- •Медицинская реабилитация
- •Оглавление
- •Часть I Общие вопросы медицинской реабилитации
- •Глава 1 Основные положения медицинской, профессиональной и социальной реабилитации
- •Глава 2 Современная концепция последствий болезни
- •Глава 3 Реабилитационный потенциал. Индивидуальная программа медицинской реабилитации больных и инвалидов
- •Часть II Основные методы медицинской реабилитации
- •Глава 4 Основы кинезотерапии
- •Глава 5 Иглорефлексотерапия
- •Глава 6 Психологические аспекты медицинской реабилитации
- •Часть III Частные вопросы медицинской реабилитации и медико-социальной экспертизы
- •Глава 7 Медицинская реабилитация при основных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- •Глава 14 Медицинская реабилитация при основных заболеваниях хирургического профиля
- •Глава 15 Медицинская реабилитация в акушерстве и гинекологии
- •Вкк врачебно-консультативная комиссия вло внутрисосудистое лазерное облучение крови вн временная нетрудоспособность
- •Эп увч электрическое поле сверхвысокой частоты
- •Яб язвенная болезнь
- •Ябж и дк язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Предисловие
- •Доктор медицинских наук, профессор Смычек в.Б. Введение
- •Часть I Общие вопросы медицинской реабилитации
- •Глава 1 основные положения медицинской, профессиональной и социальной реабилитации
- •1.1. Понятие о реабилитации и ее основная цель
- •1.2. Схема управления медицинской реабилитации в учреждениях здравоохранения рб
- •1.3. Виды и методы медицинской реабилитации
- •1.4. Формы, задачи, направления, этапы, основные принципы, средства, варианты медицинской реабилитации
- •1.5. Отделения медицинской реабилитации
- •1.6. Организация восстановительного лечения в поликлинике и стационаре
- •1.7. Клинико-реабилитационные группы
- •Глава 2 современная концепция последствий болезней и травм
- •2.1 Основные положения современной концепции последствий болезней и травм
- •Номенклатура нарушений включает:
- •2.2. Понятие о функциональном классе: характеристика функции, категорий жизнедеятельности и социальной дезадаптации
- •2.3. Определение параметров оценки жизнедеятельности
- •Для оценки передвижения используются следующие параметры
- •2.4. Инвалидность, ее причины и тяжесть
- •В Республике Беларусь установлены следующие причины инвалидности:
- •Выделены два варианта развития инвалидности.
- •Глава 3 реабилитационный потенциал. Индивидуальная программа медицинской реабилитации больных и инвалидов
- •Понятие о реабилитационном потенциале. Категории и критерии его оценки
- •3.2. Индивидуальная программа медицинской реабилитации больных и инвалидов, ее цель и принципы реализации
- •3.3. Оценка эффективности медицинской реабилитации
- •Часть II общие вопросы медицинской реабилитации глава 4 основы кинезотерапии
- •Клинико-физиологическое обоснование лечебного действия кинезотерапии
- •Основные механизмы лечебного действия физических упражнений
- •Классификация кинезотерапии
- •Виды активной и пассивной кинезотерапии
- •Стимулировать потенциальные возможности больного в борьбе с заболеванием.
- •Медицинская лечебная гимнастика
- •Активные специализированные методы в кинезотерапии Проприоцептивное нейромышечное облегчение
- •Метод Воватн
- •Виды пассивной кинезотерапии (массаж, мануальная терапия, механотерапия)
- •4.5. Обследование и тренировка больных в кинезотерапии Обследование больного в целях кинезотерапии является частью врачебного обследования. Оно включает:
- •Линейные измерения проводят с помощью гибкой портновской измерительной ленты. Исходное положение лежа на спине.
- •4.6. Составление кинезотерапевтической программы
- •Глава 5 метод иглорефлексотерапии
- •5.1. Основные понятия о методе ирт. Основные теории инь-ян. Теория механизма действия ирт, ее физиологические аспекты
- •Учение об «инь-ян»
- •Теория инь-ян нашла широкае применение в медицине
- •Характеристика плотных и полых органов
- •Связаные с внутренними органами вещества и функции
- •Теории действия метода ирт
- •5.2. Понятие теории каналов. Постоянные классические меридианы. Ход каналов, основные каналы. Движение энергии по классическим меридианам
- •Постоянные классические меридианы
- •I. Система канала легких (р)
- •IV. Система канала селезенки (поджелудочной железы) (rр)
- •V. Система канала сердца (с)
- •VI. Система канала тонкой кишки (ig)
- •VII. Система канала мочевого пузыри (V)
- •VIII Система канала почек (r)
- •IX. Система канала перикарда (мс)
- •X. Система канала «трех обогревателей» (тк)
- •XI. Система канала желчного пузыря (vв)
- •XIV. Передний срединный канал (или II экстраординарный сосуд), (vc)
- •5.3. Командные точки классических меридианов
- •5.4. Приемы раздражения (методы воздействия на биологически активные точки)
- •5.5. Патологические состояния меридианов
- •1. Меридиан легкого р
- •2. Меридиан толстой кишки gi
- •3. Меридиан желудка е
- •4. Меридиан селезенки — поджелудочной железы rp
- •5. Меридиан сердца с
- •6. Меридиан тонкой кишки ig
- •7. Меридиан мочевого пузыря V
- •8. Меридиан почек r
- •9. Меридиан перикарда мс
- •10. Меридиан трех полостей тела tr
- •11. Меридиан желчного пузыря vb
- •12. Меридиан печени f
- •Глава 6 психологические аспекты медицинской реабилитации
- •6.1. Основы психотерапии
- •6.2. Методы психологической диагностики
- •6.3. Варианты психотерапевтического воздействия на больного
- •6.4. Психопрофилактика и психогигиена
- •Основы психотерапии и психокоррекции в медицинской реабилитации
- •6.5. Деонтология в медицинской реабилитации
- •Часть III частные вопросы медицинской реабилитации и медико-социальной экспертизы
- •Глава 7 медицинская реабилитация при основных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- •7.1. Принципы и задачи медицинской реабилитации больных с основными заболеваниями системы кровообращения
- •7.2. Медицинская реабилитация больных при синдроме вегетативной дистонии
- •7.3. Медицинская реабилитация больных при артериальной гипертензии
- •Санаторный этап
- •7.4. Медицинская реабилитация больных при ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия)
- •Факторы повышенного риска при ибс
- •Медикаментозная терапия больных ибс
- •Медицинская реабилитация больных при инфаркте миокарда
- •Оценка типа реакции на физическую нагрузку при проведении физических тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда
- •7.6. Особенности течения и восстановительного лечения больных при постинфарктном кардиосклерозе
- •7.7. Медицинская реабилитация больных при острой ревматической лихорадке
- •7.8. Современные подходы к реабилитации больных после хирургического лечения приобретенных пороков сердца
- •Глава 8 медицинская реабилитация при основных заболеваниях органов дыхания
- •8.1. Этапная система медицинской реабилитации в пульмонологии
- •8.2. Медицинская реабилитация при острой пневмонии
- •Методы физиотерапии в комплексной медицинской реабилитации больных пневмонией
- •8.3. Медицинская реабилитация при хроническом обструктивном бронхите
- •8.4. Медицинская реабилитация при бронхиальной астме
- •Глава 9 медицинская реабилитация при основных заболеваниях органов пищеварения
- •9.1. Медицинская реабилитация при хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- •9.2. Медицинская реабилитация при хронических гепатитах и циррозе печени
- •Глава 10. Медицинская реабилитация при основных нефрологических заболеваниях
- •10.1. Медицинская реабилитация при остром и хроническом пиелонефрите
- •10.2. Медицинская реабилитация при остром гломерулонефрите
- •10.3. Медицинская реабилитация при хроническом гломерулонефрите
- •Глава 11 медицинская реабилитация при сахарном диабете
- •Глава 12 медицинская реабилитация при ревматоидном артрите
- •Оценка эффективности реабилитации больных ревматоидным артритом
- •Глава 13. Медицинская реабилитация при основных заболеваниях нервной системы
- •13.1. Медицинская реабилитация при нарушениях мозгового кровообращения
- •Основные принципы реабилитации больных с афазией
- •13.2. Медицинская реабилитайия больных при вертеброгенной патологии нервной системы
- •Методы медицинской реабилитации при вертеброгенной патологии
- •Упражнения на расслабление
- •13.3. Медицинская реабилитация при основных заболеваниях периферической нервной системы
- •13.4. Медицинская реабилитация при черепно-мозговой травме
- •13.5. Медицинская реабилитация при детском церебральном параличе
- •Глава 14 медицинская реабилитация при основных заболеваниях хирургического профиля
- •14.1. Медицинская реабилитация после оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Программа медицинской реабилитации на госпитальном этапе
- •Программа медицинской реабилитации в поликлинике
- •14.2. Медицинская реабилитация при постхолецистэктомическом синдроме
- •14.3. Медицинская реабилитация больных с перитонитом
- •Новые способы лечения перитонита
- •Внутриартериальное введение лекарственных препаратов
- •Низкочастотный ультразвук
- •Наружная абдоминальная гипотермия
- •Экстракорпоральное облучение крови ультрафиолетовыми лучами
- •14.4. Медицинская реабилитация при сосудистой патологии нижних конечностей
- •14.5. Медицинская реабилитация при травмах
- •Физиолечение и лфк растяжений и повреждений связок
- •Глава 15. Медицинская реабилитациЯ в акушерстве и гинекологии
- •15.1. Организационно-методические принципы реабилитации в акушерстве и гинекологии
- •10.2. Медицинская реабилитация при остром, подостром и хроническом аднекситах
- •Медицинская реабилитация при подостром аднексите
- •15.3. Послеоперационная реабилитация больных с воспалительными заболеваниями придатков матки
- •15.4. Медицинская реабилитация при бесплодии воспалительного генеза
- •15.5. Медицинская реабилитация при генитальном герпесе
- •15.6. Медицинская реабилитация женщин, перенесших послеродовые септические заболевания
- •15.7. Медицинская реабилитация при эндометриозе
- •15.8. Медицинская реабилитация при мастопатиях
- •15.9. Медицинская реабилитация при климактерическом синдроме
- •15.10. Медицинская реабилитация при внематочной беременности
- •15.11. Медицинская реабилитация при миомах матки
- •4.7. Кинезотерапия и трудотерапия при основных нозологических формах заболеваний
Методы медицинской реабилитации при вертеброгенной патологии
Фармакотерапия
В реабилитации больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника фармакотерапия была и остается одним из базисных методов воздействия. Лекарственная терапия остеохондроза позвоночника должна быть строго дифференцирована в зависимости от течения и стадии заболевания, ведущих вертеброневрологических синдромов и механизмов поражения.
При этом лекарственное лечение остеохондроза позвоночника целесообразно разделить на две группы:
комплексное фармакологическое лечение в период дебюта или обострения заболевания.
комплексное фармакологическое лечение пациента в период ремиссии заболевания.
При аклинической форме остеохондроза позвоночника (случайная рентгенологическая находка) или в стадии ремиссии главной задачей лекарственной терапии является профилактика обострения заболевания, а также стимулирование саногенетических и репаративных процессов в ПДС с целью торможения или приостановки прогрессирования патологического процесса.
Для решения этой задачи, а также терапии уже имеющихся вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы важное место занимает витаминотерапия. Особенно это касается водорастворимых витаминов группы В (В1, B6 и В12), а также аскорбиновой кислоты.
С профилактической целью назначают биостимуляторы как средства, активизирующие обменные и репаративные процессы в пораженных ПДС, стимулирующие развитие саногенетических реакций. Это препараты: гумизоль, румалон, структум, ФиБС, плазмол. Вследствие хронического дискогенного поцесса возможно развитие рубцово-спаечных изменений в субарахноидальном пространстве — эпидурита. В этом случае целесообразно назначение препарата лидаза.
При дебюте или в стадии обострения вертеброневрологических проявлений остеохондроза позвоночника лечение начинается с недифференцированной терапии, которая должна купировать один из ведущих синдромов, каким является боль. Недифференцированная терапия направлена на уменьшение боли или реакции пациента на боль и устранение их вредных последствий на организм.
Главная трудность заключается в том, что при остеохондрозе позвоночника в большинстве случаев не представляется возможным определить как морфологический субстрат, так и этиопатогенетические механизмы боли. Это может быть раздражение синувертебрального нерва, нервных корешков; боль может исходить из диска, фиброзного кольца, межпозвонковых суставов, связочно-мышечного аппарата, нервно-сосудистых образований и др.
Основной фармакологической группой препаратов, используемых для лечения болевого синдрома при вертеброгенных заболеваниях, являются нестероидные противовоспалительные препараты. Очень сильной анальгетической активностью обладают препараты с центральным механизмом действия (трамал, оксадол).
При недостаточном эффекте анальгетиков в комплексную восстановительную терапию целесообразно включать психотропные препараты, которые влияют на лимбико-ретикулярные и корковые структуры психоэмоциональной интеграции боли (антидепрессанты, транквилизаторы).
Дифференцированная терапия остеохондроза позвоночника сопряжена с определенными трудностями. Это связано с отсутствием достаточно четких представлений об этиопатогенетических аспектах его различных клинических проявлений, причин и механизмов развития патологического процесса в каждом конкретном случае.
Основными направлениями комплексной патогенетической терапии остеохондроза являются:
на пораженный ПДС;
на вертебральные и экстравертебральные (невральный, мышечно-тонический, нейрососудистый) синдромы;
на осложнения неадекватного двигательного стереотипа (дистрофические и компрессионные);
на основные механизмы этих нарушений;
на миогенные и другие триггерные точки и области миофасциальных болей;
на висцеральные очаги поражения;
на аутоаллергические процессы.
Лекарственная терапия должна способствовать стимуляции саногенетических реакций и репаративных процессов. Однако назначение лекарственных препаратов, действующих на какое-то конкретное звено патологического процесса, достаточно условно. Большинство лекарственных средств могут оказывать воздействие на различные синдромы и механизмы заболевания. Именно эти препараты и нужно использовать в комплексной терапии клинических проявлений остеохондроза позвоночника в первую очередь.
Воздействие на пораженный ПДС призвано устранить или уменьшить патологическую импульсацию из первичного очага поражения, способствовать развитию саногенетических и репаративных процессов в измененном сегменте, препятствовать компрессионным явлениям со стороны пораженных структур ПДС в отношении корешков и спинного мозга, а также артерий и вен.
У больных остеохондрозом позвоночника с наличием протрузий и проляпсов развивается комплекс саногенетических реакций. Они направлены на ликвидацию снижения высоты дисков сужения позвоночного канала и межпозвонковых отверстий и т. д. и связаны с возможностью устранения сдавления нервных корешков, улучшения циркуляции ликвора в позвоночном канале, рассасывания дистрофически измененных тканей, устранения метаболических расстройств, коррекции явлений нестабильности позвоночника и т. д.
Среди саногенетических реакций, возникающих при нарушении целостности фиброзного кольца, важную роль играют восстановительно-репаративные иммунологические реакции. Их основная цель состоит в закрытии дефекта в фиброзном кольце, стимуляции репаративных процессов и в устранении действия компремирующего фактора. Иммунологические реакции протекают в тесной связи с сосудистыми, направленными на ликвидацию нарушений в кровеносном», лимфатическом и межклеточном звеньях микроциркуляторного русла. Чаще всего у лиц с дистрофически измененным диском наблюдается усиление микроциркуляторных процессов с целью купирования нарушений метаболизма.
Для стимулирования репаративных процессов в ПДС могут быть показаны препараты биостимулирующего действия. Есть сведения, что за 8–12 дней покоя трещины фиброзного кольца подвергаются рубцеванию, чему может способствовать назначение препаратов анаболического действия: рибоксина и оротата калия.
В качестве препаратов, уменьшающих патологическую импульсацию из пораженного очага и компрессионные явления, а также терапии собственно вертебрального синдрома, используются анальгетики, психотропные препараты, анестетики, рассасывающие средства и некоторые другие группы лекарственных препаратов.
При остеохондрозе позвоночника в патологический процесс на уровне пораженного сегмента обычно включаются и межпозвонковые суставы (спондилоартроз) с развитием спондилопериартроза и вторичным сдавлением нервно-сосудистых структур. Кроме аппликаций при этом можно применять инфильтрацию зон данных суставов раствором новокаина в сочетании с суспензией гидрокортизона (10-25 мг).
В области пораженного сегмента нередко возникают венозный стаз, отек, усиливающие компрессионные механизмы развития патологического процесса. В связи с этим в ряде случаев оправдано назначение препаратов дегидратационного действия, а также венотонизирующих средств.
Важную роль в комплексной фармакологической терапии различных проявлений остеохондроза позвоночника играют вазоактивные препараты, улучшающие кровообращение и микроциркуляцию. Их назначение особенно оправдано при дисциркуляторном механизме развития вертеброневрального синдрома. В зтом плане наибольший интерес представляют препараты никотиновой кислоты.
В комплексном фармакологическом лечении невральных синдромов остеохондроза позвоночника, а также вторичных компрессионных осложнений неадекватного двигательного стереотипа в виде плексопатий и нейропатий с симптомами «выпадения» важное место занимают препараты, активирующие процессы синаптической передачи в холинэргических нервных окончаниях — ингибиторы холинэстеразы (прозерин, галантамина гидробромид, пиридостигмина бромид, оксазил).
Нарушенный сон у пациентов вертеброневрологического профиля является одним из ведущих клинических синдромов. Современная фармакотерапия располагает широким спектром препаратов, регулирующих сон. Наиболее эффективными и отвечающими современным требованиям, предъявляемым к снотворным препаратам, являются золпидем (ивадал) и зопиклон (имован).
Лечебные медикаментозные блокады в реабилитации больных с вертеброгенной патологией занимают важное место в комплексном лечении. Под лечебной медикаментозной блокадой понимают введение в ткани организма ряда лекарственных веществ, которые вызывают временную «фармакологическую невротомию» в пределах определенной рефлекторной дуги, прерывающую связь периферии с центром. Разрывая порочный круг рефлексов, блокады способствуют ликвидации боли, мышечно-тонических, микроциркуляторных и других нарушений.
Общими противопоказаниями к проведению блокад являются: лекарственная непереносимость; выраженные невротические и психопатические реакции больного на блокаду; сопутствующая патология, ограничивающая применение определенных лекарственных средств.
Специальные противопоказания включают: гнойные заболевания кожи и воспалительные изменения тканей в месте инъекции; невозможность технического выполнения конкретной блокады из-за аномалий развития, деформаций опорно-двигательного аппарата.
Тракционная терапия
В настоящее время тракционная терапия является патогенетически обоснованным методом лечения НПОП. Установление связи большинства неврологических расстройств рефлекторного или корешкового характера с патологическими изменениями в межпозвонковом диске дало возможность проследить процессы, происходящие в пораженном ПДС при проведении вытяжения, что очень важно при обосновании тактики лечения и понимании сути метода тракционной терапии.
Тракционная терапия показана в основном при компрессионно-механическом варианте развития вертеброгенных синдромов (т. е. в 25–30% случаев). При дисфиксационном механизме необходимо помнить, что паравертебральная мускулатура в течение 2 ч после проведения тракции миографически нейтральна, т. е. не защищена и существует большой риск возникновения осложнений, при дизгемическом варианте вытяжение может вызвать перегиб и ишемию межпозвонковых артерий (исключая шейный отдел, так как в разных отделах позвоночника они входят в межпозвонковый канал под разными углами), а при асептико-воспалительном — возрастает риск травматизации возвратного нерва образовавшимися спайками и швартами.
Показаниями к проведению вытяжения (с использованием нагрузки) являются:
острые и подострые болевые проявления вертебральных синдромов при действии компрессионно-механического фактора — трещина фиброзного кольца, протрузии межпозвонковых дисков, сопровождающиеся компрессией корешков (особенно в первые дни дебюта заболевания, при пролябировании грыжи диска латерально и кзади, если она не секвестрирована), ущемление капсулы межпозвонкового сустава;
рефлекторные нейрососудистые, мышечно-тонические цервикокраниалгии, цервикобрахиалгии и люмобоишиалгии. обусловленные действием механически-компрессионного фактора;
нейротрофические и нейрососудистые нарушения не корешкового генеза;
компрессионные и дизгемические (шейно-грудной отдел позвоночника) корешковые синдромы;
негрубые, медленно развивающиеся радикуломиелоишемические синдромы, обусловленные действием механически-компрессионных факторов у больных с неизмененным или достаточно широким спинномозговым каналом;
псевдоспондилолистез (при «соскальзывании» вышележащего позвонка не более 1/3 величины тела, а в шейном отделе позвоночника — 1/5);
начальные стадии болезни Бехтерева (и ее латеральная, «скандинавская» форма), когда сохранена подвижность и нет данных за анкилозирование позвонков;
осложненная патогенирующая миофиксация эректоров спины.
Вытяжение шейного отдела позвоночника имеет большое значение в лечении вертеброневрологических больных с цервикальной синдроматикой и реализуется следующим образом:
Вертикальное вытяжение осуществляется с помощью петли Глиссона или аппарата АШВ-6 в положении сидя, при этом тракция должна проводиться с индивидуальным учетом времени и силы растяжения, достаточной для преодоления гравитационной составляющей веса головы и напряжения цервикальных и паравертебральных мышц.
Горизонтальное вытяжение осуществляется при помощи тракционных программируемых аппаратов (типа Fintrak) в положении лежа (с коррекцией гиперлордоза). Преимущество этой укладки в том, что больной не может, при всем желании, экстензировать шейный отдел позвоночника, чем обеспечивается большая безопасность.
Врачам и среднему медицинскому персоналу, занимающемуся тракционной терапией, необходимо помнить: проведение всех видов шейного вытяжения требует постоянного присутствия медицинского работника.
Вытяжение поясничного отдела позвоночника — наиболее часто встречающийся вид тракционной терапии, реализуемой в виде:
аутотракции, проводимой самим больным, используя различные приемы гравитационной мобилизации под воздействием нижней части тела, одной или двух нижних конечностей и т. д. Учитывая, что масса нижней половины тела человека составляет 55% от его веса, часто даже аутотракции достаточно для купирования болевого синдрома;
ручного вытяжения, которое выполняется мануальным терапевтом (чаще с ассистентами), иногда с использованием мускульной силы и самого больного;
сухого вытяжения на наклонной плоскости. Наиболее часто применяющийся в клинической практике (из-за доступности и простоты проведения) вид тракционной терапии. При этом используются как функциональные кровати и каталки, так и простые наклонные щиты или кровати с приподнятым головным или ножным концом.
Аппаратное вытяжение проводится на специальных столах, имеющих 2–3 подвижные секции, соединенные в единый блок, во время проведения процедуры одна из панелей отсоединяется, что позволяет свободно перемещать ее. При этом больной укладывается так, чтобы часть туловища, на уровне заблокированного ПДС, находилась на стыке панелей, отсутствие трения на данном участке создает условия, при которых максимальное разрывающее усилие оказывается приложенным на пораженном участке позвоночника.
Вертикальное подводное вытяжение в настоящее время является наиболее оптимальным и проводится в бассейне на аппарате Центрального института травматологии и ортопедии, позволяющем осуществлять раздельную тракцию шейного и поясничного отделов позвоночника. При проведении вытяжения нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника больной фиксируется головодержателем и подлокотниками, проходящими через подмышечные области, а грузы крепятся симметрично к специальному тазовому поясу. Процедуру начинают обычно с использования нагрузки, создаваемой весом тела самого больного, а затем переходят к постепенному ее наращиванию, вплоть до 25–30% от массы пациента. Необходимо помнить, что при вертикальном вытяжении усилия тракции оказываются большими на уровне ПДС, расположенных более краниально, поэтому у больных с распространенным остеохондрозом позвоночника, при лечении боли в поясничном отделе, можно спровоцировать обострение цервикальных и торакальных болевых синдромов. Время процедуры в зависимости от индивидуальной переносимости может варьировать от 10 до 20 мин, а курс составлять 10–12 процедур.
Физические факторы в восстановительной терапии больных с вертеброгенной патологией занимают основополагающее место. Выбор лечебной методики проводится с учетом выраженности ведущего клинического болевого синдрома, поскольку степень интенсивности боли определяет остроту процесса, характер его течения и тяжесть функциональных нарушений. Выделение по новой классификации четырех степеней интенсивности боли (резко выраженная, выраженная, умеренная, слабая) способствует единому клиническому мышлению и оценке всех нейрофизиологических и психологических расстройств.
В связи с вышеизложенным разработка методов физиотерапии больных с острым шейно-плечевым, грудным и поясничным болевым синдромом ведется с новых позиций и подходов. Среди разнообразных физиобальнеофакторов отдается предпочтение тем, в механизме лечебного действия которых преобладает болеутоляющий эффект. В программе лечебных воздействий в первую очередь ставится задача снять болевой синдром, на фоне исчезновения или уменьшения которого быстрее наступают релаксация мышц, восстановление двигательных нарушений, регионального кровообращения, микроциркуляции и адаптационно-трофических функций организма.
При назначении физиотерапии больным с острым и подострым болевым синдромом следует руководствоваться общими методическими принципами: применять воздействия малой и средней интенсивности, использовать преимущественно щадящие режимы подачи энергии, назначать непродолжительное время и воздействовать обязательно на две зоны — сегментарную (область позвоночника) и периферическую (рука, нога). Такой подход обеспечивает выбор наиболее адекватного вида воздействия в условиях нарушенной реактивности организма.
Одним из эффективнейших методов борьбы с болью является метод ультразвуковой терапии. При шейно-плечевых и грудных болевых синдромах применяют ультразвук в импульсном режиме (4 мс) на два паравертебральных поля с малой интенсивностью воздействия — 0,2 Вт/см2. Одновременно озвучивают периферические зоны (плечо, предплечье, кисть) и используют УЗ средней интенсивности с постепенным повышением ее от 0,4 до 0,8 Вт/см2.
При поясничных болевых синдромах его назначают также в импульсном режиме паравертебрально на пояснично-крестцовый отдел позвоночника с интенсивностью 0,2–0,4 Вт/см2 и одновременно на область ягодицы, бедра или голени с интенсивностью от 0,4 до 0,8 Вт/см2 по 5 мин на каждое поле.
Сравнительно большой лечебный эффект отмечается при сочетанном воздействии ультразвука и лекарственного препарата — ультрафонофореза. При этом методе можно избирательно усилить его анальгезирующий (анальгин, анестезин, баралгин), спазмолитический (ганглиоблокаторы, эуфиллин, обзидан, компламин) и противовоспалительный (гидрокортизон) эффект.
Выраженным болеутоляющим эффектом обладают импульсные токи — СМТ и ДДТ. При локализации процесса в шейном и грудном отделах назначают наиболее щадящие параметры СМТ с частотой 80–100 Гц, глубиной модуляции 25–50%, III-IV род работы по 3–5 мин каждый.
Умеренный болеутоляющий эффект можно получить при магнитотерапии. При локализации процессов на шейном и грудном уровнях назначают пульсирующее магнитное поле в непрерывном режиме, при болях в поясничной области — в пульсирующем непрерывном режиме с расположением цилиндрических индукторов паравертебрально на поясничном уровне или продольно на поясничном и ноге. Используется средняя и максимальная индукция магнитного поля (до 35 мТ).
Широко в лечебном процессе используется УВЧ-терапия. При локализации процесса в области шеи и грудной клетки конденсаторные пластины средних размеров устанавливают с зазором 2–3 см на шейный отдел позвоночника и переднюю поверхность плечевого сустава. Применяют нетепловое и слаботепловое воздействие. Проведение процедур электрическим полем ультравысокой частоты при локализации процесса в поясничной области аналогично, но используют конденсаторные пластины больших размеров и продолжительность процедур увеличивают до 15 мин.
В некоторых случаях, для снятия остро возникших болей применяют УФО. В воротниковой зоне облучают 3 поля: первое — задняя поверхность шеи, спины, лопатки, второе и третье — над- и подключичные области слева и справа. Доза облучения составляет от 2 до 5 биодоз. При поясничных болевых синдромах проводят облучение пояснично-крестцовой области и ноги по ходу седалищного нерва. Облучают 4–5 полей (от 3 до 7–10 биодоз).
Больным с острыми тяжелыми клиническими проявлениями проводят комбинированные методики лечения, когда усиление терапевтического эффекта может быть достигнуто путем сочетания или комбинирования двух физических факторов на основе принципа синергизма и усиления очаговой реакции.
Эти методы лечения оказывают хороший терапевтический эффект у больных в период обратного развития клинических нарушений, с умеренной и слабой интенсивностью болевого синдрома.
При локализации процессов на шейном и грудном уровнях ДМВ-терапию проводят в положении больного сидя и лежа. Применяют слаботепловую (20–25 Вт) дозу на воротниковую зону и тепловую (30–40 Вт) на область позвоночника.
При поясничных синдромах излучатель располагают в области позвоночника или на ягодице, бедре, голени (доза тепловая). В лечебной практике СВЧ-терапия чаще комбинируется с назначением УЗ, поскольку болеутоляющий эффект от СВЧ-терапии недостаточен.
В период регресса болевого синдрома, в стадии неполной и полной ремиссии патологического процесса, когда преобладают симптомы выпадения (гипотрофия мышц, снижение рефлексов и чувствительности), широко используют гальванизацию и лекарственный электрофорез. Лечебное действие проявляется в улучшении проведения импульсов по нерву, усилении репаративных и рассасывающих процессов, улучшении трофических функций.
Для лекарственного электрофореза наиболее часто используют растворы галантамина, ганглерона, гидрокортизона, димедрола, хлорида кальция, лидазы, новокаина, никотиновой кислоты, папаверина, платифиллина, прозерина, эуфиллина и др.
При стойких мышечных атрофиях, утрате рефлексов и чувствительности применяют электродиагностику, затем проводят электростимуляцию. При этом происходит возбуждение мышц и стимулирование их деятельности. Применяют прямоугольную, треугольную и экспоненциальную форму импульсов постоянного тока, силой до 30 мА и частотой до 100 Гц. Используют также СМТ.
Комплексная терапия. Восстановительное лечение больных с тяжелыми клиническими проявлениями требует комплексной терапии с включением бальнеопроцедур, грязевых аппликаций на сегментарные зоны и пораженную конечность, лечебной гимнастики и массажа. Сразу же после проведения курса лечения преформированными физическими факторами назначают бальнео- или пелоидотерапию.
Наиболее выраженный болеутоляющий эффект наступает при применении радоновых ванн, они легко переносятся даже в подострый период болезни, могут быть назначены женщинам с бессимптомной миомой матки небольших размеров (до величины 12-недельной беременности) и имеют наименьшее число противопоказаний по соматическим болезням.
Скипидарные ванны обладают хорошим болеутоляющим, релаксирующим и противовоспалительным действием. Особенностью при их назначении является более высокая температура воды в ванне (37–38°С), что технически необходимо для полной растворимости скипидарной белой эмульсии или желтого раствора. Поэтому применение этих ванн имеет некоторые ограничения.
Йодобромные ванны оказывают выраженное седативное воздействие, в связи с чем уменьшают болевой синдром. Процедуры назначают с температурой воды 36–37°С продолжительностью 10–15 мин ежедневно. Их можно назначать людям преклонного возраста и женщинам с наличием небольших размеров бессимптомной миомы матки и мастопатии.
Радоновые, скипидарные и йодобромные ванны больным с НПОП применяют на втором этапе лечения после аппаратной физиотерапии. Они включаются в комплексное лечение в период регресса симптомов в подострой стадии процесса и стадии неполной ремиссии.
Сероводородные ванны и грязелечение чаще назначаются больным в стадии неполной или полной ремиссии клинических проявлений вертеброгенной патологии. Используют лечебные грязи и пелоидоподобные вещества — парафин, озокерит, глину. Грязевую массу температуры 37–42°С накладывают в виде местной аппликации на 10–15 мин.
Лечебная гимнастика при НПОП
При поясничном остеохондрозе наиболее эффективны упражнения на расслабление, растягивание и динамические упражнения на увеличение силы мышц. В первую очередь они необходимы для мышц спины, брюшного пресса и нижних конечностей.