7.4. Медицинская реабилитация больных при ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия)

ИБС — заболевание, обусловленное расстройством коронарного кровообращения, приводящего к дисбалансу между потребностью миокарда в кислороде и возможностями его фактического поступления через коронарное русло. Чаще всего (90%) этот процесс является следствием атеросклеротического поражения (сужения) коронарных артерий или нарушения их функционального состояния. Понятие ИБС охватывает как острые, так и хронические расстройства коронарного кровообращения.

ИБС — актуальная проблема современной кардиологии, которая обусловлена широкой распространенностью заболевания, высокими показателями заболеваемости, инвалидностью и смертностью, а также тенденцией к появлению у лиц молодого возраста.

По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибает более 17 млн. человек, из них от ИБС — более 7 млн. Ожидается, что к 2020 году ИБС станет ежегодной причиной смерти более 11 млн. человек. В структуре первичного выхода на инвалидность населения Республики Беларусь болезни системы кровообращения составляют 40,2% и, в основном — это больные с ИБС.

Согласно рекомендациям ВОЗ МР больных сердечно-сосудистыми заболеваниями определяют как «совокупность мероприятий, необходимых для обеспечения больных оптимальными физическими, психическими и социальными условиями, которые позволили бы им своими силами занять по возможности нормальное место в обществе». Данное определение подчеркивает сложный характер и многообразие проблемы восстановительного лечения, которое включает в себя различные тесно взаимосвязанные аспекты: медицинский, физический, психологический, социальный и экономический.

В рекомендациях «Профилактика коронарных болезней сердца в клинической практике» (1994), составленной группой экспертов трех европейских медицинских обществ: общества кардиологов, по изучению атеросклероза и гипертонии, определяются факторы риска, как характеристики здоровья индивидуумов, связанные с последующим развитием ИБС. Факторы повышенного риска представлены в таблице.

Таблица

Факторы повышенного риска при ибс

Образ жизни	Биохимические и физиологические параметры (модифицируемые факторы)	Личностные параметры (немодифицируемые факторы)
Высококалорийное питание с повышенным содержанием насыщенного (животного) жира и холестерина Курение Избыточное употребление алкоголя Снижение физической активности	Повышенный уровень холестерина в сыворотке крови за счет холестерина ЛПНП Повышенное АД Низкий уровень холестерина ЛПВП Повышенный уровень триглицеридов Гипергликемия, диабет Ожирение Тромбогенные факторы Гиперурикемия	Возраст Пол Наличие у близких родственников ИБС или других заболеваний, связанных с атеросклерозом (у мужчин моложе 55 лет; у женщин моложе 65 лет) Наличие в семье гиперхолестеринемии Повышенный уровень психоэмоционального напряжения (стрессокоронарный профиль)

Основные факторы риска — АГ, гиперхолестеринемия, курение («большая тройка»).

Основой первичной реабилитации является коррекция образа жизни — первичная профилактика. В этом контексте в борьбе с факторами риска особое место отводится правильному питанию.

Основная цель диетотерапии при ИБС — снижение концентрации общего холестерина плазмы, которое теоретически можно добиться на 10–15%. В реальных условиях эффект несколько скромнее — диетотерапией удается снизить общий холестерин плазмы на 3–5% в общей популяции и на 9% — у лиц, перенесших ИМ. В рандомизированном исследовании больных среднего возраста после ИМ доказана эффективность, «средиземноморской диеты», основу которой составляют хлеб, овощи, фрукты, рыба и морепродукты, оливковое и рапсовое масло, птица, а также зерновые изделия.

Соблюдение диеты с высоким содержанием рыбных продуктов и рыбьего жира в дозе 1 г/сут. приводит к снижению общей смертности.

Для больных с сопутствующей АГ и сердечной недостаточностью в рационе должно быть увеличено количество продуктов, содержащих соли калия, магния и ограничено количество поваренной соли. Кроме того, этим больным необходимо широко использовать так называемые разгрузочные дни (кефирные, яблочные, огуречные, картофельные, мясные и творожные). Больным с избыточной массой тела следует ограничить калорийность принимаемой пищи, периодически устраивать разгрузочные дни, контролировать свой вес и не снижать достигнутой физической активности.

При осуществлении рекомендаций по питанию лицам с избыточной массой тела и сопутствующей гиперхолестеринемией необходимо акцентировать внимание на целесообразности оптимального соотношения в пище жиров животного и растительного происхождения, на ограничение применения субпродуктов и яиц, как основных поставщиков экзогенного холестерина.

Жителям загрязненных в результате аварии на ЧАЭС районов, страдающих ИБС, с целью снижения холестерина крови, рекомендуется включение в пищу продуктов, содержащих пектины (яблоки, соки, желе, морская капуста), растительную клетчатку, выводящие радионуклиды из организма (перловая каша, хлеб грубого помола, овощные супы, сырые овощи), крупу гречихи, улучшающую микроциркуляторные процессы.

Положительный эффект диетотерапии оценивается по снижению холестерина до нормальных значений (5,2 ммоль/л).

В случаях отсутствия эффекта от применения диетотерапии в течение двух месяцев больным назначаются лекарственные препараты, обладающие гиполипидемическим действием:

• секвестранты желчных кислот, увеличивающие ЛПВП: холестирамин и холестинол;

• препараты, угнетающие синтез ЛПНИ и очень низкой плотности в печени: никотиновая кислота, цианид, витамин РР;

• ингибиторы 3-гидрокси-5-глутарил-коэнзим А редуктазы (ингибиторы ГМК-КоА редуктазы): мевастатин, ловастатин, симвастатин, правастатин (указанные препараты считаются наиболее активными гипохолестеринемическими средствами);

• препараты липостабил и пробукол, дающие хороший липидемический эффект (последний снижает синтез холестерина и активирует его абсорбцию в кишечнике);

• гиполипидемические средства из группы фибратов – клофибрат (атромид, атромидин, мисклерон), безафибрат (безамидин), фенофибрат (липангил, гемифиброзил или гевилон).

К сожалению, лечение любым из гиполипидемических препаратов должно быть длительным, так как при их отмене повышается уровень холестерина в крови. В то же время, необходимо отметить, что длительное применение гиполипидемических средств способствует регрессу атеросклеротического процесса в коронарных сосудах и уменьшению выраженности их стеноза. Коррекцию дислипопротеидемий можно осуществить посредством экстракорпоральных методов очищения плазмы крови (гемосорбция, иммуносорбция).

Целесообразность использования методик экстракорпорального очищения крови в комплексе лечебных мероприятий оправдана у больных с высокой гиперлипидемией при тяжелой стенокардии, рефрактерной к медикаментозной терапии.

Не меньшее значение имеет борьба с вредными привычками — курение, злоупотребление алкоголем.

Врач должен информировать пациента об имеющемся у него заболевании, объяснить, что ему необходимо делать, чтобы повлиять на установленные факторы риска и предупредить прогрессирование заболевания, настойчиво разъяснять, что дает больным их устранение.

Отказу от курения способствуют психотерапия и ИРТ, но прежде всего, имеет значение решимость самого больного. В связи с тем, что после прекращения курения часто наблюдается повышение аппетита и увеличение массы тела весьма важно увеличение физической активности и упорядочение приема пищи. Несомненный результат оказывает правильная организация режима дня.

По данным большинства исследований, главным препятствием для эффективного лечения острого коронарного синдрома (ОКС) является позднее обращение за медицинской помощью и, как следствие, ее несвоевременное оказание. Для больного ИБС очень важны:

• знание основных принципов ОКС;

• четкие инструкции о самостоятельных действиях при появлении признаков этой патологии;

• возможности и способы обращения за медицинской помощью.

Различают следующие этапы вторичной реабилитации больных ИБС: стационарный, амбулаторно-поликлинический, в том числе дневной стационар, санаторно-курортный.

ИПР больных на данных этапах должны базироваться на результатах клинического течения заболевания, данных функциональных методов обследования, а ее реализация осуществляется с использованием дифференцированного назначения медикаментозной терапии и физических лечебных факторов.