2.2. Cимптомы пониженного настроения.

1. Дисфория – напряженное, тоскливо-злобное, угрюмое настроение с враждебностью к окружающим, недовольством собой. Эмоциональное состояние часто характеризуется предметной неопределенностью с агрессией, яростью. В ряде случаев, особенно в структуре эндогенных заболеваний, может возникать язвительность, ирония. Дисфории сопровождаются двигательными расстройствами, степень выраженности которых может быть разная: от непоседливости или лёгкой заторможенности до психомоторного возбуждения или субступора. Возбуждение часто "молчаливое", но могут произноситься отдельные слова и короткие фразы. На высоте ярости могут совершаться различные противоправные поступки (жестокие избиения, убийства), поводом для которых служат незначительные события. Лёгкие формы дисфории проявляются раздражительностью, придирчивостью, неприязнью, вздорностью, ворчливостью.

Дисфории часто усложняются различными психопатологическими расстройствами: сверхценными и бредовыми идеями различного содержания (ущерба, персекуторные, ипохондрические), изменённым сознанием (чаще сумеречным помрачением). Длительность дисфорий - от нескольких часов до нескольких суток. Непродолжительные дисфории заканчиваются чаще критически, а длительные — чаще литически. При длительных дисфориях может быть падение массы тела, нарушения сна, аппетита, соматические нарушения, аналогичные депрессивным. Дисфория может возникать аутохтонно, а может быть спровоцирована психогенией, даже незначительной. Во время дисфорий может происходить усиление патологических влечений и их реализация (дипсомания, дромомания, пиромания, клептомания и пр.).

Чаще бывает при эпилепсии, органическом поражении ЦНС, состоянии абстиненции любого генеза.

2. Тревога – характеризуется внутренним волнением, напряжением, ожиданием неприятностей, предчувствием надвигающейся беды. Тревога может быть достаточно мотивированной (специфической, достаточно обоснованной) и немотивированной («свободно плавающей», неспецифической). Однако и в том, и в другом случае она является патологической только тогда, когда она становиться «источником страдания» (Ж. М. Шиньон,1991).

Тревога может быть (А.С. Смулевич и соавт.,1999) "тревогой вперёд" (тоска, направленная в будущее, тревожное ожидание чего-то плохого, предчувствие несчастья, неуверенность в завтрашнем дне), и "тревогой назад" (тревожные опасения, сомнения в уже совершённом поступке, действии, обоснованности высказываний).

Различают также психическую и соматическую тревогу. При психической имеет место ощущение внутреннего волнения, напряжения, склонность к опасениям, сомнениям; при соматической – функциональные сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, мочевыделительные и другие вегетативные расстройства.

Выделяют также алекситимическую тревогу. Она определяется трудностью, неспособностью пациента точно описать свои переживания, отделить различия между чувством и телесным ощущением ("нет слов для описания чувств"). Считается, что больные при этом имеют нормальную физическую чувствительность, но неправильно истолковывают телесные ощущения (I. G. Flannery, 1998; A. L. Barsky, T. L. Klerman, 1983). Г.И. Каплан, Б.Д. Сэдок (1994) отмечают у больных с алекситимией бедность жизненного соображения, невозможность осознания своих эмоциональных конфликтов, подверженность психосоматическим заболеваниям.

Кроме того, тревогу подразделяют на первичную (генетически обусловленную) и вторичную, вызванную наличием соматической патологии, психического заболевания, интоксикацией, фармакотерапией и пр. Выделяют также постстрессовую тревогу.

Страх – переживание опасности известной, внешней, определённой и непротиворечивой по своей природе (Г.И. Каплан, Б.Д. Сэдок,1994). Страх выполняет роль сигнала тревоги. Страх в этих случаях всегда адаптационный момент, а тревога – всегда несоответствие между переживаемой эмоцией и реальной опасностью.

Страх может быть физиологическим, возникающим при объективном источнике опасности в данной конкретный момент, и человек стремится предпринять всё необходимое для устранения опасности, своей защиты ("разумный страх"). Страх патологический всегда чрезмерен, не соответствует реальной опасности и дезорганизует поведение. К патологическим страхам можно отнести ужас и панику. Ужас – внезапно возникающий и очень выраженный страх, развивающийся в ответ на угрозу жизни, благополучию. "Безумный страх", "ужас" парализует действия и сопровождается учащённым сердцебиением с нарушением ритма, "медвежьей болезнью", снижением мышечного тонуса, потоотделением. Паника – тоже состояние выраженного страха, беспокойства со взрывом вегетативных проявлений. Панический страх – часто реакция на реальную угрозу, не оценивается критически и может охватывать группу людей, носить массовый характер.

3. Гипотимия (депрессия, меланхолия) – пониженное настроение от чувства грусти, печали до выраженного чувства тоски.

Депрессию можно рассматривать в 3-х значениях:

- депрессия как симптом, аналог гипотимии;

- депрессия как синдром (депрессивный симптомокомплекс) в структуре многих заболеваний: шизофрении, обсессивно-компульсивных, как следствие соматических недугов;

- депрессивная болезнь (по МКБ – 10), которая имеет определённое течение, генетическое предрасположение, интермиссии между фазами и наличие биохимических нарушений.

Типичная депрессия характеризуется клинической триадой (основными симптомами):

А. Гипотимией (от грусти, печали до глубокой тоски). Тоска переживается больным как мучительная душевная боль, безысходность. По определению К. Шнейдера (1999), она сравнима с каменной глыбой, которая брошена в реку жизни и которая задерживает её течение; тоска превращает прекрасное в муку.

Б. Моторной заторможенностью, которая может доходить до депрессивного ступора с мышечной гипотонией. Характерна "поза сгибателей" – опущены плечи, голова, руки прижаты к туловищу и пр.

В. Ассоциативной заторможенностью, вплоть до безмолвия.

В целом, речь структурно упрощена, лаконична, с продолжительными паузами. Подчас, задавая следующие вопросы, можно получить ответ на первый. Отмечается однообразие мыслей и идей, их конкретность, монологичность. Появляется, как отмечают некоторые пациенты, "неповоротливость" мышления. Мысль требует волевого усилия, вопросы не сразу осмышляются, "мысли плохо рождаются", "мысли ушли куда-то", "не хватает слов". Ю. Каннабих (1914) писал, что больные медленно, глухо и сдавленно, без прежних здоровых модуляций "пережёвывают отдельные слова".

Характерно депрессивное мироощущение, сниженная самооценка, достигающая степени сверхценной идеи или бреда самоуничижения, самообвинения, стыда ("паранойя совести"). По V. Weitbrecht'у (1967) у пациентов развивается психологически необъяснимое, не обусловленное личностными особенностями первичное чувство вины, которое заключается в непоколебимой уверенности в собственной виновности, приниженности, физической и личностной непривлекательности, социальной неспособности, профессиональной несостоятельности. Больные стремятся отгородиться от окружающего, нарушаются межличностные контакты (чаще из-за отрицательного мнения о себе, критики и порицания себя, а также из-за переживания обиды на окружающих или стремления к жертвенности). Радикальная отрицательная оценка себя и окружающего – "катастрофическое мышление" (М.В. Коркина, 2001).

Помимо основных, часто наблюдаются дополнительные симптомы. Суточные колебания настроения: ухудшение состояния в утренние часы (при очень тяжелых депрессиях суточные колебания могут отсутствовать). Они наиболее свойственны эндогенным депрессиям. Чаще больной, проснувшись утром, сразу же ощущает тоску. Иногда ещё не проснувшись окончательно, уже чувствует приближение гнетущего дня. Ухудшение настроения бывает и после дневного сна. В некоторых случаях депрессивное настроение появляется по прошествии 30 - 60 минут после пробуждения или вслед за пробуждением, после проигрывания в памяти предыдущего тяжёлого дня. Может наблюдаться и извращённый суточный ритм: ухудшение состояния к вечеру. По мнению Ю. Л. Нуллера, И.Н. Михаленко (1988), впечатление вечернего усиления угнетённого настроения может быть ложным. Оно имеет место в случаях лёгкой эндогенной депрессии у людей преморбидно тревожно-мнительных. Тоска нередко носит оттенок витальности (неприятное, «ноющее» чувство за грудиной, в сердце, в эпигастрии). Часто возникает чувство невозможности вздохнуть. Больные пессимистически оценивают не только настоящее, но и прошлое, будущее. Имеет место моноидальность мышления, т. е. монопольна мысль о бесцельности существования и привлекательности смерти. В одних случаях попытки к самоубийству импульсивны, неожиданны, в других – тщательно подготовлены. Порой пациент не может реализовывать суицидальные мысли в силу двигательной заторможенности. Кроме того, к мысли о самоубийстве могут привести идеи самообвинения, самоуничижения, греховности, которые в основном носят сверхценный характер. Из памяти всплывают неприятные события прошлого, на которые больной раньше не обращал внимания и которые служат поводом для формирования идей виновности. В тяжёлых случаях всё прошлое воспринимается как цепь ошибок. В связи с этим, по мнению В.Н. Синицкого (1986), "происходит извращение инстинкта самосохранения, и стремление к самоубийству носит неосознанный характер" (с. 25). Ю.Л. Нуллер (1981) выраженность нежелания жить отражает в трёх степенях: жизнь тяготит, больной не думает о суициде, но если бы смерть наступили в результате какого-то несчастного случая, то он был бы доволен; пациент желает смерти, но попыток самоубийства нет; суицидные мысли постоянные или возникают периодически, и больной их осуществляет в более или менее выраженных суицидальных действиях.

Нередко отмечаются жалобы на снижение памяти, невозможность сосредоточиться.

Депрессивный синдром сопровождается соматическими нарушениями. При довольно глубоких депрессиях имеет место вегетативная тетрада Протопопова-Осипова: тахикардия, сухость кожных покровов и слизистых, мидриаз, запоры. У женщин может быть пятый признак: олиго- или аменорея. Кроме запоров могут наблюдаться более значительные диспептические расстройства: изжога, тошнота, отрыжка, метеоризм. Резкое угнетение секреции пищеварительных желёз способствует развитию негативной флоры в кишечнике, желудке, что проявляется гнилостным запахом изо рта. Этому способствует и атония кишечника, мышц брюшной стенки. В ряде случаев при глубоких депрессиях встречается симптом Атанассио: реакция зрачков на свет сохранена, но отсутствует реакция на аккомодацию и конвергенцию (в отличие от симптома Аргайлла-Робертсона). Могут наблюдаться колебания АД. Больные могут жаловаться на ощущение "внутренней дрожи" в груди или во всём теле. Внешне это ничем не проявляется, но ощущения неприятны. Заметно снижается эластичность кожных покровов, которые становятся дряблыми, морщинистыми. Пациенты выглядят осунувшимися, старше своих лет. При тяжёлых депрессиях может наблюдаться складка Верагута (третье веко), когда на верхних веках возникает дополнительная складка. Может снижаться болевая чувствительность. При этом физическая боль облегчает душевные страдания. Ослаблено чувство зуда. А.Е. Архангельский (2000) описал случай, когда пациент поступил в психиатрический стационар с депрессией, имея распространённую чесотку с большой давностью заболевания. На протяжении месяца он не предъявлял жалоб на зуд. Жалобы появились по мере ослабления депрессии.

Нарушения сна выражаются в пресомнических (трудности засыпания), интрасомнических (неглубокий сон с частыми пробуждениями с последующим засыпанием, неприятными сновидениями), постсомнических расстройствах (ранние пробуждения без последующего засыпания, отсутствие чувства сна, отсутствие чувства отдыха после сна). Больные встают по утрам вялыми и разбитыми. Требуется значительное волевое усилие, чтобы заставить себя встать. Даже незначительные трудности предстоящего дня кажутся непреодолимыми. Привычная работа выполняется с трудом или не выполняется, т. к. появляется чувство утраты бытовых и производственных навыков. Факт несостоятельности осознаётся, но интерпретируется как "лень", "невозможность взять себя в руки, безволие". Больные отмечают снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, нарушение либидо.

Разрабатывая типологическую модель депрессии, А. Б. Смулевич, Э. Б. Дубницкая, А. Ш. Тхвостов и др. (1997), А. Б. Смулевич (2003) выделяют позитивную (голотимную, кататимную, катестезическую) и негативную аффективность. Авторы подчёркивают, что депрессию нужно рассматривать как личностное расстройство с наличием "позитивной" и "негативной" симптоматики и относят к негативной аффективности чувство болезненно переживаемого бесчувствия, явления моральной анестезии, депрессивную девитализацию, апатию, дисфорию, ангедонию. Под явлениями моральной анестезии понимается «сознание психического дискомфорта с чувством умственного оскудения, бедности воображения, изменения эмоциональной сопричастности к внешним объектам, угасание фантазии, потеря интуиции, позволяющей прежде безошибочно улавливать нюансы интерперсональных отношений» (А. Б. Смулевич, 2003, с. 48). К признакам позитивной аффективности причислены тоска, тревога, интеллектуальное и двигательное торможение, патологический циркадный ритм, идеи малоценности, греховности, ущерба, суицидальные мысли, ипохондрические идеи.

Оценка взаимоотношений депрессии и тревоги неоднозначна. F. K. Judd, J. D. Burrow (1992) выделяют три модели: депрессия и тревога – варианты одного аффективного состояния (две симптоматологические стадии, степень выраженности которых варьирует во времени); депрессия и тревога – две различные клинические группы; наличие самостоятельного тревожно-депрессивного синдрома, который отличается от других депрессий не только по клинической картине, но и по результативности лечения. В пользу концепции тревоги и депрессии как вариантов единого состояния свидетельствует возможность совпадения тревоги с эпизодами депрессий и, напротив, депрессии с эпизодами тревоги, заболевание вначале может развиваться по сценарию тревожного и переходить в депрессивное и пр. Е.А. Григорьевой (1986, 2003) с использованием системного подхода к диагностике депрессии было определено, что депрессия и тревога – полярные градации, между которыми существуют множественные переходные варианты, в том числе и смешанный тоскливо-тревожный аффект. Ю. Л. Нуллер (1981) высказывал мнение о том, что депрессивные синдромы можно расположить в закономерный ряд по мере увеличения удельного веса тревоги в их структуре. J. J. Lopez Ibor (1973) также рассматривал тревогу, депрессию, печаль в качестве частиц "единого архипелага".

Существует несколько классификаций депрессивного синдрома, которые нередко перемежаются друг с другом. В них отражены глубина, содержание, доминирующий аффект, гармоничность развития симптомов.

1. По глубине – депрессии подразделяются на легкие (невротические), умеренные (средние, суб- или гипопсихотические) и тяжелые без психотических или с психотическими симптомами.

Легкие (невротический уровень) – имеет место пониженный фон настроения (грусть, печаль), отсутствие способности радоваться, получать удовольствие от жизни (ангедония). Перестает нравиться работа, от которой раньше получал удовлетворение. Наблюдается некоторое снижение работоспособности, вялость, «лень» без внешне заметной двигательной и ассоциативной заторможенности. Вспоминаются неприятные события прошлого, временами кажется бесперспективным будущее. Однако пессимистическая оценка будущего только на словах, т. к. в целом планы на будущее неплохие. Временами возникает легкая немотивированная тревога, неуверенность в себе, своих силах, поступках, трудности в выборе и принятии решения. Сужается круг эмоционального реагирования за счет эмоций положительного знака. На конкретные неприятные события – усиление тревоги, депрессивного аффекта. Больные жалуются на несправедливое к ним отношение. Идеи самообвинения нестойки, больше по типу угрызений совести. Предмет самообвинения – реальные обстоятельства прошлой жизни. Отмечаются нарушения сна, в основном по типу пре – и интрасомнии. Редко, но бывает гиперсомния или нарушение ритма сна (днем – сонливость, ночью – бессонница). Снижается аппетит, либидо, отмечаются колебания АД, тахикардия, ощущение жара или холода, зябкость, иногда снижение массы тела. Одни больные активно предъявляют жалобы, апеллируют к врачу за помощью, другие – замыкаются, отвечают односложно, объясняя это трудностью сосредоточить внимание в ходе беседы, нежеланием говорить о неприятных событиях. Нередки жалобы на снижение работоспособности. Все симптомы неглубоких депрессий тесно связаны между собой, один вытекает из другого.

Умеренные (гипопсихотические, В.Н. Ильина, 1971, 1980) – переходное состояние от легкой к тяжелой депрессии. Здесь заметен более четкий, выраженный депрессивный аффект с чувством тоски, большая пессимистическая направленность мышления с четкими, конкретными идеями малоценности, не достигающими состояния бреда (сверхценные). Больные отмечают большее снижение работоспособности, активности, уровня внимания и запоминания, богатства и остроты представлений без отчетливой ассоциативной и двигательной заторможенности. На высоте депрессивного аффекта может быть нестойкий витальный компонент депрессии: безотчетная нестойкая тоска с тяжестью, душевной болью в области сердца, за грудиной, эпигастрии, а также суточные колебания настроения. Часты более выраженные вегетативные проявления, в том числе отдельные симптомы Протопопова-Осипова, а также нарушения сна, аппетита, либидо. Наблюдается четкая диссоциация депрессивной симптоматики. Так, например, больные могут высказывать сверхценные опасения по поводу своего здоровья, охотно посещают врачей, ищут помощи, сочувствия и, в то же время, предпринимают серьезные суицидные попытки. Можно также проследить сочетание идей виновности и подчеркнутого уважения к себе, обидчивости.

Тяжелая – характеризуется яркими проявлениями всех перечисленных основных и дополнительных признаков депрессии. Тяжелые депрессии с психотическими симптомами включают кроме бредовых идей депрессивного содержания, персекуторные идеи, и/или галлюцинации (когерерентные депрессии), и/или кататонические включения. При тяжёлых депрессиях может наблюдаться складка Верагута (третье веко), когда на верхних веках возникает дополнительная складка.

2. По клиническим особенностям депрессивного симптомокомплекса выделяют:

Простая (меланхолическая, тоскливая) – включает в себя только основные и дополнительные симптомы депрессии с доминированием тоскливого аффекта с чувством безысходности, невыносимой тяжести на душе, подавленности. Больной полностью погружён в свои мрачные переживания, не реагируя или слабо реагируя на внешние события. Радостные события не радуют, горестные – не добавляют ничего к душевным мукам. Иногда тоска возникает внезапно: утром, проснувшись пациент сразу же ощущает "камень на сердце", "всё потеряло свой смысл, осталась только боль в душе". Чаще депрессивное настроение нарастает постепенно в течение нескольких дней.

А. Б. Смулевич, Э. Б. Дубницкая, А. Ш. Тхвостов и др. (1997) в структуре доминирующего тоскливого аффекта выделили голотимный, катестезический и кататимный его варианты. Голотимный – проявление расстройств витальной сферы: беспредметная витальная тоска, которая определяла структуру других проявлений депрессии. Катестезический – витальная тоска приобретает физикальный характер, и депрессия формируется в регистре соматопсихических ("леденеющий холод под ложечкой", "щемящее чувство в сердце, эпигастрии, за грудиной") и биологических (инсомния, расстройство аппетита, снижение либидо и пр.) расстройств. Кататимный аффект как проявление витальной тоски формируется в регистре личностных расстройств или содержательном аспекте депрессии. У пациентов доминирует чувство собственной, в том числе нравственной, неполноценности, несоответствие личностных особенностей общепринятой морали.

По K. Schneider'у (1980), тоска мешает радости, превращает прекрасное в муку, парализует деятельность и глубоко затрагивает также физические процессы. Тоска бывает мягкой, апатичной, спокойно-терпеливой, пассивно-страдальческой, смиренно-покорной или же полной нетерпения и протеста, мрачной, угрюмой, раздражительной, фанатично озлобленной.

Ажитированная (тревожная) – характеризуется доминирующим тревожным аффектом и сопровождается двигательным беспокойством, однообразным речевым возбуждением по типу вербигераций. В ряде случаев доминирующий тревожный аффект усложняется страхом (ажитированная депрессия со страхом). Ажитированная депрессия всегда сопровождается тягостным, мучительным ожиданием, предчувствием неизбежного несчастья или катастрофы. В ряде случаев тревожное ожидание угрозы конкретизируется (ждут суда, казни, гибели родных), в других – конкретное содержание угрозы отсутствует, существуют лишь смутные предположения, тягостное ожидание чего-то ужасного. Больные не находят себе места; пребывают в постоянном суетливом движении; назойливо, стереотипно обращаются к персоналу, окружающим людям со словами просьб, отражающими состояние, охают, стонут, причитают. Сложные тяжёлые формы депрессивного бреда, типа бреда Котара, в основном возникают на фоне ажитированной, а не тоскливой депрессии. Кроме того, ухудшение состояния чаще бывает не утром, как при тоскливых депрессиях, а вечером. Чаще суицидальные попытки. В случае витализации тревожного аффекта появляются жалобы больных на "невероятное, невыносимое напряжение" и чувство распирания в груди. Ю. Л. Нуллер (1981) подчёркивал, что подчас невозможно разграничить "чистую тоску" и "чистую тревогу". Пациенты ощущают постоянное напряжение, невозможность расслабиться. Часто это можно видеть по нахмуренным бровям, наморщенному лбу, неусидчивости (M. Hamilton, 1989). Ряд тревожных депрессий протекает с симптомами "тревожного оцепенения" вплоть до ступора. При этом у пациентов отмечается напряжённый, застывший взгляд, мимика и пантомимика без выражения печали, скорби; слова произносятся с трудом (как бы преодолевается какой-то барьер).

Простая и тревожная депрессии могут переходить в меланхолическое неистовство, буйство (меланхолический раптус). Это – кратковременное, чаще молчаливое возбуждение со стремлением причинить себе боль, убить себя. Больного охватывает чувство невыносимого отчаяния, он бьется головой о стену, рвет на себе волосы. Иногда возбуждение сопровождается истошными криками, воем. В возрасте обратного развития меланхолическое буйство может возникнуть по незначительному поводу: перевели в другую палату, изменили привычный стереотип жизни, невнимание (может быть кажущимся) со стороны врача (симптом расстройства адаптации Шарпантье).

Адинамические депрессии включают в себя слабость, вялость, бессилие, невозможность или затруднение выполнения физической и умственной работы при сохранении мотиваций, стремления к деятельности. Выделяют идеаторный, моторный и смешанный варианты адинамических депрессий (А.С. Тиганов, 1999). В случаях с преобладанием идеаторных проявлений на первый план выступает адинамия: жалобы на плохую сообразительность, "умственное бессилие", "отсутствие мыслей в голове", "моральных сил". В депрессивной триаде идеаторное торможение доминирует над моторным. При моторном варианте преобладает не психическая, а физическая слабость: мышечное бессилие, чувство разбитости, вялости. В депрессивной триаде на первый план выступает моторная, а не идеаторная заторможённость. В идеях малоценности и самообвинения преобладают мысли, отражающие особенности адинамии. Смешанному, сочетанному варианту свойственны и моторная, и идеаторная адинамии. Депрессивная триада нередко диссоциирована. Отсутствуют чёткие суточные колебания настроения, но отмечаются выраженные соматовегетативные проявления.

Апатическая депрессия включает в себя случаи с доминированием апатического аффекта, невозможностью выполнения как умственных, так и физических нагрузок при отсутствии стремления к деятельности, отсутствии мотиваций, направленных на какую-либо работу (О.П. Вертоградова, Н.Ф. Дементьева, В.Ф. Войцех и др., 1978; О.П. Вертоградова, 1980). Больные ничем не заняты, не предъявляют активных жалоб, не следят за собой. Ассоциации и представления крайне скудны.

Выделяют апатомеланхолические и апатоадинамические депрессии (А.С. Тиганов, 1997). При апатомеланхолических депрессиях – сочетание апатии и тоски. Больные оценивают апатию как ведущее и более тяжело переживаемое чувство. Между апатией и тоской обратная зависимость. При апатоадинамическиом варианте, как говорит само название, – сочетание апатии и адинамии. Тоскливый аффект для этого состояния не характерен, тревога редка. Пациенты безучастны к окружающему, безразличны к себе. Безразличная вялая поза. Малоподвижный равнодушный взгляд, выражение лица.

Апатическую депрессию выделяют не все авторы (Р.Я. Вовин, И.О. Аксенова, 1982; Ю. Л. Нуллер, И.Н. Михаленко, 1988). В перечне типичных депрессивных симптомов по МКБ-10 нет термина "апатия", но есть признак "утраты интересов и способности получать удовольствие".

В отличие от апатии как проявления дефекта при шизофрении, "утрата интереса и способности получать удовольствие" при депрессии предусматривает наличие переживания утраты спонтанной волевой активности (В.Н. Краснов, 1989).

Самоистязающая депрессия (K. Leonhard, 1957) определяется доминированием идей самоуничижения, греховности, самообвинения, сопровождающихся чувством стыда, постоянными упрёками в бесцельности и ненужности прожитой жизни. Депрессивные идеи распространяются не только на прошлое и настоящее, но и на будущее (на ещё не совершённые поступки, которые "в принципе могут быть совершены"). Этот вид депрессии особенно опасен в плане вероятных суицидов.

Альтруистическая – депрессия, которая характеризуется «феноменом проекции». Больной воспринимает как страдальцев родных, близких, знакомых и считает, что они достойны жалости, сочувствия, что зачастую их смерть – избавление от страданий. Поэтому при этом виде депрессивного расстройства больной может совершать расширенные суициды.

Ворчливая (брюзжащая, дисфорическая) – депрессия, где на первый план выступает дисфорический аффект с чувством неприязни ко всему окружающему, раздражительность, гневливость, ворчливость, конфликтность. Иногда развивается чувство надвигающейся угрозы. Поведение больных при дисфорической депрессии различно. Может быть доминирование агрессии, угроз, нецензурной брани, противоправных действий; может быть, напротив, стремление уединиться в связи с неприязнью ко всему, что окружает; нецеленаправленная нелепая суетливость.

Ироническая – депрессия характеризуется скорбной улыбкой, которая сочетается с горькой иронией в отношении своего состояния и высокой суицидальной наклонностью. Пациенты обычно тихи, малозаметны. Двигательная заторможённость, как правило, отсутствует. Они наблюдательны, подмечают всё, что происходит в отделении, выбирая момент суицида.

Ларвированная (скрытая, маскированная, депрессия без депрессии, феномен айсберга) – депрессия выражается в том, что тоскливое настроение не играет решающей роли в клинической картине заболевания, а на первый план выступают различные невротические, соматические жалобы. Классификаций ларвированных депрессий много. Наиболее простая классификация А.К. Ануфриева (1978), которая выделяет 5 вариантов депрессивных расстройств:

- сердечно-сосудистый (37%);

- центрально-неврологический (32%);

- абдоминальный (23%);

- костно-мышечно-суставной (5%);

- кожно-подкожный (3%).

Десятников В.Ф., Сорокина Т.Т. (1981) выделяют следующие варианты:

1) Сенестопатически-алгический

- Кардиалгический, при котором больные жалуются на боли, сенестопатии в области сердца различной интенсивности или продолжительности (жжение, щемление, спазмы, сердцебиение, нарушения ритма и пр.). Локализация ощущений тоже различна: за грудиной, в области шеи, под лопаткой, в эпигастрии. Сердечные препараты могут уменьшать интенсивность ощущений, но не снимать их полностью. Физические нагрузки не усиливают боли и сенестопатии. Они появляются аутохтонно или после эмоциональных нагрузок. На высоте сенестопатически-алгического симптомокомплекса может развиться страх смерти с чувством удушья, кома в горле.

- Цефалгический вариант характеризуется мучительными, мигрирующими головными болями и/или сенестопатиями, которые чаще возникают ночью, утром и плохо снимаются анальгетиками. У женщин интенсивность ощущений может быть связана с менструациями: усиление в предменструальный период. К цефалгическому варианту относятся головокружения, сопровождающиеся шаткостью походки, чувством стеснения в груди, слабостью, "пеленой перед глазами". Обращает на себя внимание, что головокружение не зависит от положения тела в пространстве, с трудом поддаётся описанию, заметно несоответствие между интенсивными жалобами и отсутствием грубой дискоординации (работают, выполняют привычные дела и пр.).

- Абдоминальный вариант выражается в болях, спазмах, сенестопатиях в эпигастрии, в области печени, кишечника, которые не связаны с приёмом и характером пищи. Жалобы разнообразны (чувство переполнения желудка, кишечника, чувство вибрации, распирания, вздутия, мучительная икота, отрыжка, тошнота) и изменчивы. Ощущения могут быть длительными и постоянными, но могут быть и "молниеобразные" алгии.

- Паналгический синдром — мигрирующие боли и/или сенестопатии без постоянной локализации, перемещающиеся из одной части тела в другую. Иногда они распространяются на всё тело сразу. Чаще паналгический симптомокомплекс носит приступообразный характер и продолжается несколько дней, недель. Особенно часто возникают неприятные ощущения в позвоночнике, области лица, рта, языка, в ногах.

2) Агрипнический вариант характеризуется зачастую единственным проявлением – нарушением сна. В основном это сокращение времени сна в связи с ранними пробуждениями. Процесс засыпания может быть и не нарушен. Гипнотики помогают мало. Агрипния сопровождается эпизодами полного психического и физического здоровья или при восстановлении сна появляются головные боли, лёгкие вегето-сосудистые пароксизмы с кардиальными, абдоминальными алгиями. Продолжается несколько дней, недель. Возникают или под действием внешних негативных моментов, или без причины.

3) Диэнцефальный вариант наиболее сложен по своей структуре и может проявляться вегето-висцеральным, вазомоторно-аллергическим и псевдоастматическим синдромами.

- Вегето-висцеральный синдром имеет острое начало. Ночью или утром пациенты просыпаются как от "внутреннего толчка" и развивается вегетативный криз, чаще по симпато-адреналовому типу. Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов. Выход литический. Остаточные явления — слабость, временами сонливость с последующей тревогой предвосхищения, подавленность, сниженный аппетит (в течение нескольких дней). Обращает на себя внимание полиморфизм приступов, яркость субъективных переживаний при минимуме объективных данных.

- Вазомоторно-аллергический синдром — ощущение зуда, заложенности, онемения, распирания, жжения в носу, придаточных пазухах, которые часто имеют волнообразный характер. В момент обострения наблюдаются объективные изменения слизистой носа: набухание и отёк раковин, наличие в носовых ходах прозрачного экссудата, неравномерность окраски слизистой. Кроме того, может изменяться тембр голоса. Обращает на себя внимание полиморфность ощущений.

- Псевдоастматический синдром возникает спонтанно, без внешних поводов, чаще утром. Приступообразно нарушается частота дыхания, его глубина без изменения внешнего вида больного, его позы. Субъективные ощущения проявляются мучительным, тягостным ощущением удушья, стеснённого дыхания, нехватки воздуха, комка в горле. При обследовании нет никаких объективных признаков, свидетельствующих об органическом заболевании дыхательных путей, нет изменений в лабораторных методах исследования.

4) Обсессивно-фобический вариант проявляется обсессиями, фобиями и, естественно, сопровождается критической оценкой и стремлением их преодолеть. Болезнь начинается с панической атаки, кардиалгии, гастралгии или какой-то другой алгии или сенестопатии и лишь потом появляются обсессии, страхи.

5) Наркоманический. Этот вариант депрессии возникает в результате случайного или преднамеренного сочетания алкогольного и наркотического опьянения с депрессией, что приводит к временному ослаблению депрессивных переживаний. В результате возникают приступы алкоголизации или наркотизации не у алкоголиков или наркоманов. По окончании депрессии злоупотребление прекращается.

Несомненно, в выделенных вариантах существует условность, их границы не могут быть четко стабильными. В динамике один вариант может переходить в другой как в пределах одного приступа, так и при рецидивах. Кроме того, ларвированной депрессией может манифестировать депрессивное расстройство другой структуры. При маскированных депрессиях больные длительно и упорно лечатся у врачей различных специальностей, хотя при применении различных методов обследования не выявляется конкретного соматического или неврологического заболевания. Жалобы больных зачастую своеобразны, клинические описания неопределенны и обычно не укладываются в рамки конкретного неврологического или соматического заболевания. Лечение, направленное на эти заболевания, не приносит ожидаемого успеха. Несмотря на отсутствие успеха от лечения, больные упорно продолжают обследоваться и лечиться у терапевтов, неврологов и т. д. В ряде случаев можно заметить сезонность обострений (чаще осень, весна), ухудшение самочувствия с утра, снижение аппетита, нарушения сна, изменение общего тонуса, работоспособности. Кроме того, при ларвированной депрессии есть склонность к повышению АД, тахикардии, запорам, нарушениям менструального цикла, миозу и гипергликемии. Эти признаки не встречаются все вместе и бывают слабо или умеренно выраженными. Облегчение наступает только после приема психотропных препаратов.

А.О. Бухановский, Ю.А. Кутявин, М.Е. Литвак (1998) отдельно выделяют ларвированную депрессию с нарушениями в сексуальной сфере (периодическая импотенция). Основное содержание жалоб — ухудшение половой функции (снижение или исчезновение либидо, фригидность, задержка эякуляции, аноргазмия и пр.).

По признаку доминирующих феноменов А. Б. Смулевич (2003) выделяет 5 вариантов ларвированной депрессии: 1) в форме психопатологических расстройств (тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, ипохондрические, неврастенические); 2) в форме нарушения биологического ритма (бессонница, гиперсомния); 3) в форме вегетативных расстройств (синдром НЦД, головокружение, функциональные нарушения внутренних органов, в т. ч. синдром раздражённой толстой кишки, гипервентиляции, кардионевроз, а также нейродермит, анорексия, булимия, импотенция, дисменорея); 4) маски в форме алгий (цефалгии, кардиалгии, абдоминалгии, фибромиалгии, невралгия тройничного, лицевого нервов, межрёберная, пояснично-крестцовый радикулит, спондилоалгии, псевдоревматические артралгии); 5) в форме патохарактерологических расстройств (расстройства влечений, антисоциальное поведение, истерические реакции с обидчивостью, склонностью к драматизации ситуации, принятие роли больного, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям).

Слезливая — депрессия, сочетающаяся с легко возникающими реакциями слабодушия.

Кроме основных и дополнительных симптомов депрессий в их структуру могут включаться факультативные симптомы: деперсонализация, навязчивые, ипохондрические, персекуторные идеи. А. Б. Смулевич, Г. М. Румянцева, Г.И. Завидовская и др. (1970) факультативные симптомы в структуре депрессии расценивали в качестве маргинальных проявлений. По их мнению, они отличались от собственно депрессивных наибольшей динамичностью и лабильностью. В связи с этим выделяют ипохондрическую, деперсонализационную, депрессию с навязчивостями, полиморфную, депрессивно-бредовый синдром, меланхолическую парафрению.

Ипохондрическая депрессия – отличается массой малообоснованных или необоснованных жалоб на свое соматическое или неврологическое нездоровье. При этом, в отличие от ларвированной депрессии, существуют основные и дополнительные признаки депрессивного расстройства, на которые больной активно жалуется. Отсутствует или слабо выражена идеаторная и моторная заторможенность. В структуре ипохондрических депрессий ипохондрия может носить навязчивый, сверхценный и бредовой характер. А. Б. Смулевич (2003) в структуре ипохондрических выделяет депрессии с явлениями невротической ипохондрии и с преобладанием телесных сенсаций. Последние манифестируют преимущественно в рамках шизофрении, при этом помимо сенестопатических могут превалировать "недифференцированные сенсации": псевдовестибулярные, кинестетические (чувство тяжести в конечностях, напряжения, спазма в различных группах мышц), сенсорные (изменения интенсивности различных ощущений, нечёткость зрения).

Деперсонализационная депрессия – в депрессивный симптомокомплекс включается аутопсихическая деперсонализация и/или дереализация, и/или соматопсихическая деперсонализация. Разновидностью деперсонализационной депрессии является анестетическая, основными проявлениями которой является чувство болезненно переживаемого бесчувствия. Оно может сочетаться с гипопатическим вариантом дереализации и отчуждением витальных чувств. Нередко больные жалуются на медленное течение времени или ощущение, что оно остановилось. В.Н. Красновым (1978, 1980) введено понятие "объём анестетических переживаний". Представленность анестетических переживаний может быть локальной, диффузно-парциальной и тотальной. Наиболее полный объём переживаний (тотальная анестезия) констатируется при тоскливой депрессии. При тотальном варианте "чувство болезненно переживаемого бесчувствия" описывается пациентами как глобальная, полная внутренняя пустота. При тревожной они ограничиваются недостаточностью положительных эмоций (диффузно-парциальная анестезия). Локальная анестезия проявляется чаще «анестезией витальных эмоций» – например, переживаемые утрата чувства сна, обеднение ситуационного реагирования.

А. Б. Смулевич, Э. Б. Дубницкая, А. Ш. Тхвостов и др. (1997), Н.А. Ильина (1999) выделят анестетическую депрессию с преимущественным вовлечением идеаторной сферы и протекающей с картиной моральной анестезии: неудовлетворённость собственной психической деятельностью, усвоением элементарного смысла вещей, "моральным уродством" вследствие утраты способности к логическому мышлению. По мнению авторов, моральная анестезия носит довольно ограниченный характер и не распространяется на сферу чувств. Кроме того, она сочетается с истерической драматизацией своего состояния, заинтересованностью в сострадании, ангедонией.

Депрессия с навязчивостями (ананкастическая) – это неглубокие депрессии в структуре которых имеет место навязчивые сомнения, опасения, страхи, мысли, воспоминания, влечения. Содержанием навязчивых опасений, сомнений являются опасения различных несчастий, которые могут приключиться с больным, его родными, близкими. На идеаторном уровне имеет место монотонное прокручивание мыслей о возможной смерти, сумасшествии, соматической катастрофе, о неполноте, незаконченности своих мыслей. Часты различные нозофобии, агорафобия, реже – контрастные навязчивости. Навязчивости в структуре депрессий всегда аффективно насыщены, тесно спаяны с аффектом, ослабевают по мере устранения депрессии. Кроме того, они, в основном, монотематичны. Течение синдрома тесно связано с внешними неблагоприятными ситуациями, т. е. имеет место выраженная реактивность.

Полиморфные депрессии – в депрессивный симптомокомплекс включаются несколько факультативных симптомов или синдромов. Это по существу более сложное состояние, чем собственно депрессивный синдром. Этот вид депрессии наиболее резистентен к лечению и чаще дает затяжные и хронические типы течения.

Депрессивно-паранойдный синдром (параноидная депрессия) – сочетание депрессии с параноидным бредом и/или галлюцинациями. Опасность параноидных депрессий заключается в том, что они часто не сопровождаются идеомоторной заторможённостью, что повышает риск суицидов. Кроме того, нередко бредовой симптомокомплекс выступает на первый план, а депрессивные расстройства недооцениваются.

Меланхолическая парафрения (с-м Котара, бред Котара-Сегла, меланхолический бред воображения, бред громадности и отрицания). Выступает в развёрнутом виде депрессивный бред отрицания и громадности с ипохондрически-нигилистическим бредом на фоне тревожной депрессии. Отрицание может быть частичным, если касается моральных, интеллектуальных или физических параметров (нет способности мыслить; нет знаний, совести, сострадания; нет сердца, мозга, желудка и пр.). В ряде случаев пациенты говорят, что мозг высох, лёгкие сгнили, сердце сжалось или отсутствует. Об ипохондрически-нигилистическом или нигилистическом бреде речь идёт тогда, когда отрицание касается только физических параметров (отсутствие или деструкция органов или тканей). Иногда отрицаются сугубо личностные моменты (никогда не жил, ничего не имею: ни семьи, ни имени) или объекты внешнего мира (всё разрушено, ничего нет: планет, звёзд, вселенной). В более тяжёлых случаях возникает депрессивный солипсический бред: "все умерли", "остался один я во всей Вселенной". Больные могут отождествлять себя с отрицательными личностями (антихрист, Иуда), считать, что по их вине мучаются люди или должен погибнуть мир, человечество (бред злого могущества). В связи с этим они недостойны смерти. Возникает бред мучительного бессмертия – убеждённость в том, что никогда не умрёт, что ему предуготовлено вечно жить в нечеловеческих мучениях. "Расплатой за грехи" может быть и превращение (бред превращения) в животное, пресмыкающееся или в какой-то неодушевлённый предмет (камень, дерево). Ожидаемые мучения могут переноситься в будущее: "после смерти будет вечно мучиться душа".

Выделяют апокалиптический, ипохондрический, меланхолический варианты синдрома Котара в зависимости от доминирующего симптомокомплекса (см. главу II).

При непрерывном развитии психоза констатируется хронический синдром Котара, при приступообразном – острый. Развёрнутый синдром чаще возникает в возрасте обратного развития.

В структуре депрессивного симптомокомплекса выделяют несколько парадоксов депрессии. Основные из них: одновременное желание и страх смерти; сочетание идей самоуничижения и подчёркнутого уважения к себе, обидчивости; депрессивный, т. е. психически больной испытывает страх заболеть психически, потерять рассудок; апелляция к врачу за помощью, желание лечиться и нежелание "пить таблетки"; больной "мудр", но беспомощен, хотя ему "известны" тайны жизни; подавлен и агрессивен (лицо Януса по I. Bojanovsky, 1969).

При депрессии могут возникать феномены по типу псевдоистерических (A. Krauz, 1999), когда, по мнению автора, пациенты испытывают стремление манипулировать другими и эксплуатировать их, желают иметь выгоду от болезни. Они жалуются на спазмы в икроножных мышцах, обмороки, чувство комка в горле, приступы головокружения, парестезии, рвоты, боли в животе, спине. Имеет место "неподдельность жалоб" пациентов с меланхолией, в отличие от фальшивости, свойственной истерии. Однако "неподдельность" иногда может достигать выраженной степени и производит впечатление псевдоестественности. Повышенная доброжелательность, доброта пациента с депрессией могут быть истолкованы как гиперкомпенсация, маскировка скрытой агрессии. Вынужденная, неестественная улыбка депрессивного больного напоминает фальшивую улыбку при истерии. Желание уединиться, отгородиться от окружающего при депрессии могут быть ошибочно приняты за эгоизм больного истерией и пр. H. Lauter (1969) выделял "ипохондрические причитания" депрессии, при которых предъявление жалоб пациентом напоминает истерию. G. Eisenmann (1967), Н. Spiegelberg (1968), выделяя истерическую депрессию, расценивают её как вариант эндогенной депрессии: происходит видоизменение эндогенной депрессии с появлением выраженной истерической симптоматики. Истерические депрессии описываются также и как форма реактивного состояния, как один из этапов в развитии затяжных реактивных психозов. (Н.И. Фелинская, 1963).

Фабула идей малоценности зависит от многих причин: клинических особенностей депрессивного симптомокомлекса и прежде всего от доминирующего аффекта, профессии, социального статуса, культуральных особенностей. При тоскливой депрессии депрессивные идеи самоуничижения, самообвинения, греховности направлены на себя; при тревожном – угроза извне; при анергической – зависть к окружающим (Ю.Л. Нуллер, 1981). Писатель считает, что его книга не будет издана, он плохо пишет, его лишат пенсии по возрасту и пр. Инженер-строитель полагает, что совершил ошибку в расчётах, что может быть по его вине авария, требует комиссии для проверки расчётов. Портниха винит себя, что использовала дешёвые нитки, поэтому её изделия вскоре развалятся и её привлекут к ответственности и т. д. (Ю.Л. Нуллер, И.А. Михаленко, 1998).

Особое место занимают так называемые смешанные депрессии. Примером тому служат "меланхолический экстаз", "улыбающаяся депрессия". При последней депрессия сочетается с весёлой мимикой, оживлённой пантомимикой, сверхотвлекаемостью внимания, говорливостью, остроумием, суетливостью. Смешанные депрессии – это скорее смешанные аффективные состояния, т. к. при них наблюдаются признаки не только депрессий, но и маний. Смешанные состояния свидетельствуют о неблагоприятном типе течения заболевания, высоком риске суицида.

3. Классификация депрессий по доминирующему аффекту по О.П. Вертоградовой:

- тоскливая

- тревожная

- апатическая

Абрамс и Тейлор выделяют четвертый тип депрессии –

- дисфорическая.

4. Депрессии первичные и вторичные (P.A. Pichot, 1983)

Первичные – соответствуют депрессивной болезни. Они делятся на эндоморфные и экзоморфные.

Вторичные – результат какого-то другого заболевания: органического поражения ЦНС любого генеза, интоксикации, соматического, неврологического и прочего страдания. Они подразделяются: депрессии, связанные с соматогенным фактором, шизофренией, в структуре наркологических заболеваний.

5. Структура депрессий может быть гармоничной, дисгармоничной и диссоциированной (О.П. Вертоградова, В.М. Волошин, 1983).

В случае гармоничной структуры наблюдается полное соответствие интенсивности идеаторных и моторных расстройств ведущему депрессивному аффекту. Очевидна голотимная основа факультативных симптомов. Они формируются в полном соответствии со степенью выраженности основных депрессивных симптомов, т. е. при гармоничных депрессиях имеется полное соответствие, гармоничность депрессивной триады и всего депрессивного симптомокомплекса. Например, доминирующему тревожному аффекту соответствует идеаторное и моторное возбуждение с ощущением надвигающейся беды, соматической катастрофой и пр.

Дисгармоничность депрессии выражается в том, что идеаторные, моторные нарушения, а также факультативная симптоматика выражены в большей степени, чем депрессивный аффект. Депрессивный аффект теряет свою насыщенность. Присоединяется апатический компонент, но факультативная симптоматика постоянно находится в центре внимания больного, переживается, приобретает рефлексирующий характер.

Диссоциированые депрессии характеризуются диссоциацией депрессивной триады. Например, при тревоге определяется идеаторная заторможенность. Если в структуре депрессии есть факультативные симптомы, то они теряют связь с основным депрессивным аффектом, переходя на «автономный уровень существования». В зависимости от особенностей симптомов происходит их трансформация. Ипохондрические сверхценные идеи переходят в бредовые, навязчивости идеаторного плана обрастают ритуалами, телесные сенсации приобретают характер сенестопатий. Диссоциированные депрессии часто принимают затяжной характер, т. к. более резистентны к проводимой терапии.

По МКБ-10 как варианты расстройств настроения – аффективных расстройств (F30 – F39) различают:

1. Депрессивный эпизод (F32) лёгкой степени (F32.0), умеренный (F32.1) без соматических симптомов (F32.00; F32.10) или с соматическими симптомами (F32.01; F32.11); тяжёлый депрессивный эпизод без психотических симптомов (F32.2), с психотическими симптомами, конгруентными аффекту (F32.33), с другими психотическими симптомами (F32.38); депрессивный эпизод другой (F32.8); депрессивный эпизод неуточнённый (F32.9).

2. Рекуррентное депрессивное расстройство (F33), текущий эпизод лёгкой (F33.0), умеренной (F33.1) степени выраженности без соматических (F33.00; F33.01), с соматическими (F33.10; F33.11) симптомами; текущий эпизод тяжёлой депрессии без психотических симптомов (F33.2), с психотическими симптомами (F33.3), текущая ремиссия (F33.4); текущий эпизод другой (F33.8), неуточнённый (F33.9).

Депрессивный эпизод (F32) включает следующие признаки:

А. Должен продолжаться по крайней мере в течение 2 недель.

Б. Не должен быть вызван наркоманией, эндокринным расстройством, воздействием лекарственной терапии или какого-либо органического психического расстройства.

В. Отсутствие симптомов гипомании или мании, достаточных для установления диагноза гипоманиакального или маниакального эпизода в течение жизни пациента.

Депрессивный эпизод лёгкой степени выраженности (F32.0).

А. Соответствующие общие критерии, характерные для депрессивного эпизода (F32).

Б. Необходимо наличие 2 из 3 нижеследующих критериев:

1. Депрессивное настроение, выходящее за рамки нормального для пациента, продолжающееся большую часть дня, практически каждый день, не зависящее от внешних обстоятельств, по крайней мере, в течение 2 недель.

2. Выраженная утрата интереса или удовлетворения от деятельности, которая раньше нравилась.

3. Снижение энергии, повышенная утомляемость.

В. Дополнительные симптомы, которые в сумме с основными должны дать число, равное 4:

4. Чувство неуверенности в себе, своих силах или утрата чувства собственного достоинства.

5. Необоснованные самоупрёки или неадекватные идеи самообвинения.

6. Повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, суицидное поведение.

7. Жалобы или объективно выявляемые нарушения мышления, характерные для депрессии, нарушение концентрации внимания, затруднение в принятии решений.

8. Изменение психомоторной активности.

9. Расстройство сна любого типа.

10. Изменение аппетита (усиление, ослабление) с соответствующим изменением массы тела.

При наличии 4 из нижеследующих симптомов диагноз должен быть уточнён как F32.01 с соматическими симптомами или F32.00 — без соматических симптомов (при количестве симптомов меньше, чем 4).

1. Утрата интереса или удовлетворения от деятельности, которая обычно нравилась.

2. Сниженная положительная реакция на события или деятельность, которые обычно вызывали ответ.

3. Пробуждение в утренние часы раньше обычного на 2 часа или более.

4. Усиление депрессии в утренние часы.

5. Объективные проявления выраженного психомоторного торможения или возбуждения (отмечаемые самим больным или другими лицами).

6. Значительное снижение аппетита.

7. Снижение массы (5% массы тела или более за последний месяц).

8. Выраженное снижение полового влечения.

Депрессивный эпизод умеренный F32.1

А. Соответствие критериев F32 для депрессивного эпизода.

Б. По крайней мере 2 из 3 симптомов в пункте "Б" для F32.0.

В. Количество дополнительных симптомов из пункта "В" F32.0 и основных в сумме не менее, чем 6.

При наличии 4 и более пунктов из соматических симптомов диагноз должен быть уточнён как F32.01 с соматическими симптомами или F32.00 — без соматических симтпомов (при количестве симптомов меньше, чем 4).

Тяжёлый депрессивный эпизод без психотических симптомов F32. 2

А. Соответствует критериям F32 для депрессивного эпизода.

Б. Все 3 симптома в пункте "Б" для F32.0.

В. Количество дополнительных симптомов из пункта "В" F32.0 и основных в сумме не меньше, чем 8.

Г. Отсутствие бреда, галлюцинаций, депрессивного ступора.

Тяжёлый депрессивный эпизод с психотическими симптомами F32.3

А. Соответствует критериям F32 для депрессивного эпизода.

Б. Соответствует критериями F32.2 за исключением пункта "Г".

В. Не соответствует критериям шизофрении (F20) или шизоаффективного расстройства (F25) как тяжёлому, так и средней степени выраженности (F25.10; F25.11).

Г. Наличие галлюцинаций или бреда, которые конгруентны настроению (например, бредовые идеи виновности, самоуничижения, греховности, бесполезности, наличия соматического заболевания или надвигающейся катастрофы, высмеивающие или обвиняющие слуховые галлюцинации) — F32.30.

Депрессивный эпизод чаще заканчивается интермиссиями, но примерно у 20-30% пациентов сохраняется резидуальная симптоматика: астения, соматовегетативная неустойчивость, повышенная ранимость со склонностью к снижению настроения, слезливостью, застреванием на ситуации.

Рекуррентное аффективное расстройство F33

Общие диагностические критерии:

А. Повторные депрессивные расстройства, отвечающие критериям депрессивного эпизода (F32).

Б. Отсутствие в анамнезе маниакальных эпизодов или присутствие таковых, но по своей клинической выраженности соответствующих не более, чем гипомании, следующей непосредственно сразу после депрессивного эпизода.

В. Продолжительность, в среднем, 6 месяцев.

Г. Эпизод может быть спровоцирован стрессовой ситуацией.

Рекуррентное аффективное расстройство: лёгкий депрессивный эпизод без соматических симптомов (F33.00), с соматическими симптомами (F33.01); депрессивный эпизод умеренный без соматических симптомов (F33.10), с соматическими симптомами (F33. 11); тяжёлый депрессивный эпизод без психотических симптомов (F33.2), с психотическими симптомами (F33.3): МДП, монополярно-депрессивный тип (F33.33).

Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с неконгруентным аффекту бредом (F33.34).

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущая ремиссия (F33.4), которая можетбыть полной и неполной; рекуррентное депрессивное расстройство другое (F33.8); неуточнённое (F33.9).

Биполярное аффективное расстройство F31.

А. Расстройство, характеризующееся повторными (по меньшей мере, ещё один эпизод) маниями, депрессиями или смешанными состояниями длительностью от 2 недель до 4 - 6 месяцев (для депрессии – до 6 месяцев); между приступами – полное выздоровление.

Биполярное аффективное расстройство: текущий гипоманиакальный эпизод (F31.0), текущий маниакальный эпизод без психотических симптомов (F31.1), текущий маниакальный эпизод с конгруентным аффекту бредом (F31.23), текущий маниакальный эпизод с неконгруэнтным аффекту бредом (F31.24), с другими психотическими симптомами (F31.28). Биполярное аффективное расстройство: текущий эпизод лёгкой или умеренной депрессии с соматическими или без соматических симптомов (F31.30; F31.31), текущий эпизод тяжёлой депрессии без психотических симптомов (F31.4), с психотическими симптомами с конгруентным аффекту бредом (F31.53), с неконгруэнтным аффекту бредом (F31.54), с другими психотическими симптомами (F31.58). Биполярное аффективное расстройство текущий эпизод смешанный (F31.6). Текущая ремиссия (F31.7), другое биполярное аффективное расстройство (F31.8); неуточнённое биполярное аффективное расстройство (F31.9).

Кроме того, в МКБ-10 выделяются хронические аффективные расстройства: циклотимия (F34.0), дистимия (F34.1), другие (F34.8), неуточнённые (F34.9), а также другие аффективные расстройства единичные: смешанный депрессивный эпизод (F38.00), другие (F38.08), которые продолжаются не менее двух недель и имеют смешанные или чередующиеся в течение нескольких часов гипоманиакальные, маниакальные и депрессивные симптомы.

В рубриках других аффективных расстройств рассматриваются рекуррентные, включающие кратковременный депрессивный эпизод (F38. 10), другие (F38. 18), включающие отдельные эпизоды, длящиеся менее 2 недель (два-три дня с полным выздоровлением), но отвечающие критериям F32. 0 – F32. 2, возникающие примерно раз в месяц в жтечение последнего года. Другие аффективные расстройства уточнённые (F38. 8). Неуточнённые аффективные расстройства (F39).

Патология настроения может включаться в разделы шизофрении, шизоаффективных расстройств. Маниакальный тип (F25.0) приступообразной шизофрении, шизоаффективной (F25.01); других шизоаффективных расстройств (F25.08). Шизоаффективное расстройство депрессивного типа приступообразной шизофрении (F25.11); другое шизоаффективное расстройство (F25.18). Смешанные тип шизоаффективного расстройства (F25.2) – сочетание симптомов шизофрении с одновременно возникающими симптомами смешанного биполярного аффективного расстройства. Смешанный тип предполагает наличие биполярного аффективного типа (F25.21), смешанного психоза как циркулярного варианта (F25.22), другого шизоаффективного состояния со смешанными биполярными расстройствами (F25.28). Выделяется также другое шизоаффективное расстройство (F25.8) и неуточнённое шизоаффективное расстройство (F25.9). Одним из проявлений шизофрении в МКБ-10 называется также постшизофреническая депрессия (F20.4).

В рубрику органических (включая симптоматические) психических расстройств входят:

Деменция при болезни Альцгеймера (F00) с ранним (F00.0), поздним (F00.1) началом, атипичного или смешанного типа (F00.2), неуточнённая (F00.9) с преимущественно депрессивными (F00.х3) или другими смешанными симптомами (F00.х4).

Деменция сосудистая (F01) с острым началом (F01.0), мультифакторная (F01.1), подкорковая (F01.2), смешанная корковая и подкорковая (F01.3), другая (F01.8), неуточнённая (F01.9) с преимущественно депрессивными симптомами (F01.х3), другими смешанными симптомами (F01.х4).

Деменция при болезнях, квалифицированных в других разделах, с преимущественно депрессивными симптомами (F02): при болезни Пика (F02.03), при болезни Крейтцфельда-Якоба (F02.13), Гентингтона (F02.23), Паркинсона (F02.33), связанная с ВИЧ-инфекцией (F02.43). Деменция при других уточнённых болезнях с преимущественно депрессивными симптомами: в связи с ЧМТ (F02.830), эпилепсией (F02.832), опухолью головного мозга (F02.833), нейросифилисом (F02.835), в связи с другой вирусной или бактериальной инфекцией (F02.836), в связи с другими заболеваниями (F02.837), в связи со смешанными заболеваниями (F02.838), в связи с неуточнёнными заболеваниями (F02.839).

Деменция неуточнённая (F03) с преимущественно депрессивными симптомами: пресенильная (F03.03), сенильная (F03.13), пресенильный психоз (F03.23), сенильный психоз (F03.33).

Органическое аффективное расстройство, возникающее вследствие повреждения или дисфункции головного мозга (F06.3): психотическое маниакальное (F06.30), психотическое биполярное (F06.31), психотическое депрессивное (F06.32), психотическое смешанное (F06.33), гипоманиакальное (F06.34), непсихотическое биполярное (F06.35), непсихотическое депрессивное (F06.36), непсихотическое смешанное (F06.37). Эти состояния могут возникнуть в связи с травмой головного мозга (F06.3х0), сосудистым заболеванием головного мозга (F06.3х1), эпилепсией (F06.3х2), опухолью головного мозга (F06.3х3), ВИЧ-инфекцией (F06.3х4), в связи с нейросифилисом (F06.3х5), в связи с вирусной или бактериальной нейроинфекцией (F06.3х6), в связи с другими заболеваниями (F06.3х7), в связи со смешанными заболеваниями (F06.3х8), в связи с неуточненными заболеваниями (F06.3х9).

Расстройства настроения, связанные с употреблением психоактивных веществ: психотическое, преимущественно депрессивное в результате употребления алкоголя (F10.54), опиоидов (F11.54), каннабиоидов (F12.54), седативных и снотворных веществ (F13.54), кокаина (F14.54), других стимуляторов, включая кофеин (F15.54), галлюциногенов (F16.54), летучих растворителей (F18.54); психотическое, преимущественно маниакальное в результате употребления алкоголя (F10.55), опиоидов (F11.55), каннабиоидов (F12.55), седативных и снотворных веществ (F13.55), кокаина (F14.55), других стимуляторов включая кофеин (F15.55), галлюциногенов (F16.55), летучих растворителей (F18.55); резидуальное и отсроченное аффективное, вызванное алкоголем (F10.72), опиоидами (F11.72), каннабиоидами (F12.72), седативными и снотворными веществами (F13.72), кокаином (F14.72), другими стимуляторами, включая кофеин (F15.72), галлюциногенами (F16.72), летучими растворителями (F18.72).

В числе невротических расстройств в МКБ-10 содержится диагностическая рубрика – смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2).

Расстройства адаптации (F43.2) могут выражаться в кратковременной депрессивной реакции (F43.20), пролонгированной депрессивной реакции (F43.21), смешанной тревожно-депрессивной реакции (F43.22), с преобладанием нарушения других эмоций (F43.23), смешанном расстройстве эмоций и поведения (F43.25).

Расстройства личности в зрелом возрасте включают: эмоционально неустойчивое импульсивный тип (F60.30), пограничный тип (F60.31), тревожно уклоняющееся, избегающее (F60.6).