13.2. Медицинская реабилитайия больных при вертеброгенной патологии нервной системы

Общие вопросы патогенеза и клиники остеохондроза позвоночника

Нарушения в различных физиологических системах орга­низма, обусловленные патологией позвоночника, носят на­звания вертеброгенных. Патология позвоночника охватыва­ет костные структуры, дисковые, суставные, мышечные и сухожильно-связочные образования. Такая полиморфность вертебрального субстрата, богатая афферентная иннервация за счет рецепторов симпатического синувертебрального нерва наряду со статико-динамической перегруженностью позвоночника человека создает многообразие вертеброгенных заболеваний нервной системы. Позвоночник является сложной морфофункциональной системой, состоящей из позвонков, между которыми распо­ложены диски-хрящи и суставы, соединенные и окружен­ные мощным мышечным и связочным аппаратом. К этому следует добавить сложный нервно-сосудистый аппарат, ана­томически тесно связанный с различными структурами по­звоночника. Сбалансированное взаимодействие мышц и свя­зок позвонков, суставов и дисков при различных статичес­ких и динамических нагрузках под контролем нервной системы и адекватном кровоснабжении удерживает позво­ночник и обеспечивает многообразие движений в нем. Нарушение в любом звене этой системы проявляется разнообразной клинической (вертеброневрологической) симптомати­кой и чаще всего болевым, зачастую хроническим, синдро­мом. Наибольший клинико-экспертный интерес вызывают де­генеративно-дистрофические поражения позвоночника и, в частности такое хроническое заболевание, как остеохондроз позвоночника.

Разделом медицины, занимающимся изучением и тера­пией клинических проявлений заболеваний позвоночника и их осложнений является вертеброневрология.

Основными дистрофическими поражениями позвоночника являются остеохондроз, спондилоартроз, спондилез.

По остроумному замечанию одного из патриархов вертеброневрологии профессора Я.Ю. Попелянского, остеохондроз позвоночника является по большому счету расплатой за прямохождение, ибо четвероногие приматы никогда не болеют этим заболеванием. Это связано прежде всего с тем, что при прямохождении возрастают статические нагрузки на позво­ночный столб, биомеханика которого является сравнитель­но новым образованием в эволюции животного жира. К это­му следует добавить свойственные современному человеку гиподинамию, питание с избыточным содержанием живот­ных жиров, синтетических добавок, ухудшение экологичес­кой обстановки, аллергизацию населения, особенности совре­менного производства, вредные привычки, рост врожденной патологии. Огромное значение имеет сверхстрессовая ситуация, в которой оказался современный человек. Урба­низация населения и ее неизбежные последствия являются первопричиной множества заболеваний человека, в том чис­ле и остеохондроза позвоночника.

Остеохондроз развивается преимущественно у людей с соответ­ствующей наследственной предрасположенностью, выявляемой у 48% населения. Примерно с 18-35 лет отмечаются старение поз­воночника и реактивные изменения в результате начинающегося дис­трофического процесса в диске. Этот процесс развивается под вли­янием гормональных сдвигов и патологической импульсации из различных тканей, а основную роль играют статические и дина­мические нагрузки.

Развитию НПОП предшествует дисфункция позвоночника. Причины ее развития следующие:

а) врожденная аномалия позвоночника (spina bifida, сакрализация, люмбализация, аномалия тропизма суставных отростков и др.) и мышечной системы (дефектность развития определенных мышечных групп — перонеальное недоразвитие, укорочение икроножных мышц и др.);

б) дефекты физического развития мышц, нарушения осанки;

в) избыточные динамические нагрузки (разовые чрезмерные, многоразовые однообразные движения);

г) избыточные статические нагрузки, гипокинезия.

Манифестация заболевания возникает после достижения определенного «порога», который определяется как генетиче­скими, так и средовыми факторами. Проведенными исследованиями установлено, что относительный вклад наслед­ственных факторов в формировании неврологических проявлений остеохондроза позвоночника составляет 68,2%, а средовых — 31,8%.

Несмот­ря на то, что компремирующие факторы являются ведущими в патогенезе НППО, только одними ими нельзя объяснить клинический полиморфизм поясничного остеохондроза. Дли­тельная патологическая ноцицептивная импульсация из зоны поврежденного позвоночный двигательный сегмент изменяет функцию ЦНС, эндокринных желез, сердечно-сосудистой системы, других органов и си­стем с формированием в них патологических и саногенетических реакций. При структурной и функциональной полноценности органов и систем формируются саногенетические реак­ции. В случаях врожденной или приобретенной их неполноцен­ности развиваются преимущественно патологические реакции.

Общие принципы восстановительного лечения при вертеброгенной патологии

Основным методом лечения и реабилитации больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы является консервативная терапия. Это обусловлено тем, что оперативное вмешательство связано с воздействи­ем на один или несколько морфофункциональных элемен­тов ПДС, в то время как дегенеративно-дистрофические про­цессы развиваются на гораздо большем отрезке позвоночни­ка. С другой стороны, вмешательство на одном сегменте с его замыканием приводит к перегрузке смежных отделов, ускоряя в них развитие патологических процессов.

При дебюте или обострении заболевания с острым боле­вым синдромом прежде всего необходимо назначение максимально щадящего двигательного и физического режима. Необходимо создать условия макси­мальной разгрузки и покоя пораженного отдела позвоноч­ника, что будет способствовать улучшению кровообращения в ПДС, расслаблению мышц, устранению компрессионных явлений в отношении нервно-сосудистых образований. Покой с положением больного лежа на жесткой основе будет способствовать уменьшению компрессионной нагрузки на сегмент, препятствуя повыше­нию внутридискового давления и патологической импульсации по синувертебральному нерву. При этом лучше ре­комендовать пребывание на полужесткой постели в сочета­нии с применением ортопедической укладки: например, при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника лежать на спине с опорой на подставку, согнутых под прямым углом к бедру голеней (искусственное кифозирование), или с вали­ком под коленными суставами; при остеохондрозе шейного отдела позвоночника больному удобнее лежать на боку так, чтобы плечо опиралось на матрац, а голова покоилась на не­большой подушке. Особенно важно максимально удобное положение пациента во время сна. В период бодр­ствования рекомендуется избегать резких движе­ний, фиксированного положения с разогнутым или согну­тым положением шеи и туловища, подъема тяжестей и пе­реохлаждения.

Созданию максимального покоя в ПДС служит иммоби­лизация пораженных отделов позвоночника с помощью ортезов (ортезотерапия). Ортезы — это функциональные при­способления, изменяющие структурные и функциональные характеристики опорно-двигательного аппарата. К ним от­носятся различные лечебно-профилактические шины, ворот­ники, туторы, корсеты, бандажи, пояса, реклинаторы, про­стейшие аппараты и т. д., предназначенные для обеспечения временной надежной иммобилизации отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата, а также для компенсации функционально неполноценных конечностей и частей тела. Основными задачами ортезирования при вертеброневрологической патологии являются:

• управление и контроль за положением позвоночника;

• предотвращение или исправление деформаций с при­менением внешних корригирующих сил;

• поддержка различных отделов позвоночника, стаби­лизация позвоночника в тех случаях, когда собствен­ный мышечный корсет не справляете с этой задачей;

• •граничение подвижности сегментов позвоночника после острой травмы или оперативного вмешательства для предотвращения новых повреждений, а также по­вреждения спинного мозга и его корешков;

• ограничение подвижности сегментов позвоночника после проведения мануальной или тракционной тера­пии.

Ортезотерапия продолжается, как правило, до купирова­ния выраженной клинической симптоматики (например, острого болевого синдрома); на время проведения лечебных процедур и ЛФК, а также во время сна, как правило, ортез снимается. Особенно важно ношение ортеза при назначении пациенту таких видов терапии, как мануальное и тракционное лечение.

Двигательный режим больных

Как правило, позы и положения больных опреде­ляются характером и выраженностью болевых ощущений. В типичных случаях дискогенного пояснично-крестцового ради­кулита боль усиливается в положении стоя и при ходьбе, уменьшается сидя и лежа. Причем некоторые больные находят в постели такое положение, при котором боль исчезает. При боковых, заднебоковых и парамедианных грыжах L4-L5, L5-S1 - это положение лежа на щите, на «здоровой» стороне с подложенной под бок или живот подушкой, валиком из одея­ла, согнутой в тазобедренном и коленном суставах здоровой (нижней) ногой и вытянутой «больной» ногой. В некоторых случаях больные с заднебоковой или перамедианной грыжей в нижнепоясничных сегментах находят облегчение лежа по­перек кровати или в колено-локтевом положении. При сре­динных грыжах L4-L5, L5-S1 выраженность боли умень­шается, но нарастают двигательные и появляются тазовые нарушения. В положении лежа болей нет или могут быть незна­чительные кратковременные болевые ощущения при перемене положения, попытке сесть или встать. При дисфиксационных синдромах поясничного остеохондроза боль провоцируется на­чалом движения в любом положении пациента: при попытке повернуться в постели, сесть, встать. В положении лежа боль усиливается, если в патогенезе НППО участвует венозный фактор (больные одновременно страдают геморроем, варикоз­ным расширением вен). Облегчение у них наступает в верти­кальном положении и при ходьбе. Позы и положения пациента могут зависеть от развивающихся мышечно-тонических и нейротрофических болевых синдромов. Больной щадит «боль­ную» ногу, оберегает от возможных воздействий «зоны» нейроостеофиброза. Так, весьма характерна поза и положение боль­ных с синдромом грушевидной мышцы. Они не могут лежать, сидеть на стороне «больной» ягодицы, обычно сидят на здоро­вой ягодице, опираясь руками на стул, с вытянутой и отведен­ной кнаружи «больной» ногой. В вертикальном положении у них «больная» нога несколько отведена и ротирована кнару­жи. При ходьбе щадят эту ногу. Для больных с пояснично-тазобедренной ригидностью характерна согбенная поза. При спазме m. iliopsoas облегчение отмечается в положении сидя, но в этих случаях боль усиливается в положении лежа и вер­тикальном положении. В некоторых случаях позы и положения больных зависят от сопутствующих заболеваний сердечно-со­судистой и легочной систем.

Однако установившаяся традиция на длительный (более 7 дней) строгий постельный режим себя не оправдывает. Раз­вивающаяся адинамия, мышечная гипотония, гипотрофия, ортостатические явления могут затянуть восстановительный пе­риод.

Для создания у больных с НППО оптимального двигатель­ного стереотипа и мышечного корсета используется целевая тренирующая терапия (ЦТТ), охватывающая упражнения для сохранения эластичности мягких тканей, аутомобилизации и аутостабилизации, упражнения для улучшения мышечной си­лы, мышечной выносливости и координации. Кроме того, тре­нирующая терапия позволяет выработать правильную мане­ру поведения больного в повседневной жизни, а также включа­ет в себя различные профилактические мероприятия.

ЦТТ состоит из тренировки суставов (аутомобилизация и аутостабилизация), мышц (улучшение силы и выносливости мышц) и коор­динационной тренировки, позволяющей выработать высокий автоматизм определенных движений с достижением рацио­нальной манеры поведения в повседневной жизни. При этом необходимо исходить из того, что показатели мышечных ха­рактеристик должны соответствовать потребностям конкретного пациента. ЦТТ направляется на объективное улучшение физических функциональных качеств и способности пациентов выдерживать нагрузку, причем необходимо учитывать, что предел выносливости должен превышать предел ежедневной потребности пациента (работа, свободное время).

Необходимо учитывать, что для восстановления достаточ­ной подвижности позвоночного столба большее значение имеет правильное взаимодействие всех мышц, чем укрепление той или иной мышечной группы, т.е. основной задачей реабилитацтонного периода больного является выработка оптимально­го двигательного стереотипа с достижением необходимого в повседневной жизни функционального уровня двигательной системы.

Цель Р — сформировать нор­мальный двигательный стереотип, обучить гигиене поз и дви­жений, правилам поведения на работе и в быту. Поэтому дви­гательный режим больного с НППО не должен ограничивать­ся стационаром, санаторием, а должен соблюдаться в течение всей последующей жизни. Приемственность этапов восстано­вительного лечения и соблюдение мер профилактики позволит предупредить обострение, снизить заболеваемость.