2. Нарушение сознания Диагностические признаки общего помрачения, выключения сознания, условия возникновения

Для диагностики глобально нарушенного сознания необходима констатация совокупности признаков. Эти признаки (сформулированные, в частности, ещё К. Ясперсом и в чем-то в последующем дополненные и модифицированные, в том числе в МКБ-10) следующие.

Первый признак — обычно быстрое, подчас лавинообразное развитие патологии сознания, суточные колебания, непредсказуемая волнообразность симптоматики, выраженная изменчивость нарушений в зависимости от интенсивности внешних воздействий, а также в зависимости от динамики соматического, неврологического неблагополучия. Например, во время осмотра врача, — когда больного активно пытаются включить в разговор, в окружающую ситуацию, тормошат, — состояние может поначалу улучшиться (больной как бы пробуждается от грёз), затем снова расстройство углубляется, принимает ещё более тяже­лый характер (выраженная истощаемость психической деятельности). Стремительное возникновение помрачения, выключения сознания не исключает наличия продромальных явлений, — всё определяется этио­логией расстройства, особенностями соматоневрологического состояния, всей констелляцией патогенных факторов. Когда помрачение, выключение сознания, а также выход из него происходят мгновенно или почти мгновенно, с отсутствием этапности в их прямом и обратном формировании (например, сумеречное помрачение сознания), говорят о пароксизмальном расстройстве сознания. Непароксизмальные расстройства сознания характеризуются, напротив, этапностью в прямом и обратном развитии и обычно более длительны, по сравнению с пароксизмальными формами патологии сознания. Деление это относительное.

Второй признак — «это отрешённость от реального внешнего мира: больные едва понимают происходящее вокруг них, не могут сосредоточить своё внимание и действуют, невзирая на интуицию» (К. Ясперс, 1997, с. 189). У больных при этом, как это отмечается в МКБ-10, снижается способность направлять, фокусировать и поддер­живать внимание. В норме жизнь — это бытие в собственном, особом мире; но здоровый человек обладает осознанной способ­ностью к различению и активному воздействию на свой мир, к обобщенному знанию о своем бытие в мире. При расстройстве сознания описанное соотношение между внешним и внутренним грубо нарушается. В одних случаях (общее помрачение сознания) больной живет не столько в мире реальных отношений, сколько в мире бо­лезненных переживаний, погружается в мир, созданный его болезненной фантазией («богатая отрешённость»). Окружающее при этом может стать в той или иной степени компонентом этого нового фантастического мира. В других случаях (прежде всего при выключе­нии сознания) отрешённость может быть проявлением, главным образом, обеднения, более или менее глубокой заторможенности психической деятельности («бедная отрешенность»).

Третий признак грубой патологии сознания – неотчётливое восприя­тие окружающего, искажение, затруднение или полная глобальная невозможность восприятия, наплывы нередко множественных, в каких-то случаях сценически оформленных иллюзий, галлюцинаций (в основ­ном зрительных), симптомов нарушенного сенсорного синтеза.

Четвертый признак, тесно связанный с предшествующим, — расстройство ориентировки. Характер изменения ориентировки перекликается с содержанием галлюцинаторно-бредовых, деперсонализационно-дереализационных и иных переживаний. Наступает (разной глубины, формы при различных состояниях, в разное время у одного и того же больного) непро­дуктивная дезориентировка или ложная ориентировка во времени, в месте, в окружающих лицах, в ситуации, а также в собственной личности. Пациент не может воспроизвести текущие число, день недели, время суток, времена года или определяет их неточно (непродуктивная дезориентировка). Называет неправдоподобную, даже фантастическую дату (ложная ориентировка): сейчас пятый век до нашей эры, мезозойский период, 3000-ый год и т. д. Пациент может неточно ориентироваться в месте: скажем, сообщает, что находится в больнице, но в какой, в каком населенном пункте, — указать не в состоянии. Или выявляется ложная ориентировка в месте: он в другом городе, на другой планете и т. п. Обнаружи­вается также неузнавание окружающих людей (в некоторых случаях это может касаться лишь малознакомых персонажей) или ложное узнавание: перед ним не врач, а сосед, следователь, иноплане­тянин и т. д.

Нарушение ориентировки в собственной личности — когда больной неправильно ориентируется в частях собственного тела, а также когда у пациента расстраивается или утрачивается способ­ность давать последовательные адекватные сведения о себе, о своей жизни и болезни. Тормозится или искажается (в той или иной мере) восприятие своего «Я», разграничение между тем, что при­надлежит к «Я» и что не принадлежит к «Я», понимание «Моё», «Не-Моё».

Расстройство ориентировки в ситуации — это такое состояние, в котором больной отдельные стороны, факты окружающего понимает правильно, узнает их, а оценить обстановку в целом, во взаимо­связи не может. Способность к охвату целостного содержания К. Ясперс (1997) обозначает как апперцепцию. По А. В. Снежневскому, расстройство апперцепции — это нарушение, «выражающееся в невозможности устанавливать связь явлений и понимать смысл происходящего» (1983, с. 19). Как утверждает К. Ясперс: «В состоя­нии помрачения сознания апперцепция характеризуется неясностью, часто иллюзорностью, иногда она бывает ясной в деталях, но никогда — в целом» (1997, с. 217). В случаях нарушения ориентировки в ситуации говорят также, что пациент при этом «не охватывает ситуацию». Приведем соответствующий довольно грубый пример. Больной находится на втором этаже больницы. Он понимает, какая здесь лечебница, узнает окружающих. Ему хочется курить, и это желание осознается. Внизу, на земле, лежит окурок. Больной видит его, понимает, что он может удовлетворить его желание покурить. И протягивает вниз руку за окурком, не замечая тех двух этажей, которые препятствуют реализации его потребности.

Расстройства ориентировки при разных формах патологии сознания проявляются по-разному, в разной степени тяжести; у одного и того же пациента они могут варьировать в течение короткого времени, в разное время суток выступать в разных сочетаниях. Чаще определяется нарушение ориентировки во времени, в ситуации; в более тяжелых случаях расстраивается ориентировка в месте, окружающих лицах, собственной личности. Требуется много­кратное, тщательное, внимательное изучение различных форм ориентировки в динамике. О.В. Кербиков и В.Н. Ильина (1952), — обобщая данные продолжительного наблюдения за больными с различными инфекционными заболеваниями (с брюшным, сыпным тифом, паратифом и др.), обнаруживающими экзогенный психоз, — обращают внимание на то, что такой показательный для общего помрачения сознания признак, как патология ориентировки, выявляется довольно долго, исчезает поздно, так же как бессонница, затруднения концентрации внимания, гиперестезия. Ориентировка во времени расстраивается раньше, чем ориентировка в окружающей обстановке, и восстанавли­вается позднее последней. При этом наиболее уязвимы локализация анамнестических данных во времени, определение текущего дня.

Не всякая дезориентировка — показатель выключения или помрачения сознания. Например, дезориентированным может быть больной, страдающий бредовым психозом без общего помрачения сознания (бредовая дезориентировка), пациент со слабоумием, с амнестическим симптомокомплексом (амнестическая дезориентировка). Так называемый синдром Капгра, характеризующийся ложным узнаванием и людей, и предметов окружающего мира, может наблюдаться не только в структуре синдромов общего помрачения сознания, но и при других состояниях (бредовых психозах и острых, и хронических). Далее: дезориентирован­ным в месте может оказаться вполне здоровый человек, ставший жертвой, скажем, кораблекрушения и по воле случая заброшенный на неизвестный ему остров и т. п.

Пятый признак — патология ориентировки нередко связана с нарушением цикла сна — бодрствования, с бессонницей. Может быть полная или частичная потеря сна, повышенная сонливость, углубление симптоматики в ночное время, беспокойный сон с яркими, фантастического содержания сновидениями, с ночными ужасами. Время течет необычно медленно или очень стремительно. Больные могут путать сновидения с действительностью, день с ночью, несколько дней и ночей воспри­нимаются как один день. Такие переживания сопровождаются неточной ориентировкой во времени. По пробуждении сновидения могут продол­жаться в виде галлюцинаций, иллюзий, психосенсорных нарушений.

Шестой признак помрачения, выключения сознания — это неорга­низованное, беспорядочное, бессвязное, отрывочное, дробное отраже­ние реального, и не только настоящего, но и прошлого, ранее уже запечатленного в психике. В результате нарушается связное, орга­низованное, целенаправленное сочетание знаний (совокупное знание), приобретенных человеком.

Седьмой признак — расстройство логичности мышления, разные степени его торможения, бессвязности с пониженным или повышенным потоком речи, глобальное ослабление или невозможность, неправиль­ность, неадекватность суждений, бредовая оценка происходящего. Бредовые идеи — несистематизированные, даже отрывочные.

Восьмой признак помрачения, выключения сознания — гипоактивность или непродуктивная гиперактивность, извращение волевой, планомерной, целенаправленной деятельности, нарушение способности понимания, предвидения, прогнозирования результатов действий и своих собственных, и других людей. Характерна непредсказуемость, неожиданность, непонятность для окружающих перехода от одной формы поведения к другой.

Девятый признак — различные нарушения эмоциональности: внешне не мотивированные или почти не мотивированные депрессия, тревога, страх, раздражительность, гневливость либо эйфория, апатия, особенно аффект недоумения, растерянность. Раздражитель­ность, испуг могут быть связаны с гиперестезией, с другой патоло­гией ощущений и восприятий.

Десятый признак — затрудненное запоминание (и припоминание, репродукция) происходящего в окружении больного, — в период помрачения, снижения ясности сознания, — событий, субъективных явлений, в том числе болезненных (этот признак в более полной мере раскры­вается после прояснения сознания). В результате определяется амнезия — с большим постоянством конградная (из памяти выпадают события периода времени, соответствующего расстройству сознания). Одновременно может быть и ретроградная амнезия (распространяется на отрезок времени, предшествующий началу помрачения сознания), и антероградная амнезия (захватывает период времени непосредствен­но после нарушения сознания). Всё же обычно память на отдаленные события относительно сохранна (если по прояснении сознания нет деменции или амнестического синдрома). Амнезия может быть полной или частичной в зависимости от тяжести, формы патологии сознания. Пример: студентка третьего курса медицинского вуза, отличница, тщательно готовится к экзамену по топографической анатомии. Накануне экзамена случается, после большого перерыва, генерализованный эпилептический припадок. После этого не помнит время припадка и короткий послеприпадочный период, когда было оглушение (кон­градная амнезия). Но в памяти в значительной мере стирается и заученный перед этим, в течение нескольких дней, экзаменационный материал (частичная ретроградная амнезия). Нередко больные полнее вспоминает разыгрывавшиеся в воображении болезненные переживания, чем реальные события. Если воспроизводятся, всплывают в памяти те или иные подробности из происшедшего, то не всегда воспоминания носят последовательный и ясный характер, при этом в рассказах пациентов реальное и воображённое путаются, смешиваются. Амнезия может иметь отставленный характер — ретардированная амнезия как вариант конградной амнезии (сразу по выходе из тяжелого состояния события этого периода воспроизводятся, а затем, через несколько часов-дней, пережитое покрывается амнезией). И этот признак — амнезия — тоже, несмотря на свою характерность, не является исключительной принадлежностью общего помрачения, выключения сознания. Амнезия — обычная составляющая также амнестического симптомокомплекса, синдромов слабоумия.

Необходимо подчеркнуть: каждый из перечисленных десяти признаков не имеет специфического диагностического значения. Специфической является лишь вся по-свое­му взаимосвязанная совокупность признаков, которые крайне многообразны, вариабельны и при разных формах патологии обнару­живаются по-разному (о чем далее, при изложении отдельных синдро­мов помрачения и выключения сознания, и пойдет речь). Только разносторонняя оценка состояния больных в динамике (долгосрочной и краткосрочной, даже в течение нескольких часов) позволяет понять, дифференцировать то многообразие и взаимосменяемость различных ступеней и видов рассматриваемой патологии, с которой приходится встречаться в клинике.

В связи с этим не случайно выделяются критерии так называемого парциального нарушения сознания (Ю.И. Полищук, 1993), которые гораздо «мягче» признаков типичного общего помрачения или выключения сознания.

1. Недостаточно адекватное и одностороннее отражение окружающей действительности с искажением объективных смыслов и значений.

2. Нарушение целостности мировосприятия и мировоззрения, их фрагментарность.

3. Неупорядоченность потока сознания, которая затрудняет осмысление, оценку и приспособление к окружающей среде.

4. Снижение уровня критичности и самокритичности.

5. Сужение поля сознания и инертность его содержания.

Диагноз общего помрачения, выключения сознания крайне ответственен. Это нередко ургентные состояния, требующие неотложной медицинской помощи (и психиатрической, и иной), часто в условиях реанимационного отделения (такие отделения функционируют и в соматических, и в наркологических, и в психиатрических стационарах). Одновременно с психическим расстройством обычно имеет место тяжелое, опасное для жизни соматическое, неврологическое неблагополучие (нередко сочетанное, смешанное), тяжелая интоксикация.

Изолированно синдромы полного, неполного выключения и общего помрачения сознания встречаются не всегда, часто можно видеть соче­тание разных форм патологии (в том числе и не относящихся к патологии сознания), синдромальную коморбидность — и одновременную, и последовательную. Течение расстройства (как уже подчеркивалось) может быть волнообразным (то ослабевать, то углубляться): при неблагоприятном стечении патогенных обстоятельств, при недостаточном лечении может в быстром темпе нарастать; в благоприятных случаях происходит обратное развитие нарушения, когда сознание со временем шаг за шагом проясняется (в разном темпе, опять-таки в зависимости от общей картины патологии и терапии).

Помрачение, выключение сознания нередко возникает на фоне других психопатологических синдромов, — особенно часто вместе с психоорганическими картинами (органическое астеническое, легкое когнитивное расстройство, органическое расстройство личности, деменция, Корсаковский амнестический симптомокомплекс и др.). По выходе из состояния помрачения, выключения сознания психоорганическая симптоматика может усугубляться или появляться и впервые («постреанимационная болезнь» и т. п.). Помрачению сознания подчас сопутствуют эпилептические припадки.

В МКБ-10 все формы помрачения, выключения сознания, не вызванные алкоголем или другими психоактивными веществами, обозначаются одним общим термином — делирий: делирий не на фоне деменции (F05.0); делирий на фоне деменция (F05.1); другой делирий (F05.8); делирий неуточненный (F05.9). Эти диагностичес­кие рубрики включаются в раздел — органические, включая симптома­тические, психические расстройства (F0). При этом рекомендуется указывать соматические и неврологические причины возникающего делирия: в связи с травмой головного мозга; в связи с сосудистым заболеванием головного мозга; в связи с эпилепсией; в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга; в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция); в связи с нейросифилисом; в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями; в связи с неуточненным заболеванием.

К данной рубрике (делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами), по МКБ-10, нужно относить и патологию сознания, обусловленную употреблением лекарственных веществ (к примеру, острое состояние спутанности у пожилого больного в результате приёма антидепрессантов). Но тогда использованный пациентом препарат должен обозначаться через посредство I кода из класса XIX МКБ-10 «Травмы, отравления и некоторые другие послед­ствия воздействия внешних причин».

Патология сознания, как известно, частое явление при интоксикации многообразными психоактивными веществами, — как острой, так и хронической (при болезнях зависимости). В МКБ-10 соответствующие рубрики содержатся в разделе F1 – «Психические расстройства и расстройства поведения вследствие употребления психоактивных веществ». Это — острая интокси­кация с делирием (F1х.03х), острая интоксикация с комой (F1х.07х), алкогольное патологическое опьянение (F10.0x3). Согласно традиционным представлениям, при патологическом опьяне­нии развивается сумеречное (эпилептоидная форма), или делириозно-сумеречное (параноидная, галлюцинаторно-параноидная формы) помрачение сознания. При квалификации опьянения (острой алкогольной интокси­кации) тяжелой степени в МКБ-10 отмечается, что может быть сомноленция, глубокая оглушенность, сопор или кома. Нарушения сознания описываются и при характеристике острой интоксикации, вызванной употреблением опиоидов (сомноленция), седативных или снотворных средств (сопор, кома), летучих растворителей (сопор, кома). В принципе те или иные формы расстройства сознания могут быть и при острой интоксикации, обусловленной приемом психоактивных веществ других групп (каннабиоиды, кокаин, психо­стимуляторы, галлюциногены), при одновременном употреблении нескольких наркотических средств и использовании других психо­активных веществ (F19.0xx по МКБ-10).

При развитии помрачения сознания в рамках болезней зависи­мости (алкоголизм, наркомании, токсикомании) речь может пойти об абстинентном состоянии (синдроме отмены) с делирием (FIх.4x): предусматривается возможность развития «классического» делирия, делирия с судорожными припадками, мусситирующего («бормочущего»), «профессионального» делирия, люцидного делирия (без галлюцинаций), абортивного делирия, неуточненного делирия. В отношении делирия в структуре алкогольной зависимости поясняется, что сюда следует отнести не только белую горячку (алкогольный делирий в традиционном понимании), но и острые алкогольные энце­фалопатии (некоторые из которых, кстати, рассматриваются как форма тяжелой белой горячки). Но и здесь понятию делирия придается более широкое значение: должен наличествовать делирий, как он определен в F05 (а там он идентифицируется с помрачением сознания вообще).

Нужно, видимо, далее обсудить вопрос и о том, какое место в МКБ-10 занимает такая своеобразная, но очень яркая форма общего помрачения сознания, как онейроид. Онейроидное состояние некото­рыми авторами обозначается как шизофренический делирий. В прин­ципе онейроидное помрачение сознания может быть вызвано различ­ными органическими причинами, в том числе употреблением психоак­тивных веществ. Но онейроид наблюдается также (и нередко) и в структуре шизофрении, обычно в сочетании с кататонией. В случае возникновения онейроидно-кататонического синдрома в рамках приступообразной (рекуррентной) шизофрении в МКБ-10 следует прибегать к коду F20.23х (вариант кататонической шизофрении F20.2). При возникновении острого полиморфного бредового состояния с онейроидными проявлениями (онейрофрении) психоз квалифицируется как острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2х).

Подытоживая сказанное об этиологии состояний помрачения, выключения сознания, необходимо отметить, что эта форма патологии по условиям возникновения может быть объединена в три основные группы (в соответствии со сложившимися, традиционными представ­лениями в медицине, психиатрии).

Первая группа — первично церебрально-органические или невро­логические формы выключения, помрачения сознания, чаще кома и оглушенность: апоплектические, травматические, менингоэнцефалитические, опухолевые, эпилептические.

Вторая группа — со вторичным органическим (по МКБ-10) поражением головного мозга: первоначальное нарушение — экстрацеребральное, затем уже церебральное. Это интересующие нас прояв­ления патологии сознания, наступающие при инфекционных и неинфек­ционных заболеваниях (в том числе при пищевых токсикоинфекциях); при эндокринопатиях, передозировке гормональной терапии (кетоацидотическая и гиперосмолярная, диабетическая, гипогликемическая, гипокортикоидная, гипопитуитарная, тиретоксическая, гипотиреоидная и др. комы); при интоксикациях (экзотоксические расстройства — при отравлениях, эндотоксические — печеночная, уремическая, экламптическая комы); при потере электролитов, воды и энергетических веществ, недостатке кислорода (хлоргидропеническая, респираторная или респираторно-ацидотическая, дистрофическая или голодная кома и др.); под влиянием неблагоприят­ных физических факторов (тепловая, холодовая, лучевая кома, кома при поражении электрическим током и т. д.).

И третья группа — общее помрачение сознания в рамках шизофрении. Здесь речь может пойти, как уже говорилось, об онейроиде, а также ещё об аменции (обычно в случаях гипертоксической, фебрильной шизофрении) – приходится дифференцировать злокачественный нейролептический синдром, тяжёлый токсико-аллергический делирий.

Своеобразия этиологии во многом определяют (особенно при коматозных состояниях), в какого типа медицинское учреждение должен безотлагательно, по неотложным, экстренным показаниям направляться больной. Это, разумеется, зависит также и от струк­туры, особенностей организации медицинской службы в данном регионе.

Рассматриваемая здесь патология может развиваться в любом возрасте (менее многообразная и более редуцированная в детском возрасте; часто сочетающаяся с проявлениями амнестического синдро­ма, деменции в старческом возрасте). В МКБ-10 говорится, что чаще патология сознания наблюдается в возрасте 60 лет и старше. На наш взгляд, это положение верно для стран с высоким уровнем качества жизни, с хорошо поставленной медицинской помощью. В России последние годы происходит рост злоупотребления психоактивными веществами; «возвращается» ряд ранее, казалось бы, побежденных инфекционных болезней, идет рост туберкулеза, ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов и других заболеваний, травматизма. И в итоге усложняется, утяжеляется общая картина патологии населения, в том числе детей и подростков. Возросли проблемы со своевременной активной медицинской помощью, диспансеризацией, профилактикой. В то же время в функционировании медицинской службы имеются и положительные тенденции: например, расширяется сеть реанимацион­ных, детоксикационных отделений, внедряются новые методы и формы диагностики и лечения, в том числе при ургентных состояниях. И всё изложенное в одном положительно, в другом отрицательно сказывается на психопатологии, включая возраст возникновения, частоту и тяжесть, длительность состояний выключения, помрачения сознания. В отношении длительности «делирия» в МКБ-10 констати­руется, что выздоровление наступает в течение 4-х недель или меньше, но не редкость, когда колеблющийся по выра­женности «делирий» продолжается до 6-ти месяцев. Здесь нужно подчеркнуть, что длительность выключения, помрачения сознания зависит и от формы психопатологии, что будет показано далее. В конечном итоге это, конечно, обусловлено всей обычно сложной патогенной ситуацией, своевременностью и адекватностью проводимых лечебных мероприятий.