 Нпвп, внутрисуставное введение гкс

– при персистенции артрита

Ревматическая лихорадка Антибактериальная терапия

В настоящее время накоплено достаточное количество фактических данных, свидетельствующих о важнейшей роли -гемолитического стрептококка группы А в возникновении и развитии острой ревматической лихорадки (ОРЛ). Высокая чувствительность данного возбудителя к природным и полусинтетическим пенициллинам позволяла успешно проводить антибактериальную терапию А-стрептококковых носоглоточных инфекций в течение нескольких десятилетий и, таким образом, осуществлять один из важнейших принципов первичной и вторичной профилактики ОРЛ. Однако, несмотря на то, что -гемолитический стрептококк А по-прежнему сохраняет полную чувствительность к пенициллиновым антибиотикам, в последние годы возникли определённые проблемы в терапии фарингитов и тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. Частота неудач применения пенициллина при данных формах достигает 38%. Одной из вероятных причин этого может быть гидролиз пенициллина -лактамазами других микроорганизмов, который в основном наблюдается при хронических процессах в миндалинах и связан со значительными изменениями в микрофлоре.

В связи с изложенным на сегодняшний день представляется целесообразным использовать препараты пенициллинового ряда в качестве терапии выбора только при лечении острого стрептококкового тонзиллофарингита. Вопрос о назначении конкретного антибиотика и путях его введения решается лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации ц исполнительности больного. В случае развития ОРЛ несомненно, показано назначение бензилпенициллина (пенициллин G) в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД у подростков и взрослых (300000-500000 Ед каждые 4 часа), 400000-600000 ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на дюрантную форму препарата (бензатин-бензилпенициллин). При острой А-стрептококковой носоглоточной инфекции у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и т. д.), также целесообразно применение пенициллина в вышеуказанных дозах в течение 5 дней с последующей однократной инъекцией бензатин-бензилценициллина. Во всех остальных случаях возможен недельный курс лечения оральными пенициллинами. На сегодняшний день оптимальным препаратом из этой группы представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80% соответственно). Рекомендуемая схема применения амоксициллина — 1,5 г/сут для взрослых и детей старше 12 лет и 500—750 мг/сут для детей от 5 до 12 лет в течение дней.

При наличии хронического или А-стрептококкового тонзиллофарингита вероятность колонизации очага инфекции -лактамазо-продуцирующими микроорганизмами достаточно высока. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения одним из антибиотиков ниже перечисленных групп (табл. 10).

Таблица 10. Антибиотики, применяемые для лечения хронического рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллофарингита

Антибиотики	Суточная дол)	Длительность лечения, дни
Макролиды:
спирамицин (ровамицин)	6 000 000 ЕД в 2 приема	6-7
азитромицин (сумамед)	0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г в 1 прием	8-10
рокситромицин (рулид)	0,3 г в 2 приема	10
кларитромицин (клацид)	0.5 г в 2 приема	10
Комбинированные препараты:
амоксициллин/клавуланат(амоксиклав, аугментин)	1,875 г в 3 приема	7-10
Оральные цефалоспорины:
цефалексин (оспексин, споридекс)	0,75 г в 3 приема	7-10
цефаклор (цеклор, верцеф)	0,5 г в 2 приема	7-10
цефуроксим-аксетил (зиннат)	0,4 г в 2 приема	7-10
цефиксим (цефспан)

Макролиды (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью преимуществами этих препаратов являются эффективность против большинства -лактамазопродуцирующих микроорганизмов, способность создавать высокую концентрацию в тканях в очаге инфекции, возможность применения при непереносимости -лактамных антибиотиков, более, короткий (5—8 дней) курс лечения при назначении средних суточных доз, а также меньшая частота побочных действий по сравнению с эритромицином — первым представителем антибиотиков этого класса.

Комбинированные препараты (амоксициллин клавуланат, ампициллин сульбактам, в состав которых входят компоненты, вызывающие конкурентную необратимую ингибицию -лактамаз, предотвращая гидролиз амоксициллина или ампициллина и, таким образом, обеспечивая их полноценный противострептококковый эффект.

Цефалоспорины (цефалексин, цефаклор, цефуроксим-аксетил, цефиксим) также успешно применяются при вышеуказанной инфекции. Имеется ряд сообщений, свидетельствующих об эффективности 5-дневных курсов лечения данными препаратами, однако требуются дальнейшие исследования в этом направлении.

Необходимо заметить, что антибиотики трех вышеуказанных групп также рассматриваются как препараты второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острых стрептококковых тонзиллофарингитов, что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100% элиминацию стрептококка А из носоглотки, в мировой клинической практике не имеется.

Применение пенициллина пролонгированного действия (бензатин-бензилпенициллина) в различных формах, особенно бициллина-5 (Bycillini-5 1,5 млн. Ед в/м 1 раз в 3-4 нед), сыграло огромную роль в профилактике повторных ревматических атак, снизив их число в 4-17 раз. Отмечая большое медицинское и социальное значение бициллинопрофилактики, ряд авторов указывали на недостаточную ее эффективность у. 13— 37% больных. В качестве возможных причин неэффективности назывались персистирование L-форм стрептококка, аллергогенность препарата, обусловленная видимо, входящей в его состав новокаиновой солью бензилпенициллина), влекущей за собой его отмену, низкие концентрации антибиотика в сыворотке крови пациентов в отдаленные сроки после внутримышечного введения общепринятых профилактических доз и др.

В настоящее время в Институте ревматологии РАМН активно изучается новый бензатин-бензилпенициллин ("Экстенциллин", "Рон-Пуленк Рорер", Франция),

2,4 млн. Ед внутримышечно 1р/2 нед, являющегося средством лечения тонзиллофарингита и профилактики последующего возникновения повторных атак ОРЛ у больных с достоверным ревматическим анамнезом. Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о высокой и продолжительной активности экстенциллина в отношения А-стрептококковой носоглоточной инфекции и хорошей переносимости, что дает возможность рекомендовать его как препарат для эффективной вторичной профилактики ОРЛ .