2. Расстройства памяти (симптомы, синдромы)

Гипермнезия (греч. hyper — сверху, над; mneso fut. к mimnesko — напоминать, упоминать; вспоминать) — непроизвольное, болезненное усиление памяти, повышение способности воспроизведения, воспоминания давно забытых событий прошлого, наплывы ярких, чувственных представлений, которые малоактуальны для пациента в настоящее время. Усиливаются в основном механический и образный виды памяти. Усиление представлений и воспоминаний (гиперпродукция экфории) может сочетаться с ослаблением усвоения текущей информации (гипопродукция фиксации) – особенно произвольного запоминания и воспроизведения.

Гипермнезию не следует смешивать с феноменальной памятью. Феноменальная память проявляется чаще всего с детства, здесь обостряются многие виды памяти без нарушения логической, без изменения механизмов произвольной регуляции памяти. Спорно также отнесение к патологии памяти «календарной» памяти больных с умственной отсталостью, когда пациенты с фотографической точностью могут воспроизвести после однократного просмотра числа, месяцы календаря (механическое запоминание).

Гипермнезия бывает парциальной (избирательной, селективной) и тотальной.

Парциальная гипермнезия может проявляться, например, при депрессивных расстройствах, когда больные отчётливо вспоминают давно забытые неприятные моменты своей жизни, неудачи, нанесённые им обиды, несправедливость. Пациенты с бредом ревности припоминают мельчайшие давно ушедшие из памяти поступки жены, её разговоры, разговоры окружающих, которые «подтверждают» факт измены. При парциальной гипермнезии могут оживать эпизоды самого раннего детства, например, до одного-двух лет, о которых больные никогда не говорили до заболевания, но которые подтверждаются родными. Однако, «ранними» здесь могут быть и воспоминания из рассказов родных: пациенты отождествляют их со своими воспоминаниями.

При тотальной гипермнезии в памяти всплывает важное и неважное, нужное и ненужное, давно позабытое из своей жизни, прочитанное или услышанное. Вспоминаются стихи, песни, иностранные языки. После выздоровления всё, что оживлялось в памяти в болезненном состоянии, нередко забывается. И.Ф. Случевский (1956) описал пациентку, студентку мединститута, с малярийным делирием, которая в болезненном состоянии цитировала целые страницы из учебника анатомии. После выздоровления определялись весьма слабые знания этого предмета.

Гипермнезия наблюдается при маниакальных и гипоманиакальных состояниях, помрачениях сознания при инфекционных и психогенных (истерических) заболеваниях, в состоянии опьянения различными психоактивными веществами (чаще опий, психоделитики), некоторых видах ауры при эпилепсии, гипнотическом сне, при депрессиях, в активном периоде развития бреда.

Случаи гипермнезии, при которых с большой яркостью, точностью всплывают давно забытые события минувших лет, свидетельствуют о том, что следовые образы прочно фиксируются в структурах головного мозга и могут воспроизводиться в особых состояниях, подчас экстремальных для мозга.

Гипомнезия (греч. hypo — внизу, снизу; под; mneso fut. к mimnesko — напоминать, упоминать; вспоминать) — ослабление памяти. Страдают все функции памяти: запоминание, сохранение и особенно воспроизведение. Ранним проявлением гипомнезии является нарушение избирательной репродукции: слабость воспроизведения дат, имён, терминов, цифр, а также невозможность вспомнить нужное в данный момент, хотя позднее оно всплывает в памяти без активного усилия, само по себе (у стариков). Позднее возникает так называемая «прорешливая память». Пациент помнит хорошо наиболее яркие, впечатляющие, часто повторяющиеся события и смутно другие. Лицо знакомого человека может быть узнано в привычной для этого человека обстановке и не узнано в новой.

Анэкфория — разновидность гипомнезии, когда больному без напоминания трудно вспомнить о каком-то событии, прочитанном, увиденном, услышанном, хотя пациент отчётливо знает, что раньше, до болезни, он это знал.

При более выраженной гипомнезии ослабевает воспроизведение подробностей даже значимых для человека событий, касающиеся как личной, так и общественной жизни. Больных может огорчать забывчивость (при наличии критики). Они заводят записные книжки, завязывают узелки на платках, стараются класть вещи в одно и то же место, рассматривают фотографии значимых жизненных событий.

Гипомнезия может носить временный (утомление, астенический симптомокомплекс, депрессии, приём некоторых лекарств, палимпсесты как вариант изменённой формы опьянения) и постоянный (часто прогрессирующий) характер (различные органические заболевания головного мозга). Впрочем и при органической патологии мозга (особенно на начальных этапах) гипомнезия может носить временный или частично временный характер. Здесь многое зависит от лечения, интеркуррентных моментов.

В ряде случаев от гипомнезии отличают дисмнезию (d¿s- приставка, отрицающая положительный смысл слова; нарушение, рассогласование; mn/sw fut. к mimnÛskw — напоминать, упоминать; вспоминать), при которой нарушения памяти отличаются диспропорциональностью в степени выраженности отдельных проявлений или колебаниями памяти в коротком промежутке времени. Нередко термины «гипомнезия», «дисмнезия» употребляются как синонимы.

Амнезия (греч. a- приставка со значением отсутствия, отрицания; mneso fut. к mimnesko — напоминать, упоминать; вспоминать) — потеря памяти, полное выпадение из памяти событий, явлений фактов, навыков, имеющих место в определённый период времени, или выпадение из памяти какой-то конкретной ситуации за счёт утраты способности сохранять и воспроизводить информацию о ранее приобретённых знаниях.

Варианты амнезий по отношению к периоду, подвергшемуся забвению.

Антероградная амнезия (лат. antě — прежде, раньше; grădĭor, gressus sum, grădi — шагать, ступать) — потеря памяти на события, непосредственно следовавшие за периодом бессознательного состояния или другого психотического расстройства. При этом страдают функции запоминания и воспроизведения. Она может распространяться на различные промежутки времени (на несколько минут, дней, лет). Антероградная амнезия может выявляться не сразу – отставленная (ретардированная) амнезия (см. ниже). Антероградная амнезия встречается, например, при черепно-мозговых травмах, постприпадочных состояниях, при эпилепсии, Корсаковском амнестическом синдроме.

Ретроградная амнезия (лат. retrō — назад, обратно, позади; grădĭor, gressus sum, grădi — шагать, ступать) — выпадение из памяти событий, непосредственно предшествующих потере сознания, началу болезни. Длительность промежутка времени, охватываемого амнезией – от нескольких минут до дней, месяцев, лет. Например, пациент с черепно-мозговой травмой, придя в сознание, не мог вспомнить события, которые предшествовали травме в течение месяца. Особенно забываются события, непосредственно примыкающие к началу изменённого сознания (20 – 60 минут), так как кратковременная память не успела перейти в долговременную, то есть не происходит консолидация следов.

В.М. Бехтерев указывал на наличие приступообразного варианта ретроградной амнезии в рамках симптоматической эпилепсии сосудистого генеза (в прошлом её называли ретроактивной).

Ретроградная амнезия встречается при тяжёлых гипоксиях и аноксиях мозга (токсические, странгуляционные, сосудистые и пр.), других органических заболеваниях головного мозга (ЧМТ, энцефалиты, опухоли головного мозга), некоторых вариантах аменции, Корсаковском амнестическом синдроме.

Антероретроградная амнезия объединяет антеро- и ретроградную.

И ретроградная, и антероградная амнезия может быть не только полной, но и частичной (имеет место не столь жёсткая граница между частичной амнезией и гипомнезией, дисмнезией). Так, девочка 9-и лет перенесла черепно-мозговую травму. До этого события, будучи русской, с трёх лет обучалась также английскому языку. После травмы утратились знания английского языка при сохранности навыков родного языка.

Конградная амнезия (лат. con- приставка, обозначающая совместность, одновременность; grădĭor, gressus sum, grădi — шагать, ступать) — полное или частичное выпадение памяти на события острого периода болезни (как события окружающего мира, так и собственное самочувствие). В основе конградной амнезии лежит часто невозможность запечатлеть информацию в результате расстроенного сознания. Возникает так называемая «плегия фиксаций». Полная конградная амнезия встречается при аменции, тяжёлых делириях (мусситирующем, профессиональном), некоторых вариантах сумеречного помрачения сознания, коме, выраженной оглушённости. Неполная, частичная конградная амнезия свойственна классическому делирию, онейроиду, лёгкой оглушённости, галлюцинаторно-бредовому и ориентированному сумеречному помрачению сознания. Конградная амнезия может сочетаться с антеро- и ретроградной.

Варианты амнезий по преимущественному нарушению отдельных функций памяти

Фиксационная амнезия — потеря способности запоминать, отсутствие памяти на текущие события. При этом может сохраняться способность помнить приобретённые ранее знания, факты. Благодаря этому, например, о времени года пациент судит по пейзажу за окном, о больнице — по халатам на медперсонале. Невозможность фиксировать текущие события приводит к амнестической дезориентировке (нарушение ориентировки во времени, месте, ситуации, окружающих лицах). Больной не может найти свою кровать, не запоминает персонал, окружающих больных, что пил и ел, не фиксирует даты после многократных повторений. Даже о таком сильном раздражителе, как боль, он помнит только тогда, когда она есть. При этом в ряде случаев остаётся способность довольно подробно рассказывать о своём прошлом, не утрачиваются полностью навыки, профессиональные знания.

Есть данные, что при фиксационной амнезии страдает и репродукция.

Фиксационная амнезия – практически вариант конградной и антероградной амнезии. Она часто сочетается с ретроградной. Фиксационная амнезия является важным признаком Корсаковского синдрома. Встречается при интоксикациях, органических процессах любого генеза.

Репродукционная амнезия характеризуется нарушением воспроизведения. Особенно чётко этот вид амнезии выступает при атеросклерозе (проявляется, в частности, в олигофазии), наблюдается также у экзаменующихся при стрессовой ситуации, у истерических личностей. В последних случаях содержание в полном объёме присутствует в памяти и воспроизводится после экзамена, под воздействием гипноза, в наркотическом опьянении. При истерических (диссоциативных) расстройствах репродукционная амнезия представляет собой не столько пробел в памяти, «сколько диссоциацию или отщепление определённой, чётко ограниченной области содержания воспоминаний» (К. Ясперс, 1997, с. 222). Из памяти выпадают лишь отдельные факты, не приятные для больного, при сохранности памяти на ситуацию в целом. Истерическую амнезию называют динамической (греч. dynamis, eos f. — сила, мощь; способность, возможность). При истерической амнезии выделяют псевдологию: вытесняются и амнезируются факты автобиографии, социального положения, которые не удовлетворяют амбиции истерической личности, взамен им приходят фантазии, в которые пациент верит.

Иногда подобные амнезии могут возникнуть у лиц без истерического радикала в характере. Для их обозначения употребляется термин скотомизация (греч. skotomenios 2 — безлунный, темный).

Негативистическая амнезия отражает внутреннее сопротивление пациента репродукции отдельных событий, фактов, явлений. Встречается при аутизме, негативизме.

Кататимная амнезия (греч. katathymeo — падать духом) — нарушение воспроизведения определённых личностно значимых событий, лиц.

Эпохальная амнезия возникает в результате запредельных стрессовых ситуаций. Стирается память на месяцы, годы, всю прошлую жизнь. Иногда память постепенно возвращается, что предполагает нарушение воспроизведения. Такого рода психогенная амнезия может сочетаться с бродяжничеством, внешне целенаправленными путешествиями и по МКБ-10 квалифицируется как диссоциативная амнезия (F44.01) или как диссоциативная фуга (F44.11).

Прочие виды амнезий

Инфантильная (детская) — отсутствие воспоминаний о первых 3 - 4 годах жизни (термин психологический).

Аутогипнотическая (греч. autos — сам; hypnos m. — сон; сонливость, сонное состояние) мотивированная, — разновидность функциональной амнезии, когда события стираются из памяти вследствие их активного вытеснения.

Постгипнотическая амнезия — выпадение из памяти той информации, которую внушением заставил забыть гипнотизирующий.

Периодическая амнезия наблюдается при состояниях двойного или альтернирующего сознания. Во втором болезненном состоянии полностью стираются воспоминания о первом. В МКБ-10 эта форма патологии отнесена к истерическим (диссоциативным) расстройствам и обозначена как расстройство множественной личности (F44. 81).

Варианты амнезий по динамике

Прогрессирующая амнезия — распад памяти согласно закону Рибо-Корсакова. Память утрачивается в порядке обратном формированию: «обратный ход памяти» от нового к старому, от сложного к простому, от более дифференцированного к менее дифференцированному опыту. Прогрессирующая амнезия имеет ряд этапов.

1. Вначале появляется забывчивость с анэкфориями (события извлекаются из памяти после подсказки). Далее появляется фиксационная нарастающая гипомнезия. Постепенно полностью утрачивается способность фиксировать текущую информацию.

2. На втором этапе появляются пробелы в памяти, касающихся событий, предшествующих заболеванию (ретроградная амнезия). Усугубляясь, отклонения распространяются на всё более и более отдалённый период жизни. При этом вначале больше страдает «память времени» при сохранности «памяти содержания». Пациенты помнят некоторые события, факты, но путают их последовательность, время, когда они происходили. Далее утрачивается и «память содержания». При этом сначала выпадают события более близкие по времени к моменту заболевания, затем — и более дальние. У некоторых пациентов отмечался «симптом относительной гипермнезии», описанный С.Г. Жислиным (1956): когда на фоне прогрессирующей ретроградной амнезии фрагментами оживляются воспоминания прошлого, чтобы потом уже навсегда исчезнуть из памяти.

3. Почти полностью выпадает «память фактов», но сохраняется память «аффективного тона отношений», память чувств. Остаются скудные, фрагментарные сведения о наиболее значимых событиях в жизни, о том, что многократно повторялось и стало более устойчивым, привычным. Появляется амнестический симптом зеркала: пациенты перестают себя узнавать в зеркале. Не узнаются родственники, знакомые.

4. В последнюю очередь исчезает «память привычек», праксис, что сопровождается формированием апраксии.

Прогрессирующая амнезия наблюдается при церебральном атеросклерозе, болезнях Альцгеймера, Пика, прогрессивном параличе и других нарастающих грубоорганических поражениях головного мозга.

Отставленная (ретардированная) амнезия — события выпадают из памяти не сразу, а через какое-то время после болезни. Например, сразу после выхода из делирия или онейроида пациент может воспроизвести свои переживания, позднее они тускнеют и стираются.

Стационарная амнезия — нет динамики в дефиците памяти; на одном из первых этапов прогрессирующей амнезии распад памяти прекращается (по крайней мере на длительное время).

Регрессирующая амнезия — постепенное, разной степени восстановление памяти. При этом в первую очередь оживают более яркие, важные для пациента события. Наблюдается в тех случаях, где органический процесс, вызвавший амнезию, может корригироваться (например, в результате обратного развития гидроцефалии мозга и т. д.). При своевременно проводимой современной терапии это – нередкое явление.

Транзиторная амнезия — редукция амнестических расстройств происходит в течение нескольких часов. Скорее всего, амнезия бывает вызвана преходящей локальной ишемией мозга, в первую очередь, в вертебро-базиллярном бассейне. Термин "транзиторная дисмнезия" употребляется и в более широком смысле – для обозначения вообще проходящей амнезии, даже если она продолжается несколько месяцев.

Парамнезии

Парамнезии (греч. para - приставка со знач. рядоположности, смежности; отступления, отклонения; переделывания, изменения; mneso fut. к mimnesko — напоминать, упоминать; вспоминать) — искажённые, ошибочные воспоминания.

Они подразделяются на конфабуляции, экмнезии, эхо-мнезии, криптомнезии.

Конфабуляции (лат. сon – приставка, обозначающая совместность, одновременность; fābŭla, ae, f. — басня; fābŭlor, ātus sum, āri — болтать, разговаривать) — ложные воспоминания с убеждённостью в их реальности.

Варианты конфабуляций

Замещающие — возникают обычно на фоне грубых амнестических расстройств. Пробелы памяти при этом как бы заполняются рассказами о событиях, которые в описываемый больным период на самом деле не было. Ложные воспоминания характеризуются обыденным содержанием, правдоподобностью, чаще провоцируются вопросами, могут высказываться и спонтанно. Как правило, они нестойкие, изменчивы по содержанию. При активном заинтересованном расспросе содержание ложных воспоминаний может усложняться, обрастая новыми деталями, не выходящими за рамки профессионально-бытовых тем. Встречаются при Корсаковском амнестическом синдроме, атрофических и сосудистых процессах, при других органических заболеваниях головного мозга.

Псевдореминисценции (греч. pseudes n. — ложь, лат. rĕmĭniscor, mĭnisci — вспоминать, припоминать) — расстройства памяти, которые мало чем отличаются от замещающих конфабуляций. В отличие от последних в них отражены события, действительно имевшие место в прошлом. Зачастую, проверить истинность таких ложных воспоминаний трудно, поэтому трудно и дифференцировать с замещающими конфабуляциями. Скорее следует согласиться с теми авторами, которые в замещающих конфабуляциях и в псевдореминисценциях видят один и тот же патологический феномен.

В понятие псевдореминисценции вкладывается и другое понимание: нарушение связи событий во времени. Больным события прошлого воспринимаются как недавние и, напротив, события последнего времени — как события давнего прошлого (Б.В. Шостакович, 1997).

Фантастические конфабуляции — ложные воспоминания о фантастических, невероятных, сенсационных событиях, якобы происходивших с пациентом в каком-то периоде его жизни. Рассказывается об удивительных путешествиях и приключениях, об участии в невероятных боевых действиях, где он главный герой сюжета, о высоких постах, которые он занимал и занимает, о богатстве. В одних случаях обо всём этом больные рассказывают с увлечением, рассказы связные. В других — отрывочные и выявляются только при расспросе. Содержание фантастических конфабуляций может быть связано с прошлым, но, в основном, происходит вне связи со временем или временные критерии изменчивы. Этот вид конфабуляций по содержанию более стабилен, чем замещающие, сочетается с бредом величия, бредом Котара. Настроение или приподнятое (при бреде величия), или угнетённое (при депрессивном бреде). Фантастические конфабуляции могут восполнять пробелы в памяти (например, в структуре Корсаковского синдрома), но могут быть и при отсутствии амнезии (при конфабуляторной парафрении, синдроме конфабулёза).

Встречаются как при грубоорганическом поражении головного мозга различной этиологии, так и при шизофрении, при бредовых психозах. Если фантастические конфабуляции входят в структуру паралитического слабоумия, то они обозначаются как паралитические. При этом ложные воспоминания не только нелепо фантастичны, но и не совместимы: «генерал-лейтенант воздушных сил» и «заслуженный модельер».

Внушённые конфабуляции возникают при подсказке, при наводящих вопросах, а не спонтанно.

По А. В. Снежневскому (1949), конфабуляции делятся на экмнестические, когда ложные воспоминания локализуются в прошлом, и мнемонические — вымышленные события относятся к текущему времени.

Конфабулёз проявляется обильным наплывом фантастических конфабуляций без значительных расстройств памяти, при достаточной ориентировке во времени, пространстве, собственной личности. Считается, что это один из вариантов переходных синдромов (Вика) – от затяжных симптоматических психозов разной этиологии (чаще тяжёлых инфекционных и интоксикационных) к формированию психоорганического синдрома. Если высказывания больных при конфабулёзе напоминают бредовые идеи величия, то его называют экспансивным конфабулёзом, но может быть конфабулёз и с депрессивным содержанием. Описан при ряде инфекционных заболеваний (сыпной тиф и др.), черепно-мозговой травме (В. Байер, 1943). Он чаще возникает при шизофрении. Кроме того, конфабулёз может быть острым (кратковременным и относительно монотематичным по содержанию) и затяжным или хроническим с тенденцией к расширению и видоизменению содержания.

Описаны конфабулёзы (В. Байер, 1943; А.С. Тиганов, 1999), которые внезапно возникают и так же внезапно заканчиваются. Больные при этом рассказывают о невероятных событиях своей жизни, подвигах. Нет явно повышенного настроения, экзальтации, рассказ ведут спокойно, «тоном хроникёра». После выздоровления пациенты к своему состоянию относятся с полной критикой, со смущением.

Конфабуляторная спутанность — наплывы конфабуляций, сопровождающиеся дезориентировкой в окружающей обстановке, ситуации, ложными узнаваниями и бессвязностью мышления, суетливостью, растерянностью. Ложное узнавание лиц, обстановки постоянно меняется. Такие состояния свойственны больным с дегенеративными формами деменции, с сосудистым поражением головного мозга (особенно в ночное время). При этом конфабуляторная спутанность может иметь эпизодическое течение (особенно при сосудистой патологии).

Экмнезии (греч. ek- приставка, обозначающая отделение, удаление; mneso fut. к mimnesko — напоминать, упоминать; вспоминать) — расстройство памяти с нарушением осознавания времени, стирается грань между прошлым и настоящим. В прошлое переносится и своё существование, «жизнь в прошлом». Старушки собирают узлы, чтобы выйти замуж, как бы переносясь в молодые годы, другие пациенты, которым далеко за 70 лет, готовятся идти в школу, на работу, к службе в армии. Больные не узнают себя в зеркале, заявляя: «Что вы мне какую-то старуху подсовываете». Экмнезия развивается на фоне прогрессирующей амнезии различной природы.

Эхо-мнезии (греч. echo, ous f. — отголосок; mneso fut. к mimnesko — напоминать, упоминать; вспоминать) (редуплицирующая парамнезия Пика) — обманы памяти, при которых какое-то событие воспроизводится как бы несколько раз. Пациенту кажется, что это событие в прошлом с ним уже происходило, что он оказывался в этой ситуации уже не раз, то есть происходит субъективное переживание повторяемости одних и тех же событий. От псевдореминисценций эхо-мнезии отличаются тем, что воспоминания не носят замещающего расстройства памяти характера. Текущие события одновременно проецируются и в настоящее (действительно реально существующее в данный момент), и в прошлое. Это состояние близко к «уже виденному, пережитому», но, в отличие от него, воспоминание не идентично виденному и пережитому. Больные говорят, сто "те переживания были совсем такими же, как теперь". Наблюдается при интоксикационных психозах, органическом поражении теменно-височной области.

Существует и другое понимание редуплицирующей парамнезии Пика (лат. re- приставка со значением опять, снова, назад; dŭplĭco, āvi, ātum, āre — удваивать) — уверенность в существовании двойных объектов, т. е. больной считает, что у него два одинаковых места работы, две жены, два сына, два начальника. Оба образа, две обстановки переживаются раздельно, нарушено объединение реально существующих явлений, ситуаций, образов с воспоминанием. Следовательно, здесь нет ощущения повтора ситуации, а имеется переживание удвоения ситуации. Больному кажется, что он уже лежал в такой же, но другой больнице, видел другого, но похожего врача, которого так же звали. Встречается при органических заболеваниях головного мозга.

Криптомнезии (греч. kryptos — потайной, секретный; скрытый, затаенный; mneso fut. к mimnesko — напоминать, упоминать; вспоминать) — расстройство памяти, при котором стирается грань между событиями, действительно имевшими место, и событиями, о которых пациент читал, слышал от окружающих, видел в кино, по телевизору или во сне.

Выделяют две разновидности криптомнезий:

1. Ассоциированные (болезненно присвоенные) воспоминания, когда прочитанное, увиденное, услышанное больным присваивается и выдаётся как пережитое и придуманное им. Вариантом ассоциированных криптомнезий является истинный или патологический плагиат. Больные присваивают себе авторство стихов, песен, научных работ, произведений искусства. При этом – полная уверенность, что авторство принадлежит им.

2. Ложные ассоциированные (отчуждённые) воспоминания — противоположное расстройство. События, факты, которые происходили с больным, отчуждаются. Он считает, что всё это пережито кем-то другим, об этом он читал, видел, слышал.

Криптомнезии могут быть при шизофрении, экзогенно-органических, эндогенно-органических психозах.

Галлюцинаторные воспоминания Кальбаума (конкретная фанторемия) — вид парамнезии, при которой галлюцинаторные события фиксируются памятью и воспроизводятся как свои и проецируется в свое прошлое. Встречается при параноидных и парафренных синдромах.