2.4. Другие нарушение волевой деятельности.

Встречается как на уровне принятия решения, так и при переходе к действию, на уровне реализации волевого усилия, после действия.

Навязчивые сомнения – неуверенность, сомнения (вопреки логике), в принятии какого-то решения, постоянная борьба мотивов. После совершения действия – постоянные сомнения в правильности выбора.

Ригидность принятого решения – отсутствие гибкости, невозможность коррекции при изменившейся ситуации, т. е. намеченный план действий осуществляется без учета меняющихся обстоятельств.

Задержка волевого акта на стадии борьбы мотивов выражается в амбитендентности, когда сосуществует два полярных побуждения. Обычно ни одно из них не бывает реализовано, т. к. к моменту принятия решения уходит время.

Недостаток волевого усилия – часто сводит к нулю предыдущую, нередко значительную, подготовку к реализации действия. Т. е. реализация намерения оказывается недоступной из-за недостатка упорства, волевого усилия.

Повышенная внушаемость при принятии решения (проскинезия Леонгарда) – практически полная пассивная подчиняемость чужой воле, готовность к выполнению любого указания, даже такого, которое неприемлемо личности; исполнение указания без предварительного глубокого осмысления.

Деятельность по типу «короткого замыкания» – возникает спонтанно в ответ на значительную ситуацию, сопровождающуюся обидой, отчаянием, страхом, агрессией. Она осуществляется без борьбы мотивов, без целенаправленного выбора решения и осознания возможных последствий действия.

Патология на уровне реализации волевого усилия проявляется, прежде всего, в виде ступора и возбуждения.

Ступор (лат. stŭpŏr, ōris, m. – оцепенелость, неподвижность) – состояние обездвиженности с частичным или полным мутизмом, отсутствием или снижением реакции на внешние раздражители, в том числе и на болевые. Различают несколько форм ступорозных состояний.

Кататонический ступор – проявляется обездвиженностью, мутизмом, повышением мышечного тонуса. Выделяют три вида кататонического ступора, которые могут сменять друг друга:

• каталептический или с восковидной гибкостью;

• негативистический;

• ступор с оцепенением;

Каталептический или с восковидной гибкостью характеризуется тем, что любая поза, даже крайне неудобная, сохраняется более или менее долгое время. Явления восковидной гибкости чаще начинаются с жевательных мышц, затем распространяются на шею, верхние и нижние конечности. Ослабевают, как правило, в обратном порядке. Типичен симптом «воздушной подушки» (при удалении подушки голова сохраняет приподнятое положение).

Негативистический ступор – характеризуется не только полной обездвиженностью больного, но и резким напряжением мышц при попытке со стороны изменить позу. Выделяют пассивный, активный и парадоксальный негативизм. При пассивном пациенты просто оказывают сопротивление при попытке изменить позу. При этом усиливается мышечное напряжение. При активном негативизме – не только сопротивляются, но и стремятся совершить другое действие. При парадоксальном негативизме больные производят действия, противоположные тем, которые им предлагается выполнить.

Ступор с оцепенением – сопровождается наивысшим мышечным напряжением (больше мыжц сгибателей), сопровождается внутриутробной позой. При этом при плотно сжатых челюстях могут быть в виде хоботка вытянуты губы.

Ступор с восковидной гибкостью может перейти в негативистический, а он, в свою очередь, в ступор с оцепенением. При кататоническом ступоре могут быть отказ от приема пищи, неопрятность мочой, калом.

Если явления обездвиженности, мутизма, восковой гибкости выражены не резко, то говорят о кататоническом субступоре.

При кататоническом ступоре, чаще выраженном, выделяют симптом кататонической неподвижности зрачков (симптом Вестфаля-Бумке). Зрачки периодически сами по себе расширяются на несколько секунд, часов и даже дней. При этом отсутствует реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию. Абсолютная неподвижность зрачков на какое-то время исчезает, а затем снова возвращается. Может меняться и форма зрачков. Возможно отсутствие реакции зрачков на психическое переживание, болевой раздражитель (симптом Бумке).

Длительность кататонического ступора от нескольких недель до нескольких месяцев. В прошлом наблюдалось многолетнее пребывание в ступоре. При длительном течении имеют место суточные колебания. Ночью, при отсутствии внешних раздражителей, больные становятся более активными: могут поесть, ответить шепотом на простые вопросы (симптом И. П. Павлова).

Псевдокататонический (истерический, диссоциативный ступор) – возникает после психических травм и характеризуется не только обездвиженностью с мутизмом, но и помрачением сознания (истерически суженное сознание). Застывшая мимика и пантомимика отражает злобу, отчаяние или страдание.

Депрессивный (меланхолический) ступор – наблюдается при тяжелых депрессиях. Чаще характерно постепенное начало через постепенное обеднение двигательной и речевой активности. Глубина ступора ярче выражена в утренние часы. Период полной обездвиженности не бывает длительным и сменяется субступорозным состоянием.

Апатический ступор – состояние психической и двигательной заторможенности, оцепенения сочетается с полной безучастностью, крайним бессилием, доходящим до прострации. Иногда сохраняется способность к речевой продукции, но нужны большие усилия, чтобы получить односложный ответ. Безучастными и неподвижными пациенты остаются в ситуациях, угрожающих жизни. Апатический ступор чаще наблюдается в исходных состояниях при ядерных формах шизофрении, при затяжных симптоматических психозах, при энцефалопатии Гайе-Вернике.

Психогенный (аффектогенный) ступор – состояние обездвиженности, которое возникает в экстремальной ситуации, как результат острого страха, остро развившейся тяжелой психогении (аффективно-шоковая реакция). Длительность психогенного ступора – от нескольких часов до нескольких суток. Может быть полная амнезия событий или воспоминания носят неполный, фрагментарный, непоследовательный характер.

Маниакальный ступор – проявление смешанных аффективных состояний. При маниакальном аффекте и ускорении темпа мышления – выраженная двигательная заторможенность с повышением мышечного тонуса. Больной находится в одной позе с сияющим лицом, не отвечает на вопросы. По выходе из этого состояния отмечает, что «мысли вихрем проносились в голове», хотелось танцевать, но мешала мышечная скованность. Это состояние впервые описано Крепелином. В клинике встречается редко.

Галлюцинаторно-бредовый – обусловлен сосредоточением внимания на галлюцинациях, чаще слуховых, бреде. При этом характерны не только обездвиженность и мутизм, но и мышечное напряжение, застывшая мимика, отражающая содержание бреда, галлюцинаций.

Экстатический – возникает на фоне экстаза. Чаще бывает при эпилепсии. Этот вид ступора непродолжителен по времени.

Паркинсонический – развивается при постэнцефалическом, сосудистом паркинсонизме, болезни Паркинсона и других формах паркинсонизма. В основе – поражение стриопаллидарной системы. Явления ступора больше выражены в ночное время. При неполном ступоре мутизма может не быть, но речь монотонная, едва слышная, замедленная.

Двигательное возбуждение (греч. hyper приставка со знач.: поверх; сверху + kineo – двигать, шевелить) – патологическое усиление, извращение двигательной активности. Различают следующие разновидности:

Кататоническое, которое может быть четырех видов: экстатическое, гебефреническое, импульсивное, немое (неистовое). Может быть, соответственно, смена этих состояний.

Экстатическое (растеряно-патетическое) возбуждение – характеризуется патетикой, экстазом. Больные театральны, мимика восторга, много говорят, поют, смеются. Речь непоследовательна, но проникновенна, выспренна.

Гебефреническое (гебефренно-кататоническое) – выражается в вычурном гримасничании, нелепом хохоте. Мимика и поведение не соответствуют каким-либо внутренним переживаниям. Больные неуместно плоско шутят, пляшут. На этом фоне могут быть агрессивными. Речь бессвязна. Гебефреническое и растерянно-патетическое возбуждения – формы, по проявлениям в чем-то занимающие промежуточное положение между выраженной кататонией и манией. Гебефреническое возбуждение описывают и как самостоятельную разновидность психомоторного возбуждения (в рамках гебефренической формы шизофрении).

Импульсивное – проявляется в неожиданных, импульсивных поступках. Пациенты неожиданно срываются с места, куда-то нецеленаправленно бегут, могут впадать в состояние неистовой ярости, совершать немотивированные агрессивные поступки. Выражена эхопраксия, эхолалия, вербигерация. Импульсивное возбуждение сменяется кратковременным состоянием ступора или субступора.

Немое (безмолвное, неистовое) возбуждение характеризуется хаотичностью, нецеленаправленностью действий, сопровождающихся безмолвием, нередко агрессией по отношению к окружающим, аутоагрессией, яростным противодействием при попытке удержать. На высоте – беспорядочные движения, напоминающие хореатические или атетоидные.

Кататоническое возбуждение может чередоваться с кататоническим ступором. И в связи с этим выделяют кататонический синдром. Кататония может протекать без общего помрачения сознания, других выраженных психопатологических картин (люцидная, или пустая, кататония); может сочетаться с онейройдом (онейройдно-кататонический синдром, онейродная кататония); с различными бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми состояниями (кататоно-паранойдный, кататоно-парафренный синдром). Наличие галлюцинаторных переживаний отражается в застывшей мимике: при устрашающего содержания галлюцинациях – ужас, экстатического – блаженство. Существует понятие – вторичная кататония: скажем при непрерывной параноидной шизофрении на каком-то этапе (обычно на параноидном) присоединяется кататония.

Маниакальное – возникает на фоне повышенного (маниакального) настроения. Характеризуется богатой мимикой и пантомимикой, ускорением ассоциативных процессов, доходящих до скачки идей. Каждое действие в самом начале носит целенаправленный характер, но т. к. быстро меняется внимание, меняется и характер побуждения к деятельности. В результате этого действие часто не доводится до конца, и создается впечатление о хаотичности действия. Растормаживаются влечения.

Депрессивное возбуждение (меланхолический раптус) – наблюдается на высоте депрессии (как меланхолической, так и тревожной), сопровождается состоянием безысходности, отчаяния. Чтобы дать «выход» скопившемуся отчаянию, больные мечутся, рвут на себе волосы, одежду, бьются головой о батарею, стену, наносят другие болезненные самоповреждения, обычно с целью ослабить душевную боль болью физической. Могут быть при этом и собственно суицидальные действия.

Галлюцинаторное и бредовое возбуждение – обусловлено галлюцинациями и бредом при соответствующем их содержании. Деятельность здесь определяется содержанием бреда, галлюцинаций. Больной ведет себя соответственно галлюцинаторно-бредовой ситуации.

Психогенное – возникает в экстремальных ситуациях в рамках аффективно-шокового реактивного психоза. Проявляется паникой, необдуманным бегством, часто навстречу опасности (картина «двигательной бури»).

Истерическое возбуждение – может возникать и при незначительных психотравмирующих ситуациях (при истерическом расстройстве личности). Оно отличается демонстративностью, театральностью, проявления зависят от реакции окружающих на поведение больного. В одних случаях это вариант психогенного возбуждения (при диссоциативном расстройстве), в других – психопатического (психопатоподобного).

Эпилептическое – связано с приступом глубокой дисфории, экстаза или сумеречного помрачения сознания. При дисфории и сумеречном помрачении сознания возбуждение нередко с агрессивно-разрушительными действиями. Экстатическое эпилептическое возбуждение проявляется мимическими и пантомимическими проявлениями восторга, счастья. Движения неестественны, эмоции утрированы. Эпилептическое возбуждение внезапно возникает и нередко заканчивается сном с последующей полной или неполной амнезией.

Эретическое – эпизоды бессмысленной агрессии (в т. ч. аутоагрессии) при глубоком слабоумии, чаще олигофрении.

Речевое – характеризуется многоречивостью, вербигерациями, нередко разорванностью с синдромом монолога, жаргонафазией (фр. jargon – наречие + греч. phasi(n) 3-е л. к phemi – говорить, высказывать). Жаргонафазия характеризуется логореей (безудержностью речи) и множественными парафазиями (вербальными и литеральными). Это один из симптомов выраженной кортикальной, сенсорной афазии. Речь становится непонятной.

Хореатическое – определяется стереотипными хореоподобными движениями, лишенными смысла, назначения: однообразное взмахивание руками, раскачивания, червеобразными движениями туловищем. Этот вид возбуждения свойственен пациентам с аменцией, выраженным оглушением, а так же при идиотии.