 Экстракорпоральные методы лечения

Широко применяются плазмаферез (ПА), гемосорбция и их разновидности: иммунаферез, иммуносорбция с использованием антигенных препаратов с магнитными свойствами, сорбция белком А (см стр. 53) и др.

Действие этих методов основано на возможности удаления из крови медиаторов воспаления, ЦИК, криопреципитинов, различных антигенов и пр., стимуляции эндогенного фагоцитоза и пр. Описывается и неспецифическое действие: уменьшение массы иммунных комплексов, что облегчает их удаление при повторном попадании в организм. Изменение заряда на отрицательный способствует улучшению течения нефрита, т.к. нарушает прилипание иммунных комплексов к базальной мембране.

Экстракорпоральные методы лечения используют обычно в составе т.н. синхронизированной терапии – вместе с цитостатиками и ГКС, применяемыми обычно в виде пульс-терапии, т.к. уровни антител, ЦИК и пр. начинают возвращаться к исходному уровню уже через 1 сутки – т.н. «antibody rebound». Принципами такой терапии являются: 1)сочетание истощения антител с последующим «пульсом» алкилирующий цитостатиков; 2)предшествующее проведение повторных сеансов ПА с коротким интервалом для интенсивного удаления интра- и экстраваскулярных антител; 3)устранение факторов, влияющих на подавление пролиферации лимфоцитов пред «пульсами» ЦФ, т.к. его механизм действия связан с влиянием на эти клоны. Для этого отменяют преднизолон или максимально снижают его дозу, т.к. он оказывает антипролиферативное действие на лимфоцитарные клоны. Например, 3 последовательных сеанса ПА (60 мл/кг х 3), через 6 часов после последнего сеанса 3 последовательных внутривенных «пульса» циклофосфаном (400 мг/м² х 3), через день после последней инфузии ЦФ – приём ЦФ внутрь в начальной дозе 50 мг/м² в течение 6 месяцев, через 6 часов после последнего «пульса» ЦФ – 3 последовательных внутривенных «пульса» преднизолона (2 мг/кг), затем приём на приём его внутрь в дозе 0,5 мг/кг с последующим снижением.

Антималярийные препараты (амп)

АМП в течение многих лет широко используют для лечения дискоидной волчанки и СКВ. При дискоидной волчанке их эффективность составляет 60-90 %, в то время как спонтанные ремиссии развиваются не более чем у 15% больных. Однако для купирования кожного синдрома часто приходится применять очень высокие дозы препарата (до 1200 мг/сут), что существенно увеличивает возможность развития токсических реакций. Кроме того, после отмены АМП нередко развивается обострение.

При СКВ положительный аффект в отношении отдельных клинических проявлений заболевания подтвержден в серии открытых и контролируемых исследований, главным образом у больных с минимальной или умеренной активностью патологического процесса. В настоящее время распространена точка зрения, что сами по себе АМП не имеют существенного значения в лечении больных тяжелой СКВ, хотя не исключается их положительное действие на некоторые проявления болезни при сочетании с другими препаратами. Делагил (=хлорохин) (0,25-0,5 г/сут) и плаквенил (=гидроксихлорохин) (0,2-0,4 г/сут, реже 1 г/сут) используют обычно для лечения хронических форм СКВ с min активностью или «на выходе» с более агрессивной терапии цитостатиками и/или ГКС.

Результаты контролируемых исследований указывают на то, что АМП обладают, хотя и умеренным, но статистически достоверным, «стероидсберегаюшим» свойством.

Важным достоинством АМП, позволяющим рекомендовать их включение в комплексную терапию СКВ, является гиполипидемическое и антиагрегантное действие, особенно полезное у больных с антифосфолипидным синдромом и больных, длительное время леченных глюкокортикоидами. В ретроспективном исследовании установлено, что среди больных СКВ, в сыворотках которых были обнаружены антитела к кардиолипину, частота тромбозов ниже у тех пациентов, которые получали гидроксихлорохин. Терапия гидроксихлорохином при СКВ приводила к статистически достоверному снижению уровня холестерина, ЛПНП и глюкозы в сыворотках больных независимо от приема больными глюкокортикоидов.

Гидроксихлорохин обладает определенной анальгетической активностью, которая не связана с его противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Прием гидроксихлорохина при СКВ в дозе 400 мг 2 раза в день вызывает быстрое существенное увеличение болевого порога и более быстрому уменьшению болевого счета и болезненности суставов по сравнению с динамикой других показателей. Кроме того, по данным тех же авторов, гидроксихлорохин эффективно повышает болевой порог у больных СКВ с синдромом вторичной фибромиалгии. Полагают, что анальгетический эффект аминохинолиновых производных может быть связан с тем, что, повышая рН в цитоплазме различных клеток, они способны изменять активность нейротрансмиттеров. (Более подробно механизмы действия препаратов, их побочные эффекты – см тему Ревматоидный артрит, стр. 17).^

НПВП

Показания – min активность болезни, хроническое течение, особенно при наличии стойких артритов, артралгий и миалгий. Самостоятельного значения не имеют. Могут использоваться любые НПВП (препараты и дозы - см тему Ревматоидный артрит, стр. 3), но чаще индометацин или вольтарен (=ортофен, диклофенак) в дозе 150 мг/сут.