 Антагонисты цитокинов и их рецепторов и растворимых рецепторов цитокинов, моноклональные антитела к ним

I. ''Антивоспалительные" цитокины:

ИФ-

Трансформирующий фактор роста 

ИЛ-4

ИЛ-10

ИЛ-13

II. Растворимые цитокиновые рецепторы

ИЛ-1

ФНО-/

ИЛ-8

III. Антагонисты цитокиновых рецепторов:

природный антагонист ИЛ-1

рекомбинантные мутантные цитокины. блокирующие

соответствующие цитокиновые рецепторы

IV. Моноклональные антитела к цитокинам и мембранным антигенам лимфоцитов:

антитела к цитокинам: антитела к ФНО-

антитела к ИЛ-6

антитела к лимфоцитам:

антитела к CDw52 (Campath-IH)

антитела к CD5 (CD 5-PLUS)

антитела к CD 25 (ИЛ-2-рецептор)

антитела к CD 7

антитела к CD 4

антитела к молекулам адгезии:

антитела к IСАМ (BIRR-1)

антитела к HLA класса II

антиидиотипические антитела к HLA -DR4

V. Аутоантигенные пептиды, индуцирующие толерантность

(коллаген II типа)

VI. Другие ингибиторные механизмы:

ингибитор ИЛ-1-превращающего фермента

ингибитор высвобождения цитокинов

ингибитор транскрипции генов цитокинов

пострецепторные ингибиторы

антисмысловые олигонуклеотиды, комплементарные иРНК

провоспалительных цитокинов

индукторы апоптоза

ингибиторы ангиогенеза

селективные ингибиторы металлопротеиназ

ингибиторы синтетазы окиси азота

другие низкомолекулярные ингибиторы

Многочисленные методы иммунотерапии, разрабатывающиеся в первую очередь для нужд трансплантологии и онкологии, проходят клиническую апробацию именно при РА.

РА рассматривают как заболевание, связанное с патологией CD4+ Т-лимфоцитов и моноцитов/макрофагов. Уже на самых ранних стадиях РА наблюдается необычно высокая аккумуляция активированных Т-лимфоцитов в синовиальной ткани и избыточная продукция цитокинов макрофагального происхождения (интерлейкинов 1 и 6, фактора некроза опухоли-, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулируещего фактора), обладающих выраженной воспалительной и деструктивной активностью. При этом продукция Т-клеточных цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ) 2 и интерферон, резко снижена. Следствием синтеза провоспалительных цитокинов - является гиперэкспрессия молекул адгезии на мембранах эндотелиальных клеток синовиальной ткани, которые усиливают прилипание и трансэндотелиальную миграцию мононуклеарных клеток через посткапилярные венулы в полость суставов.

Таким образом, при РА, и, вероятно, некоторых других аутоиммунных заболеваниях человека, характеризующихся развитием хронического воспаления, методы иммунотерапии должны быть направлены на селективное подавление активации Т-лимфоцитов и макрофагов, экспрессии молекул адгезии и снижение синтеза или инактивацию провоспалительных цитокинов. Конкретные подходы к иммунотерапии связаны с использованием моноклональных антител к широкому спектру мембранных антигенов мононуклеарных клеток и эндотелия, , антител к цитокинам, естественных лигандов цитокиновых рецепторов или растворимых антагонистов цитокинов. Практически все перечисленные средства прошли экспериментальную оценку на лабораторных моделях аутоиммунной патологии (коллагеновый тип артрита, волчаночноподобное заболевание у мышей), а также клинические испытания 1 или даже 2 фазы. Все исследователи отмечают, что на терапию МАТ могут развиться побочные реакции 3 типов: 1) немедленная генерализованная в первые минуты от начала введения МАТ, проявляющаяся гриппоподобным синдромом, вероятно, за счет введения цитокинов; 2) иммунный ответ реципиента на МАТ на 2—3-й неделе в виде анафилактической реакции; 3) супрессия иммунной системы за счет длительного угнетения СD4⁺- клеток. Последняя особенно характерна для комбинированного использования МАТ с другими иммуносупрессивными препаратами.

Иммунорегуляторное действие оказывает ИЛ-10 особенно на продукцию ФНО и ИЛ-1, однако его применение в клинике затруднено из-за наличия других свойств, таких, как ингибиция синтеза ИФ-, повышение продукции растворимых ФНО- рецепторов моноцитами.

Препаратом, выпускаемым компанией «Synergen», является рекомбинантная форма естественного антагониста ИЛ-1 рецепторов, эффективность которого была оценена двойным слепым методом у 175 больных РА. Лечение было прервано из-за неэффективности препарата лишь в 6% случаев. Тяжелые побочные реакции наблюдались у 6 % больных.

Описано несколько методов генной терапии артрита (17], в которых комплементарную ДНК антагониста ИЛ-1-рецептора вводили в коленный сустав кролика с помощью аденовирусного вектора

Интересный подход к лечению аутоиммунных заболеваний, ранее с успехом примененный у больных лейкозами и болезнью трансплантат против хозяина, связан с использованием DAB486-ИЛ-2 («Seragen»). Последний получен методом генной инженерии и состоит из полипептидного фрагмента ИЛ-2 и АДФ-рибозилтрансферазы дифтерийного токсина, которая связывается с фактором элонгации 2 и подавляет синтез белка. DAB486-ИЛ-2 оказывает цитотоксическое действие на активированные клетки, экспрессирующие высокоафинные ИЛ-2 -рецепторы, . что потенциально должно приводить к селективной иммуносупрессии, поскольку не затрагиваются "покоящиеся" клетки, клетки памяти, а также неактивированные клетки. Имеются данные о применении DAB486-ИЛ2 у 19 больных РА. Клинический эффект был зарегистрирован в 9 случаях. Недавно разработана улучшенная форма препарата (DАВ389-ИЛ-2), представляющая собой более короткий фрагмент ИЛ-2, состоящий из 97 аминокислот. DАВ389-ИЛ-2 в 10 раз сильнее по цитотоксической активности, обладает более высокой способностью связываться с ИЛ-2 рецепторами, имеет более широкий терапевтический индекс, чем DАВ486-ИЛ2. Однако опыт применения при РА отсутствует.

Недавно проведено двойное слепое контролируемое исследование (у 175 больных РА) препарата ANAKIRA, представляющего собой растворимые ИЛ-2 рецепторы. В целом отмечена эффективность и удовлетворительная переносимость препарата. Имеются данные об эффективности внутрисуставного введения ANAKIRA при РА.

Для нейтрализации патогенных эффектов фактора некроза опухоли- (ФНО-) при РА были использованы химерные моноклональные антитела, состоящие из константной области IgG(k) человека и Fv-фрагмента высокоаффинных мышиных антител к ФНО. Отмечена хорошая переносимость, практическое отсутствие побочных эффектов и положительная динамика клинических (индекс Ричи, утренняя скованность, счет боли, суставной счёт, функциональная активность) и лабораторных показателей (снижение уровня СРБ, сывороточного амилоидного белка и ИЛ-6).

Наряду с моноклональными антителами для подавления патогенного действия ФНО при РА использовали препарат ФНО:Fс («Immunex corporation»), представляющий собой рекомбинантный рецептор для ФНО человека, соединенный с Fc-фрагментом IgG1 человека, благодаря чему он имеет очень высокую авидность к ФНО-. Испытания (1 фаза) у 16 больных активным РА продемонстрировали его эффективность и хорошую переносимость (за исключением небольшой сыпи в месте инъекции).

Оказалось, что выраженное угнетающее действие на ФНО- оказывает такой известный препарат как пентоксифиллин (трентал).

Одним из вариантов антител к лимфоцитам являются так называемые САМРАТН-1Н-IgG1, представляющие собой гуманизированные моноклональные антитела к специфическому гликопротеину CDw52, присутствующему на мембранах лимфоцитов и некоторых моноцитов. Предварительный анализ результатов свидетельствует о том, что использование САМРАТН-1Н является эффективным и относительно безопасным методом лечения РА. Несмотря на лимфоцитопению, персистирующую в течение длительного времени после лечения, тяжелые инфекционные осложнения, как правило, не развиваются.

Антитела CD5-иммуноконъюгат, выпускаемые «ХОМА Corporation» представляют собой мышиные моноклональные антитела (IgG1), конъюгированные с иммунотоксином рицином А, который является мощным ингибитором белкового синтеза и позволяет добиться более выраженной элиминации мишеневых клеток. Они специфичны в отношении СD5 молекулы, которая экспрессируется на всех Т-лимфоцитах и определенной популяции В-лимфоцитов, принимающих участие в синтезе некоторых аутоантител (ревматоидный фактор и антитела к ДНК). Антитела к CD5 использовали для лечения более РА и нескольких больных волчаночным нефритом с очевидным клиническим эффектом. Последний при РА развивался к концу первой недели и сохранялся в течение длительного времени. Особенно хорошие результаты получены у больных с «ранним» РА длительностью менее 4 лет. Использовали 0,2-9 мг/кг в сутки. Значительное улучшение зафиксировано у 70% пациентов с РА к 29-му дню. Эффект повышался при повторных курсах терапии. Иммунологические исследования свидетельствовали о снижении числа CD3⁺ Т-клеток.

При использовании крысиных IgG2 МАТ к рецептору ИЛ-2 у 2 больных РА получен длительный клинический эффект с уменьшением боли, утренней скованности, индекса Ричи, но при этом отмечено нарастание уровня С-реактивного белка.

Небольшое число пациентов лечили анти-СД7 МАТ, улучшение отмечено лишь у 2 из них. Более продолжительный ответ получен при использовании химерных МАТ.

Наиболее обширные исследования (около 1000 больных РА) касаются использования моноклональных антител к CD4. CD4 — мембранный гликопротеин 55 kD, который экспрессируется преимущественно на Т-лимфоцитах, обладающих хелперной/ индукторной активностью, и в меньшей степени на моноцитах и эозинофилах. Естественным лигандом для CD4 являются молекулы класса II главного комплекса гистосовместимости, экспрессирующиеся на мембранах антиген-презентирующих клеток, которые также контактируют с Т-клеточными рецепторами. Тесный физический контакт между CD4 и Т-клеточными рецепторами/CD3, опосредуемый молекулами класса II главного комплекса гистосовместимости, инициирует активацию CD4+ Т-лимфоцитов, возможным медиатором которой является протеинкиназа (р56), ассоциирующаяся с цитоплазматической частью молекулы CD4. Предполагают, что связывание антител с CD4 позволяет, во-первых, предотвратить ассоциацию СD4 с Т-клеточными рецепторами/ CD3, что необходимо для активации Т-лимфоцитов, во-вторых, вызывает реактивацию протеинкиназы (р56), что в свою очередь приводит к развитию рефрактерности к последующей активации клеток через Т-клеточные рецепторы/СD3 комплекс, в третьих, вызывает развитие апоптоза этих клеток, и таким образом создает предпосылки для индукции толерантности.

В клинической практике используют 2 основных типа моноклональных антител к CD4:.(1) мышиные моноклональные антитела (М -Т151), основным недостатком которых является антигенность, потенциально приводящая к снижению эффективности и увеличению риска анафилактических реакций при повторном применении; (2) химерные антитела (сМ-Т412, «Centrocor»), состоящие из антигенсвязывающего фрагмента мышиных антител к CD4, соединенного с константным участком IgG1(k) человека. Химерные антитела менее антигенны, чем мышиные, и имеют более длительную продолжительность жизни. Суммарный анализ клинических результатов свидетельствует о высокой клинической эффективности моноклональных антител при РА. достоверное улучшение суставного процесса (до 30 мес. после одного курса терапии - введения 26 мг в течение 5 дней) наблюдалось—у 60—75% больных.. Следует отметить, что моноклональные антитела назначали лишь в случае неэффективности традиционных базисных препаратов, т.е. у наиболее тяжёлой категории больных.

Совсем недавно появилось сообщение о применении мышиных моноклональных антител к межклеточной молекуле адгезии-1 («Boehringer Ingelheim») у больных РА в рамках I/II фаз клинического испытания. Улучшение наблюдалось у 13 из 24 больных, причем у 3 больных эффект сохранялся в течении 3 мес.

МАТ к молекулам межклеточной адгезии (IСАМ-1) (анти-(IСАМ-1)) – мышиный IgG2, направленный против экстрацеллюлярного домена 2 IСАМ-1. Эти МАТ применяли в различных дозах —от 140 до 560 мг в течение 2— 5 дней. У половины больных получен положительный ответ на .8—29 день, который сохранялся от 60 до 90 дней. Двухдневное введение МАТ к IСАМ-1 было малоэффективно, лучший результат получен у пациентов с относительно небольшой длительностью болезни. Анализ абсолютного числа лейкоцитов показал, что в результате введения МАТ к IСАМ-1 (анти-СD54) увеличивается число циркулирующих лимфоцитов СD3⁺ и СD4⁺ без изменений числа нейтрофилов и моноцитов. Кроме того, повышается число активированных циркулирующих Т-клеток, что подтверждено усилением экспрессии HLA –DR и -цепи ИЛ-2 R (СD25). Снижается память Т-клеток к пролиферирующему ответу на воздействие митогена.

Наконец, совсем недавно компанией «Immune response Corporation» создан препарат, представляющий собой пептид, имеющий 17 общих аминокислот с Т-клеточным рецептором Vb17 и пригодный для специфической вакцинации при РА При иммунизации этим пептидом 15 больных РА через 8 недель определенный клинический эффект достигнут во всех случаях.

Новый аспект лечения РА связан с формированием орально индуцированной толерантности к потенциально аутоантигенным компонентам суставного матрикса. Установлено, что экспериментальный аутоиммунный артрит может быть предотвращен при введении животным пептидного фрагмента коллагена II типа; этот эффект опосредован активной периферической иммуносупрессией. Результаты предварительных клинических испытаний свидетельствуют о том, что пероральный прием коллагена II типа у части больных РА вызывает развитие полной ремиссии при отсутствии существенных побочных эффектов.

Недавно было показано, что ИЛ-1 синтезируется в цитоплазме в виде биологически неактивного крупного предшественника, который превращается в активную внеклеточную форму под влиянием специфического фермента, получившего название ИЛ-1 --конвертазы. Это позволило создать химическое пептидное соединение (ацилоксиметилкетон), специфически ингибирующее активность этого фермента, и продемонстрировать его эффективность на модели экспериментального артрита.