7.7. Медицинская реабилитация больных при острой ревматической лихорадке

Ревматизм — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, связанное с А-стрептококковой инфекцией у предрасположенных лиц, преимущественно у детей и подростков 7–15 лет.

По данным ВОЗ, более 1/3 ВН и 10 % общей инвалидности обусловлены ревматическими заболеваниями, на их долю приходится 25% ежедневных посещений поликлиник.

Этапная реабилитация МР больных острой ревматической лихорадкой проводится на трех этапах:

Стационар — активная медикаментозная терапия при минимальном использовании физиотерапии и постепенном наращивании двигательной активности.

Поликлиника — динамическое наблюдение, санация очаговой инфекции, медикаментозная профилактика, физиотерапия для лечения остаточной артралгии.

Санаторий — активная климатотерапия, бальнеотерапия (сероводородные, углекислые, радоновые ванны) при неактивном процессе, гипербарическая оксигенация — после коррекции клапанного порока, активная ЛФК.

На стационарном этапе МР медикаментозная терапия имеет основополагающее значение, ее эффективность предопределяет исход заболевания.

МР больных острой ревматоидной лихорадки включает комплекс медикаментозных и немедикаментозных методов: санацию очагов инфекции, лечебно-реабилитационный режим, диету с ограничением соли, этиотропную терапию по схеме (пенициллин, бициллин-5), нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, метиндол, вольтарен, ортофен), сердечные гликозиды, антиаритмические препараты.

Наряду с применением противовоспалительных средств медицинский аспект реабилитации включает лечение очаговой инфекции: выявление и своевременное лечение тонзиллита, фарингита, синуситов, дентальных околокорневых гранулем. При этом надо подчеркнуть, что консервативное лечение не излечивает хронического тонзиллита и может применяться лишь как временная мера. Санация миндалин в показанных случаях (показания определяются совместно терапевтом и отоларингологом) должна быть радикальной. Санацию очагов инфекции проводят на госпитальном этапе в фазу затухания ревматического процесса.

Физическая реабилитация на госпитальном этапе включает постепенное расширение двигательного режима и ЛФК, сопряженную с режимом.

Строгий постельный режим назначают при III степени активности ревматического процесса, при стабилизации которой больного переводят на следующий — постельный режим. Курс ЛФК при этом применяют в форме лечебной, а затем и утренней гигиенической гимнастики. Занятия проводят индивидуально и включают они простые упражнения для малых и средних мышечных групп конечностей, а также статические дыхательные упражнения в виде диафрагмального дыхания продолжительностью 10–18 мин.

Полупостельный (палатный) режим назначают при продолжающемся стихании острых проявлений болезни, а также при легком течении и с первых дней госпитализации в среднем на 2–3 нед. В этот период задачами являются повышение общего тонуса организма, адаптация сердечно-сосудистой системы к ходьбе, постановка правильного дыхания, улучшение обменных процессов в миокарде.

Больным назначают упражнения с предметами, медленную ходьбу с отдыхом сидя, включая упражнения для всех мышечных групп и дыхательные статические и динамические упражнения продолжительностью 20–25 мин.

Свободный двигательный режим назначают при отсутствии острых явлений болезни. Его задачами являются тренировка сердечно-сосудистой системы, подготовка к выписке из стационара. Продолжительность пребывания больных ревматизмом на свободном режиме 1–2 недели. ЛФК этим больным проводят для восстановления физической работоспособности, постановки правильного дыхания при ходьбе по лестнице, подготовки к бытовым и профессиональным нагрузкам. В комплекс ЛФК включают физические упражнения для всех мышечных групп, более сложные по форме и координации, чем при предыдущей стадии болезни, упражнения с небольшим отягощением, дыхательные упражнения на внимание и координацию, дозированную ходьбу по ровному месту и по лестнице, прогулки. Продолжительность занятия 25–30 мин.

Переносимость физических упражнений, их эффект и соответствующая коррекция назначений строятся на основе оценки самочувствия, частоты пульса, дыхания, уровня АД до, во время и после нагрузки. Пробы с дозированной физической нагрузкой проводят в фазе затухания активности. Учитывают также темп нормализации СОЭ и других лабораторных показателей.

Методы физической терапии применяют практически на всех этапах лечения ревматизма. Их задачи вытекают из современных представлений о патогенезе заболевания. Физические факторы воздействуют на неспецифический аллергический компонент воспаления, нарушенную иммунологическую реактивность с целью скорейшей ликвидации острой фазы и возможного предупреждения развития стойких изменений со стороны сердечно-сосудистой и других систем организма. Физиотерапию используют также для обезболивающего действия.

Физиотерапевтические методы на стационарном этапе применяют ограничено. В острой фазе заболевания при выраженных полиарталгиях возможно применение УФО на суставы в эритемных дозах по полям (по 600 см²). Применяют также облучение миндалин. В фазу затухания активности процесса отмечено положительное влияние индуктотермии и ДМВ-терапии на область надпочечников. Стимулируя их корковое вещество, она оказывает десенсибилизирующее, противовоспалительное, иммуносупрессивное действие, снижает аутоагрессию. Кроме того, в острой стадии острой ревматоидной лихорадки можно назначать электрофорез лекарств противовоспалительного и десенсибилизирующего действия (хлорид кальция, салицилат натрия, аскорбиновая кислота). При этом применяют методики общего воздействия (по Вермелю, на воротниковую зону), а также на область сердца.

В подострой стадии (через 1–4 мес после атаки) при активности не выше I cтепени применяют, кроме того, электрофорез салицилатов, новокаина и ультразвук на суставы. Для воздействия на функции сердечно-сосудистой системы — электрофорез калия, магния, марганца, лития, витаминов В_12, В₁, никотиновой и аскорбиновой кислот, метионина, панангина, гепарина. При затяжном течении с минимальной активностью может применяться бальнеотерапия в виде гидротерапии, особенно показаны в неактивной фазе.

При ревматическом поражении ЦНС (хорея, диэнцефальный, неврастенический синдромы) показаны электросон, радоновые ванны. При симпатоганглионитах — электрофорез ганглерона синусоидально-модулированными токами.

Амбулаторно-поликлинический этап

На этом этапе окончательно решают вопросы восстановления работоспособности. Проводят амбулаторное лечение подострой фазы и фазы ремиссии с целью ее стабилизации и пролонгирования. Проводят также бициллиномедикаментозную профилактику. В поликлинике осуществляют динамическое диспансерное наблюдение с периодическими (2–4 раза в год) осмотрами ревматологом и проведением противорецидивного бициллиноаспиринового лечения.

Программа физической реабилитации включает назначение физических упражнений, обладающих щадяще-тренирующим действием с постепенным и подконтрольным наращиванием тренирующего потенциала. Основными формами ЛФК являются утренняя гигиеническая и лечебная гимнастика продолжительностью 40–45 мин. Положительное влияние оказывают упражнения, включающие элементы дыхательной гимнастики, дозированная ходьба до 5–8 км со скоростью 4,5–5 км/ч, игры (волейбол, теннис, городки) по 30–40 мин, плавание при температуре воды не менее 18^оС до 15–20 мин, лыжные прогулки при температуре воздуха не ниже 15^оС до 45–60 мин с паузами для отдыха.

Весьма важным является коррекция психологического статуса больного: рациональный индивидуальный подход, аутотренинг, транквилизаторы.

Санаторный этап

Лица, перенесшие атаку первичной или повторной острой ревматоидной лихорадки, могут быть направлены на санаторное лечение. В местные санатории направляют больных с первичным или возвратным ревматическим эндомиокардитом в неактивной фазе с минимальной (I степень) активностью процесса с органическими изменениями в сердце или без них при нарушении крвообращения не выше I ст., без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма через 1–2 мес по окончании острых явлений, а при непрерывно рецидивирующем течении — в период снижения активности до минимальной. В климатические (за исключением среднегорных) бальнеологические курорты больных с этими же состояниями направляют только через 6–8 мес после выписки из стационара без признаков активности процесса.

Медицинский аспект Р предусматривает широкое использование естественных курортных и преформированных факторов при поддерживающей медикаментозной терапии.

Климатодвигательный режим и интенсивность занятий ЛФК соответствуют состоянию больных и переносимости нагрузок. Применяемые методы включают лечебную и утреннюю гигиентческую гимнастику, дозированную ходьбу, прогулки, плавание.

Климатотерапия повышает устойчивость организма к температурным колебаниям, снижает метеолабильность, способствует закаливанию.

Физиотерапия включает ДМВ-терапию на область надпочечников для поддержания противовоспалительного и десенсибилизирующего действия, эритемные УФО суставов при наличии артралгии, а также воздействие на них ультразвуком, диадинамо- или амплипульстерапией, электрофорезом салицилата натрия.

Наиболее эффективным компонентом санаторно-курортного лечения больных является бальнеотерапия. Благоприятное действие при нулевой активности оказывают углекислые ванны. Сероводородные ванны снижают аллергизацию, благоприятно влияют на гемодинамику, оказывают противовоспалительное действие. В неактивной фазе заболевания на подготовительном этапе ведется прием салицилатов. Через 3–4 дня назначают ванны при концентрации сероводорода 100 мг/л при температуре 35–36^оС, по 6–8 мин, через день. После 3–5 ванн при хорошей переносимости их усиливают — концентрацию сероводорода увеличивают до 150 мг/л, продолжительность — до 8–15 мин, на курс 8–14 ванн. При возникновении бальнеологической реакции (астеническое состояние, обострение) назначают салицилаты на 5–6 дней.

При нарушении кровообращения выше IIА стадии сероводородные ванны не назначают, лечение ограничивают щадящей и умеренной климатотерапией, солнечными ваннами рассеянной радиации, купаниями по 3–8 мин при температуре воды не ниже 22^оС, аэротерапией, УФО. При комбинированном митральном пороке сердца и нарушении кровообращения не выше I стадии возможно комбинированное лечение сероводородными ваннами и салицилатами на всем протяжении бальнеологического курса на фоне климатотерапии.

При минимальной степени активности можно назначать щадящую методику сероводородной бальнеотерапии при концентрации сероводорода от 50 до 100 мг/л, ослабленным больным начальной концентрацией может быть даже 25 мг/л, с применением медикаментов в течение всего курса. Концентрация сероводорода должна наращиваться постепенно под строгим контролем..

Комплексное санаторно-курортное лечение больных включает в показанных случаях физиотерапевтическую санацию очага инфекции, которая не исключает их последующей радикального лечения. На курорте можно проводить УФО зева и миндалин (тубусное) от ¹/₄ до 1 биодозы, воздействие электрического поля УВЧ, ДВМ-терапию на область миндалин в тепловой дозе по 10–20 мин, ультразвук или фонофорез гидрокортизона на область миндалин.