающим женщин. В мифологии Пигмалион влюбился в созданную им же статую женщины.

Педофилия – половое влечение к детям.

Геронтофилия – половое влечение к старикам.

Зоофилия или скотоложество – половое влечение к животным.

Некрофилия – половое влечение к трупам.

Инцест – кровосмесительство.

Перверсии, отражающие половое влечение на неадекватные объекты:

Уролагния (греч. ouron n. – моча; lagneia f. – соитие; похоть, распутство) – половое возбуждение и удовлетворение наступают при манипуляции с мочой партнера, при созерцании у него акта мочеиспускания.

Скатофилия (греч. skor, skatos n. –экскременты, навоз; philia, f. – любовь, привязанность; стремление, жажда), копрофилия или копромания – половое удовлетворение при манипулировании с каловыми массами, вдыхании их запаха.

Пиролагния – созерцание огня с целью полового удовлетворения.

В МКБ -10 парафилии включены в разделы: F64 – расстройства половой идентификации; F65 – расстройства сексуального предпочтения; F66 – психологические и повденческие расстройства, связанные с половым (психосексуальным) развитием и ориентацией по полу (для регистрации этого вида отклонения как патологии должна возаникать проблема для индивида – эгодистоничность).