2. Расстройства мышления (симптомы, синдромы)

Все многообразные нарушения мышления, которые в том или ином виде выступают во всех случаях психического заболевания, подразделяются на расстройства формы мышления и расстройства мышление по содержанию (патологическая продукция мышления).

1. Расстройства мышления по форме (расстройства ассоциативного процесса) – симптомы

Расстройства мышления по форме в свою очередь могут быть подразделены на три группы (Б.В. Зейгарник,1962): 1. искажение процесса обобщения; 2. нарушение динамики мыслительной деятельности; 3. нарушение целенаправленности мышления. Это подразделение не лишено условности и не следует его абсолютизировать.

Искажение преимущественно процесса обобщения

Искажение процесса обобщения приводит к появлению в речи больных неологизмов и символики, которые часто выступают сочетанно. В них нередко находят отображение бредовые идеи. В эту же группу относится и резонерство.

Неологизмы (греч. neos 3 — молодой, юный; новый, свежий; небывалый, необычный; logos, m. — слово, речь) — новые слова, обороты, имеющие часто необычное, только пациентам известное значение. При этом больные на основе неологизмов строят какие-то фразы, чаще для описания других своих болезненных переживаний. Неологизмы могут быть результатом «сгущения понятий» – обобщения, соединения в одном слове нескольких слов или частей слов. Так, своё болезненное состояние (галлюцинаторные голоса «из космоса», бред благожелательного воздействия на головной мозг) больная шизофренией обозначает одним словом «шлюзофрения»: «мой мозг, как шлюз, открылся космосу».

Выделяют неологизмы пассивные (бессмысленные несистематизиро­ванные звукосочетания, конгломераты обломков слов, возникающие в процессе речи спонтанно) и активные (результат сознательной искаженной переработки информации, всегда имеют какой-то особый, обычно отражающий содержание бреда смысл).

Пример спонтанных высказываний больной, где, наряду с разорванностью, отмечаются многочисленные пассивные неологизмы: «Свойственность в гофлике идёт в гафии. Гофлика главврача опуб­ликована в надрывействии и решения выдолблены в гофии. Посадила в гуфии и решения выдалбливает на истерзание. Истерзаний много, друфки много, грыфики много. Рвотика есть. Иодоет. Прошу опубли­ковать в дрыфку, в которой опубликовано дрыфление»…

Пример активных неологизмов. Больной с систематизированным бредом величия считает себя создателем «науки всех наук» — «светологии» (светология — неологизм).

Неологизмы следует дифференцировать с неправильным произно­шением, ошибочным использованием каких-то слов малообразованным человеком, от диалектизмов, не понятных для не специалистов технических терминов, «домашних словечек», которые для забавы придумываются в некоторых семьях. Поэтому врач, услышав от больно­го необычное слово, должен записать его и потом выяснить у больного, что он здесь имел в виду.

Неологизмы в речи больных могут быть и единичными, и множественными. В последнем случае говорят о неоглоссии (криптолалии) — образовании больным нового «языка» (приватный язык). Неоглоссия имеет различную выраженность (М.С. Роговин, 1979): первый этап — неологии (умножение и систематиза­ция неологизмов); второй этап — собственно неоглоссии (создание больным нового «языка», который порою вытесняет принятый язык общения). Когда «приватный язык» сформировался, — неологизмы обычно сочетаются с символикой и разорванностью мышления.

Неоглоссию следует отличать от глоссолалии (тоже новая речь), но она наблюдается при истерической экзальтации, экстазе, в картине психогенных сумеречных расстройств. Глоссолалия всегда аффективно обусловлена, возникает остро, протекает с психомоторным возбуждением. Может наблюдаться при радениях в религиозных сектах. Глоссолалия – малопонятная манерная ускоренная речь, состоящая из относительно постоянных звукоподражательных слов, часто из множества неологизмов, которые язык как бы сам, помимо воли произносит.

Символическое мышление: обычные слова речи в понимании больных получают новое, причудливое, индивидуальное, нередко не доступное для окружающих значение; они становятся как бы услов­ным обозначением других слов, понятий. «Буква «В» во множествен­ном числе означает весь мир», — утверждает больной. Или: па­циент отказывается принять от врача в подарок карандаш, посколь­ку слово «карандаш» для больного означает — «кару дашь».

Символические высказывания могут сопровождаться символи­ческим восприятием окружающего (больной в не имеющем к нему отношения поведении незнакомых людей усматривает намерение насильно женить его), символическими действиями (больной, чтобы освободиться от зла, которое якобы, как ему кажется, имеют на него врачи, уничтожает определенную сумму денег), новой речью, письмом (неографией), символическими стихами, рисунками. Так, упоминавшаяся выше больная («шлюзофрения»), не будучи художни­ком, в течение нескольких лет большую часть времени проводит за рисованием. Изображаются птицы и яйца («автопортреты»), дель­фины («наши далекие предки»), диковинно украшенные инопланетяне («наши родители»), узкоглазые златокудрые профили («люди будущего»). Синий цвет на рисунках символизирует космос, голубой — надежду, зеленый — расцвет природы и человечества, черный — техни­ческий прогресс другой цивилизации, красный — коммунизм в общест­ве высшего разума, жёлтый — неизвестность или пустоту, коричне­вый или болотный — лжедемократию.

Символика в ряде случаев носит не столь отвлеченный, как в приведенных случаях, более конкретный характер, являясь как бы проявлением не только искажения, но и снижения процесса обобщения. Абстрактное тогда нелепо конкретизируется, как в следующих наблюдениях. Больной на просьбу врача подать ему руку заявляет: «Как же, так я вам и дал свою руку, а сам буду ходить без руки». Другой пациент раздевается догола и на вопрос почему он это делает, поясняет: «Нагота — это освобождение от глупых мыслей запутавшегося псевдочеловека» (наблюдение В.А. Гиляровского, 1935).

Резонерство («квазиабстрактное мышление» — Б.В. Зейгарник (1962); «смысловая опухоль» - Ф.В. Бассин (1968); тангенциальное мышление; «рассуждения ради рассуждений», «льют воду») — бесплодное, бесцельное, выхолощенное мудрствование, рассуждательство, непродуктивная многоречивость, «много слов, мало мыслей», когда больные в рассуждениях к незначительным обыденным явлениям стремятся подходить «с теоретических позиций». Речь при этом грамматически построена правильно, но с большим количеством причастных и деепричастных оборотов, вводных слов, витиеватая, изобилует банальностями, пустыми расхожими выражениями, софизмами, доказательствами, не основанными на фактах; реальные данные подменяются словесными ссылками, ухищрениями. В беседе больные готовы бесконечно философствовать на темы общего, а также научного характера (псевдонаучное резонёрство), но часто не в состоянии ответить на простой конкретный вопрос. Больные держатся при этом претенциозно-напыщенно — так, словно их суждения носят необычайно важный, исключительно цен­ный характер, составляют первооткрытие. О такого типа пациентах (с резонерством) можно сказать словами поэта: «Слова в простоте не выговорят сроду». Пример (Б.В. Зейгарник, 1962): больной, рассказывая о товарище, которого считает добрым человеком, повествует: «Что такое добро и зло? Это определение относительно, положительное и отрицательное, как вопрос об электронах и вселенной. Плохое — это качественная сторона, значит надо хорошую. Но плохое может сойти за хорошее, противоположности не бывает».

Резонёрство может быть компенсаторным, когда мысль, несмотря на претенциозную риторику, не выходит за пределы очевидных истин. Например, персонаж рассказа А. П. Чехова «Учитель словесности» Ипполит Ипполитович, учи­тель географии и истории, даже перед смертью, философствуя, говорит о том, что всем давно известно: «Волга впадает в Каспийское море... Лошади кушают овес и сено... ». Кроме того, к компенсаторному резонёрству можно отнести высокопарные утверждения больных алкоголизмом о вреде алкоголя, иные учат морали и добру, выражаясь не только витиевато и с патетикой, но и без должных представлений о высказываемом.

Претенциозное резонёрство — человек очень хочет произвести на окружающих хорошее впечатление. Высказывания при этом не только претенциозны, высокопарны, но и преподносятся с большой эмоциональностью, выразительностью.

Расстройства преимущественно динамики мыслительной деятельности

Здесь одним из основных проявлений становится изменение темпа мыслительных операций, речи.

Возбуждённость мышления (ускорение ассоциативного процесса) характеризуется ускорением течения мыслей, темпа речи («пулеметная речь», тахифемия, тахифразия, тахилалия). Больные много, в очень быстром темпе, безумолку, обычно громким голосом, до хрипоты говорят. При этом смена и сочетание идей происходят стремительно, легко, свободно. Больной может сыпать остроумными замечаниями, образными сравнениями (которые преобладают над абстрактными идеями), рифмовать (рифмованная речь), экспромтом сочинять стихи. Но внимательное наблюдение показывает, что это только внешний блеск. Мышление здесь становится малодоказательным, незаконченным, поверхностным, непоследователь­ным, отвлекаемым (патологически повышенная отвлекаемость). Пациент при разговоре вдруг переключается на случайные впечатления, ассоциации, вызванные звуком, светом, посторонним разговором и другими раздражителями. В речи часто преобладают внешние ассоциации, что влечёт за собой тематические отклонения: резкую смену темы высказываний. Так, в разговоре больную спрашивают, знает ли она своего собеседника. Она отвечает: «Это Василий Иванович Воробьев... Я очень люблю воробьев... Воробьи чирикают»... Больные становятся необычайно открытыми для окружающих в своих переживаниях, с ходу выбалтывают, казалось бы, сокровенное. Тем не менее, в этом состоянии пациенты могут живо наблюдать за тем, что происходит вокруг и поражать порою и сообразительностью, и тонкостью некоторых замечаний.

В подобных случаях говорят о логорее и вербомании. Логорея (греч. logos, m. — слово, речь; rheo — течь, литься, струиться; растекаться, разливаться) или полифазия, «речевой понос» — речевое недержание, которое сопровождается безудержностью речевой продукции с доминированием ассоциаций по созвучию или контрасту. Вербомания (лат. verbum, i, n. — слово; пустое слово; выражение; греч. mania, f. —сумасшествие, душевная болезнь, безумие; исступление, вдохновение, восторженность) — чрезмерная многоречивость, болтливость, сопровождающаяся очень богатой мимикой, пантомимикой, живым эмоциональным зарядом.

Скачка идей (маниакальная бессвязность мышления, вихревая маниакальная спутанность, маниакальный ментизм) — крайняя степень возбуждённости мышления (вихрь идей, речевой напор, речевой поток). Мысли молниеносно сменяют друг друга, так что язык не успевает за ними. Определенный смысл обнаруживается, если удастся заставить больного говорить медленнее, если сделать запись на магнитофон и затем внимательно не раз прослушать. Только настоятельно повторяя вопросы, можно добиться ответа, указывающего на то, что больной понимает окружающее. Явно абсурдных суждений пациенты обычно при этом не продуцируют (хотя может быть бред величия). Но адекватный ответ всегда краток, так как поток мыслей тотчас же увлекает больных в сторону. Скачка идей приобретает сходство с игрой в домино: случайное количество очков предыдущей кости обуславливает выбор последующей кости, последующая за второй костью третья кость уже не имеет никакой связи с первой.

Приведем пример возбужденности мышления, переходящей в скачку идей (Б.В. Зейгарник, 1962). Больной, увидев в ходе психологического эксперимента картинку с изображенным на ней кузнецом, начинает декламировать: «Мы кузнецы и друг наш молот... Люблю... старые революционные песни... Песня наш друг. А есть среди карточек напоминающие песню, искусство вообще? Да, картинки неважно нарисованы, кто вам их рисовал, художник? От слова «худо». Больной при этом смеется, держит в руках картинку, а задание не выполняет.

Возбужденность мышления, скачку идей необходимо дифференцировать с расстройством, которое в МКБ-10 обозначается как речь взахлёб (описывается в разделе «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подрост­ковом возрасте»). Это стойкие особенности речи у детей и подростков, когда темп речи убыстряется. Быстрая, не плавная, «дерганая» речь может достигнуть степени, при которой звуки сливаются, высказывания становятся неразборчивыми, особенно в состоянии волнения. Больные перебивают сами себя. Речь взахлёб — это дефект речи, который носит длительный характер, повышения настроения при этом нет. В отличие от речи взахлёб, возбужденность мышления, скачка идей определяются в рамках маниакального синдрома, протекающего обычно приступами, периодически, фазно.

Заторможенность мышления (брадифазия, брадифемия, hemmung). Отмечается замедление темпа мышления, возникновения ассоциаций; затрудняется формулирование мыслей. Речь больных тихая, монотонная, односложная, с продолжительными паузами. Речевая мелодия обычно отражает тоскливое настроение. Целенаправленность мышления сохраняется.

Замедленность (тугоподвижность, торпидность) мышления. Здесь тоже определяется снижение темпа мышления и речи (брадилалия), их инертность. Больные с трудом переключаются с одной мысли на другие, с затруднением подбирают в разговоре нужные слова, словарный фонд становится однотипным, бедным (олигофазия). Вообще мышление становится резко ограниченным (сужение объёма мышления). Больные склонны к застреванию на одном и том же. Не сразу понимают и отвечают на обращенные к ним слова, с задержкой реагируют на них (иногда производят впечатление тугоухих). Это может сопровождаться конкретизацией (снижением уровня обобщения): в речи превалируют конкретные понятия и представления. После нагрузок расстройство, как правило, нарастает (повышенная истощаемость интеллектуальных процессов). Высказывания при этом могут стать односложными, очень краткими — телеграфная речь. Кроме того, в тяжёлых случаях происходит застревание на одной мысли (моноидеизм).

Заторможенность мышления характерна для депрессивных состояний (в этих случаях она носит преходящий характер, по типу приступов), замедление мышления - для органических заболеваний (как составная часть психоорганического синдрома, лёгкого когнитивного расстройства, слабоумия). Границы между заторможенностью и замедлением мышления, однако, условны. Так, у пожилых (чаще) больных, у кого до развития депрессии могли быть какие-то легкие, незаметные психоорганические, когнитивные изменения, при развитии депрессивного расстройства эти отклонения обычно углуб­ляются. Подобное состояние в зарубежной литературе обозначается как депрессивная пвевдодеменция: картина слабоумия (большей частью транзиторного) с выраженным замедлением темпа мышления.

Крайняя степень заторможенности, замедленности мышления — это мутизм, т. е. отказ от речи, молчание. Здесь при отсутствии ответной и спонтанной речи сохраняется способность разговаривать и понимать обращенную речь. В случаях мутизма, развивающегося в рамках кататонического ступора, может быть симптом И. П. Павлова: больной не разговаривает при обращении обычным или громким голосом, но отвечает на вопросы, заданные тихим голосом, шёпотом.

Мутизм может быть с полным молчанием или избирательный (элективный). В МКБ-10 в разделе «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подрост­ковом возрасте», содержится диагностическая рубрика «элективный мутизм». Это расстройство расценивается как выраженная, психическими травмами обусловленная избирательность в речевой деятельности у ребенка: скажем, ребенок разговаривает дома или с близкими, друзьями, но молчит в школе и при общения о незнакомыми (или наоборот).

Различают также акинетический мутизм («бодрствующая кома»), при котором заторможены все двигательные функции; отсутствует речь, а также чёткие реакции на боль. Глаза открыты, что производит мнимое впечатление сохранности сознания. Выявляется при тяжёлом органическом поражении головного мозга разной природы.

Хореатический мутизм определяется при нарушении функции речи в связи с гиперкинезами мышц гортани (при ревматической хорее).

Обстоятельность мышления (лабиринтное мышление) — на первом плане пространные рассуждения, многоречивость с застреванием на несущественных деталях, с неуме­нием отделить главное от второстепенного, выйти из одного и того же круга мыслей, представлений и переключиться на другие. Мелочи, детали при этом заслоняют главное, существенное. Больные тоже, как при возбужденности мышления, непоследовательны в своих рассуждениях, но при этом они отвлекаются не с одной темы на новую, а с одной детали (в пределах той же темы) на другую деталь. И здесь может иметь место конкретизация понятий, затруднение в подборе нужных слов (олигофазия). У больных (особенно эпилепсией) нередко бывает подобострастный тон с обилием уменьшительных слов (слащавая речь), а порою увеличительных слов (в отношении того, к чему больной проявляет антипатию — «винище, табaчище» и в то же время «ручки, ножки, головка»). Рассуждения временами напоминают ласковый и сладкий речитатив. При наличии истощаемости интеллектуальных процессов в ходе беседы обстоятельность суждений может нарастать.

Крайняя степень обстоятельности — вязкость мышления, при которой детализация настолько искажает изложение, что пациенты теряют способность удерживать основную мысль разговора, освободиться от побочных ассоциаций. Всё это сочетается с замедлением, тугоподвижностью мышления. По сути, обстоятельность и вязкость — это разные степени одного и того же процесса тугоподвижности мышления. Иногда эти термины употребляются как синонимы.

Одновременно при патологической обстоятельности может наблюдаться обилие вводных предложений, витиеватость выражений, рассуждательств. И в ряде случаев — особенно у больных эпилепсией — обстоятельность мышления может сочетаться с резонерством. Как пишет Б.В. Зейгарник (1962): из стремления больных к уточнению, из желания исчерпать всё многообразие темы и возникает своеобразное эпилептическое резонерство. Приводим соответствующее наблюдение (по Б.В. Зейгарник, 1962). Вот как больной эпилепсией определяет олово «стол»: «Стол сделан из дерева, это не совсем верно, это не хорошо для понятия «стол», так как бывают столы не только из дерева, но и металлические, из кирпичей можно сделать стол. Стол — предмет, имеющий 4 ножки, из которых параллельно полу или земле лежит прямая доска, можно указать даже размер. Это общее понятие стол, причем нужно указать, что столы имеют разное назначение. Самое типичное — как они стоят, ножки могут быть разные... » (и т. д.).

Выделяют реактивную обстоятельность мышления, которая возникает в связи с психотравмирующей ситуацией и является временной. Больной во всех мельчайших деталях описывает обстоятельства психотравмы, по мере разговоров переосмысливает их, и в последующих рассказах психотравмирующие обстоятельства всё более детализируются.

Ипохондрическая детализация проявляется крайне подробным, детальным описанием своих ощущений, концепцией по этому поводу, проводимого лечения и его результатов. Реактивная и ипохондрическая обстоятельность мышления затрагивает только эмоционально значимые моменты и не проявляется при изложении других событий, фактов, явлений. Обстоятельность суждений в принципе может быть в рамках паранояльного синдрома, других патологических картин, протекающих с систематизированным бредом, а также со сверхценными идеями – бредовая обстоятельность (например, при наличии идей ревности).

Персеверация мышления (лат. persĕvēro, āvi, ātum, āre — быть настойчивым, упорствовать) — «топтание на месте», «застой мышления», застревание на каких-то отдельных мыслях с многократным обращением больного в разговоре к одним и тем же словам, фразам, так что ответы при этом могут стать бессмысленными (на разные вопросы следуют невпопад одни и те же ответы).

Стереотипии мышления (стереотипии речевые): расторможенность словесных автоматизмов с непроизвольным повторением часто в нарастающем темпе одних и тех же, нередко бессмысленных, грамматически неправильно построенных слов и предложений (палилалия, греч. palin adv. – назад, в обратную сторону, обратно, вспять; снова, вновь, опять; lalia, f. – болтовня, пустословие). Повторяемые слова не всегда тождественны прототипу, повторы слов не зависят от положения их в фразе. При палилалическом повторении громкость повторов может убывать, и они становятся беззвучными — афоническая палилалия. Наблюдается при шизофрении, при различных органических заболеваниях головного мозга, в частности, при болезни Пика (стоячие обороты, симптом граммо­фонной пластинки — когда стереотипно, безостановочно, с одной и той же интонацией, через определенные промежутки времени повторяется один и тот же рассказ или несколько фраз). У больных эпилепсией могут наблюдаться палилалические припадки при очаге в дополнительной моторной зоне.

Палилалию следует отличать от палилогии — приём некоторых лекторов повторять слова с целью подчеркнуть их значимость.

Стереотипное мышление может принимать форму копролалии. Это болезненное, часто непродолжительное, импульсивное, без ви­димого внешнего повода влечение к произношению социально не приемлемых, бранных, циничных слов. Копролалия определяется при тикозной болезни Жиля де ла Туретта (сложные голосовые, вокальные тики — вокализмы), при шизофрении, при ряде органичес­ких заболеваний головного мозга. Копролалия нередко сочетается с эхолалией, эхофразией — автоматическое воспроизведение больным слов (обычно последних), фраз, которые он слышит от окружающих людей. При митигированной (облегчённой) эхолалии имеет место репродукция вопросов собеседника (с его трансформацией). Она является не столько отдельным видом, сколько этапом развития истинной эхолалии. При истинной эхолалии — лишенное смысла повторение слов собеседника в тех же интонациях.

Выделяют отставленную эхолалию. Человек (чаще в детском возрасте) воспроизводит фрагменты услышанной речи спустя какое-то время (фонографизмы). Эхолалия бывает при кататонической шизофрении, детском аутизме, атрофических процессах в мозге, других органических заболеваниях головного мозга.

Частный случай стереотипного мышления — вербигерация (лат. verbum, i, n. — слово; пустое слово; выражение, gero, gessi, gestum, ĕre — носить; поступать; вести) (персевераторная логорея). Это однообразный речевой поток с беспрестанным, бессмысленным, ритмическим повторением одних и тех же слов, словосочетаний, фраз, оборотов, нередко рифмованных, переиначенных. Тревожные вербигерации — в стереотипной речи отражаются тревожно-депрессивные переживания больных.

Насильственное мышление. Обычно является составной частью (ассоциативный автоматизм) синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо; феномены насильственного мышления при этом трактуются в плане бредовых идей воздействия, постороннего влияния. Больные исптывают наплывы непроизвольных мыслей, воспоминаний — ментизм (лат. mens, ntis, f. — образ мыслей, настроение; способность мышления, разум; рассудок, соображение; мысль; мнение; намерение). При наплыве калейдоскопических образов говорят об образом ментизме. Образный ментизм может выступать и без идеаторного компонента. Мышление при ментизме как бы автоматизируется: «мысль течет сама собою», «как бы помимо воли», «что-то думу наводит», «невозможно мысль оста­новить, всё думается бессознательно, теряется самоуправление»; «как колесо в голове, что-то в ней вертится, мозг не отдыхает», «шквал мыслей». Больные при этом говорят о «наплывах», «нагромождении, скопище, хаотичности мыслей», «путанице, беспорядке в голове»; «о вторжении в сознание посторонних мыслей», мешающих работать. По убеж­дению больных, непроизвольно возникающие мысли кем-то передаются на расстоянии («перекидка мыслей»), фабрикуются, вкладываются, создаются путём искусственного раздражения определенных зон головного мозга и т. д. Содержание «невольных мыслей» – самое различное (как, скажем, и галлюцинаторных голосов). Они могут иметь характер «невольных мечтаний», безгласного развертывания воспоминаний. Кроме того, выделяют деперсонализационный ментизм, когда наплыв мыслей сопровождается чувством их чуждости, но без чувства навязанности и с полной критикой происходящего. Гипнагогический ментизм возникает перед засыпанием.

Противоположный ментизму феномен насильственного мышления – шперрунг (с немецкого загораживание, баррикадирование, заку­порка), т. е. прерывистость ассоциаций, перерыв мыслей. Больные жалуются: «мысли выключаются, пропадают», «теряются», «преры­ваются», «какое-то затмение в мозгу, минимальная забывчивость, рассеянность». Это происходит, по мнению пациентов, от того, что мысли у них преследователи «воруют», «вытягивают», «выхватывают», «уничтожают», «затемняют». При насильственной задержке мыслей больные могут вдруг прервать разговор. Шперрунг напоминает обрыв мыслей: внезапное исчезновение нужной мысли, потеря нити разговора. Потерянная мысль может вернуться сразу или через какое-то время. При отсутствии бредовой интерпретации встречается при астенических состояниях любой природы, начальных этапах атеросклероза и других органических заболеваниях головного мозга. В норме это может свидетельствовать о перегрузке информацией в данный момент времени. При эмоциональных перегрузках может констатироваться «закупорка мыслей», «экзаменационный ступор», при котором человек не в силах воспроизвести хорошо усвоенные знания. Кратковременные припадки по типу шперрунга встречаются у больных височной эпилепсией. Понятие деперсонализационный шперрунг включает в себя закупорку мыслей, сопровождающуюся чувством чуждости, необычности, ирреальности; проходит всегда с критикой, без идей насильственности.

Иногда постороннее влияние, по описаниям больных, приводит не и прерыванию мыслей, а только к насильственному замедлению темпа мышления: «думается вяло, медленно, заторможенно, как в дремоте; чувствую, что со мною делается что-то неестественное и плохо соображаю».

Нарушение преимущественно целенаправленности мышления

Речь идёт о расстройствах, особенно характерных для шизофрении: некоторые даже специфичны для неё (например, разорванность мышления).

О большинстве приводимых ниже расстройств (прежде всего о разорванности) можно сказать словами Е. Блейлера: «Создается впе­чатление, что понятия определенной категории собраны в один горшок, перетрясены — и затем выбрано первое попавшееся».

Это целый ряд феноменов.

Разорванность (атактическое мышление, шизофреническая бессвязность мышления). Выступает на фоне непомраченного сознания, при относительно правильной ориентировке. Речь при этом, сохраняя лишь внешнюю форму, фактически перестает быть средством общения между людьми: бессмысленное нанизывание слов и предложений с потерей направленности на содержание, с разрывом связей между понятиями, с «минованием сущности». Высказывания больных становятся непонятными, причудливыми. В речи сочетается несочетаемое, совершенно несовместимое: «Я поехала на доме просвещения». Эту форму патологии мышления сравнивают с подбором при игре в домино костей, когда число очков не подходит друг у другу. При этом больные могут говорить не обращая внимания на собеседника, неза­висимо от его присутствия — симптом монолога. В одних случаях грамматический строй сохраняется (шизофазия), в других, более тяжелых — нарушается (словесный салат, окрошка). Так, один из больных заявляет (наблюдение О. B. Kеpбикoвa, 1965): «Я должен сидеть на умывальнике, потому что несколько архимандритов оставили мне наследство».

Некоторые авторы (Ф. И. Случевский, 1976) считают, что разорванность и атактическое мышление — разные понятия. Атактическое мышление — это разорванность, сочетающаяся с паралогическим мышлением и массой неологизмов. Это состояние, по их мнению, ближе к неоглоссии.

Разорванность мышления следует, далее, дифференцировать с инкогерентным мышлением (инкогерацией, или аментивной бессвязностью мышления). Инкогеренция отмечается в структуре состояния общего помрачения сознания в форме аменции. Это хаотическая речь, состоящая из бессвязного набора слов обыденного содержания (преимущественно глаголов), слогов, звуков, по значению соответствующих характеру переживаемого аффекта (депрессия, гипомания, страх). Темп речи здесь может быть различным. Характерна повышенная истощаемость интеллектуальных процессов: в процессе общения с больными может нарастать бессвязность речевой продукции или речь становится бедной, скудной, замедленной, больной может совсем перестать говорить; речь возобновляется после отдыха. Это состояние развивается в результате массивных экзогенно-органических воздействий и протекает на фоне тяжёлого, часто критического соматического неблагополучия. Сходная картина может быть и при шизофрении — при гипертоксической форме, когда тоже развивается аменция.

Соскальзывание мыслей («ход шахматого коня», «схождение с рельсов»). Проявляется и самостоятельно, и как компонент разорванности мышления. Это внезапный переход к высказываниям, не имеющим отношения к основному содержанию речи. Правильный ход мысли неожиданно прерывается, затем, после вкрапления неадекватной ассоциации, больной может возвратиться к последовательным рассуждениям, не исправляя допущенной ошибки. Соскальзывание может быть по созвучию, по контрасту, по побочным ассоциациям. Например, больной говорит о самолётах, в тексте есть слово «флюзеляж», и дальнейшее повествование на время переходит на «фиксаж» и фотографию. Повествуется о природе, лесе, озере и на время больной переключается на «дубы» в переносном смысле. То есть соскальзывание осуществляется по абстрактным ассоциациям, выхватывая из текста «малый признак».

Миморечь, мимоговорение — ответы мимо вопросов, что может осуществиться путём замены слов (акатофазия), сопровождается мимодействиями. Миморечь наблюдается при шизофрении, при психогенных заболеваниях (прежде всего, в рамках истерических реактивных психозов — синдрома Ганзера, псевдодеменции). При этом ответ больного шизофренией обычно бывает неожиданным, не имеющим никакого отношения к задаваемому вопросу, миморечь здесь — выражение негативизма. Больного шизофренией опрашивают: «Виделись ли Вы сегодня со своим отцом?» Ответ: «Я больше люблю кофе о молоком». При псевдодеменции, синдроме Ганзера ответ пациента носит нарочи­тый характер. Он либо прямо противоположен правильному, либо сходен с ним по смежности, либо это ответ на предыдущий вопрос. Так, больной на вопрос, как его звать, говорит: «Отсюда далеко» (перед этим спрашивали о месте жительства).

Разноплановость мышления — рассуждения в разных плоскостях. Это по существу незавершенная неразвернутая шизофреническая бессвязность мышления. Не выдерживается единая линия рассмотрения какого-то явления, предмета. В суждениях — и взлеты, и падения, так что причудливо переплетаются случайные ассоциации, обрывки мыслей, воспоминаний и адекватные обобщения. Больные правильно выполняют инструкции, не нарушены интеллектуальные операции, но значительно снижается продуктивность мыслительных операций, не достигается их конечная цель.

Неясное, аморфное, неточное использование понятий, расплывчатое мышление (разрыхление ассоциаций), при котором грамматически правильно построенная речь приобретает расплывчатый характер. Больные не в состоянии кратко и чётко сформулировать свои мысли. Различая резонёрство и аморфность, можно сказать: в первом случае непонятно «зачем», во втором - «о чём» больной говорит.

Амбивалентное мышление — высказываются одновременно противоположные, исключающие друг друга мысли. К амбивалентному мышлению близко мышление Януса. Янус в мифологии древних римлян — бог времени, начала и конца, входа и выхода. Он изображается с двумя лицами, обращёнными в разные стороны. Этот вид мышления — понятие неоднородное. С одной стороны, оно отождествляется с шизофренической амбивалентностью, а с другой – с невротической антитезой (противоположением). Последнее понятие введено А. Adler (1927) для обозначения присущей больным неврозами склонности оценивать события, явления, факты окружающей действительности через их противоположности.

Аутистическое (дереистическое) мышление. Отличается оторванностью от реальной действительности, замкнутостью на узком круге идей, которые отражают лишь внутренний мир больного, возникают и развиваются без фактического обоснования. Аутистическое мышление базируется не столько на реальных событиях и сделанных на основании их выводах, сколько на аллегориях, смутных образах, может отражать содержание легенд, сказок, мифов. Больные не пытаются проверить свои рассуждения, не нуждаются в доказательствах. Аутистическое мышление часто скрыто от посторонних. В таких случаях говорится о «бедном аутизме» (В.А. Жмуров, 2002). Другие больные бывают излишне многоречивы («богатый аутизм»).

Фантазирующее аутистическое мышление — по типу «грёз наяву», возникает в периоды «мечтательной рассеянности». Направленность мышления определяется эмоциональными воспоминаниями, мечтаниями и желаниями. Протекает в форме допущений и возражений, вопросов и ответов. На высоте возможны иллюзии и галлюцинации воображения.

Близкое аутистическому мышлению проявление (своего рода аутистическое мышление наизнанку) — метафизическая интоксикация. Возникает, преимущественно, в подростковом и юношес­ком возрасте. Характерно одностороннее, оттесняющее (подобно сверхценной идее) все другие интересы увлечение абстрактными проблемами: вопросами философии, истории, религии, парапсихологии, парамедицины, оккультизма и т. д. Как правило, такого рода увлечения не обогащают личность, лишены целенаправленности, практического выхода («стариковские мудрствования при детских рассуждениях» — Л.Б. Гаккель, 1953). Обычно пациенты стремятся не столько расширить свой кругозор, утолить любозна­тельность, сколько проявить оппозицию, негативизм к существую­щим взглядам.

Паралогическое мышление («с выкрутасами», «кривая логика»). Больные при этом, обнаруживая достаточно хорошие интеллектуально-мнестические данные, формально, внешне рассуждают как будто правильно, относительно правильно используют технические приемы мышления, но непреднамеренно приходят к неожиданным, необоснованным, нередко абсурдным выводам. Скажем, пациентка (врач по специальности), находясь в больнице, пытается ударить кого-либо из персонала. Объяснение этому: медицинские работники получают надбавку к зарплате за то, что они обслуживают психически больных, поэтому она имеет право на них нападать. Другое наблюдение (шизофрения, парафренный синдром): больной с высшим техническим образованием, поджигает квартиру, в которой проживает, в результате выгорают три квартиры. Мотивация: ему не нравилась мебель в его квартире: он, если бы были деньги, вывез мебель на свалку; а так как денег нет, он совершил поджог.

Заканчивая рассмотрение нарушений мышления по форме, следует отметить. Эти расстройства отражают и тяжесть патологии (психоз, слабоумие). Но правильная клиническая квалификация их имеет особенно большое значение для диагностики качества патологического процесса, его нозологической принадлежности (шизофрения, органические, психогенные заболевания).