Цитостатики

Как уже отмечалось применяют высокие дозы циклофосфана в виде и агенты антиметаболического действия типа метотрексата. Ежедневно применяют низкие дозы циклофосфамида — 2 мг/кг, а в чрезвычайных ситуациях — .до 4 мг/кг. В тяжёлых случаях начинают пульс-терапию циклофосфаном 1 раз в месяц внутривенно в течение 6 мес., что позволяет получить ремиссию более 6 мес. не менее, чем у 42% больных. Предварительные результаты показывают, что пульс-терапия циклофосфаном и глюкокортикостероидами сначала может дать улучшение, а затем процесс прогрессирует, что требует обязательного ежедневного приема поддерживающих низких доз (200 мг внутримышечно еженедельно) циклофосфана не менее 2—3 лет. Предлагается также эндолимфатическое введение циклофосфана — суммарно 5 г.

Метотрексат рассматривается как альтернатива классической терапии у пациентов с рецидивами гранулематоза Вегенера без тяжелого поражения легких и почек или при непереносимости циклофосфамида. Еженедельный прием 20 мг метотрексата в сочетании с глюкокортикоидами приводит к значительному улучшению состояния больных.

Известен опыт применения циклоспорина А при гранулематозе Вегенера в дозе 500 мг в сутки в течение 6 мес. с положительным эффектом.

Экстракорпоральные методы лечения

Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией ГКС и циклофосфаном. С большим успехом применяется иммуноадсорбция Ig G белком А. Белок А – это компонент клеточной оболочки некоторых штаммов золотистого стафилококка, обладающий уникальной способностью взаимодействовать с иммуноглобулинами млекопитающих (прежде всего с Ig G), не реагируя с другими белками плазмы. Процедура даёт меньшее количество осложнений, чем рутинный плазмаферез, т.к. не требует введения замещающих растворов (плазма). Уменьшается также количество тромбоэмболических осложнений, т.к. из кровотока не удаляются влияющие на гемостаз факторы, такие как АТIII и др. После сеансов у большинства больных улучшалась или даже восстанавливалась функция почек.

Противомикробные препараты

В настоящее время появились данные о роли инфекционных агентов при АНЦА-ассоциированных васкулитах. что ставит вопрос о необходимости применения противовоспалительной терапии, хотя неизвестно, какой микроб или вирус ответственен за обострение. Следует напомнить, что сам Вегенер относил заболевание к инфекционным и связывал его с бактериальной инфекцией.

Оказалось, что не только метотрексат, но и целый ряд противомикробных препаратов обладают антифолатной активностью, что на ранних стадиях воспаления, (триметоприм/сульфаметоксазол, дапсон и др.)вероятно, является одним из механизмов их противовоспалительного действия. С 1985 г. применяют триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол) для лечения гранулематоза Вегенера в дозе 160/ 800 мг 2 раза в день, затем 160/800 мг ежедневно. Предложены показания назначению триметоприма: поддерживающая терапия, предотвращающая обострение, и рецидивирующие инфекции – респираторного и мочевого тракта. Доказана его эффективность в предотвращении обострений. Препарат обладает антимикробной активностью и оказывает иммуносупрессорное действие. Имеются данные об эффективности триметоприма при ограниченных формах гранулематоза Вегенера.

Наш опыт позволяет рекомендовать при обострении гранулематоза Вегенера антибиотики широкого спектра действия, преимущественно циклоспоринового ряда или сумамед—для снятия воспалительных реакций на фоне глюкокортикостероидной и цитостатической терапии.

ВИГ

Следующий аспект — это использование иммуноглобулина. Английские ученые применяли высокие дозы сандоглобулина внутривенно при гранулематозе Вегенера и микроскопическом полиангиите, т. е. при АНЦА-ассоциированных васкулитах с положительным эффектом, хотя через 16—48 мес. у 1/3 больных началось обострение. Авторы рассматривают ВИГ как препарат выбора в начальной стадии болезни при резистентности к иммуносупрессивной терапии. Опубликованы работы о сочетании иммуносорбции и внутривенного введения иммуноглобулина (Ig G) при гранулематозе Вегенера.