7.8. Современные подходы к реабилитации больных после хирургического лечения приобретенных пороков сердца

Частота приобретенных пороков сердца среди населения колеблется от 0,5 до 1%. Причиной поражений клапанного аппарата сердца в подавляющем большинстве случаев (80%) является перенесенный эндокардит, чаще всего ревматической этиологии.

Распространенность ИБС, ее достаточно частое сочетание с пороками клапанов сердца приводит к увеличению числа больных с этой тяжелой патологией. По данным литературы, доля сочетанных операций по коррекции клапанных пороков сердца у больных с сопутствующей ИБС колеблется от 35 до 51%.

Среди взрослого населения Республики Беларусь число больных, нуждающихся в коррекции пороков сердца, ежегодно составляет около 3 тыс. человек.

Операция как радикальный метод лечения, является лишь начальным этапом в системе комплексного лечения и МР больных пороком сердца. Адекватная коррекция устраняет анатомическую основу патологии, что приводит к нормализации гемодинамики или ее значительному улучшению. Однако длительное существование кардиальной патологии приводит к дистрофическим и кардиосклеротическим изменениям в миокарде, изменениям сосудов малого и большого кругов кровообращения, детренированности. На устранение этих нарушений, мобилизацию резервов и поддержание оптимального уровня функционирования ССС должен быть направлен комплекс мер, формирующих программу МР кардиохирургических больных.

Процесс МР больных, перенесших хирургическую коррекцию приобретенных пороков сердца ревматической этиологии, предусматривает этапный подход к оперированным больным как во время пребывания в стационаре, так и в условиях отделения восстановительного лечения, а также на санаторном и амбулаторно-поликлиническом этапах.

На стационарном этапе, который проводится в условиях кардиохирургического отделения, реабилитационные мероприятия сводятся к проведению дыхательной и лечебной гимнастики, массажу и лечению осложнений. Продолжительность данного этапа лечения индивидуальна, но составляет не менее 9 дней.

Второй этап МР, проводимый в условиях отделения реабилитации, предусматривает углубленную клинико-инструментальную оценку функционального состояния с последующим назначением комплексной индивидуальной программы, охватывающей медицинский и физический аспекты. Продолжительность данного этапа индивидуальна и может составлять 10–20 дней.

После окончания курса МР в отделении больной с подобранным тренировочным режимом физической активности и соответствующими рекомендациями по обеспечению медицинского и психологического аспектов реабилитации переводится в санаторий.

Данная система МР предусматривает стационарный этап лечения больных после оперативного лечения приобретенных пороков в клинике кардиохирургии РНПЦ «Кардиология» (в течение не менее 9 суток), затем стационарный этап — в отделении восстановительного лечения Государственного Учреждения «Республиканская клиническая больница Аксаковщина» (продолжительность 10–20 сут), далее санаторный этап — в отделениях реабилитации санаториев профсоюзов («Криница», «Летцы», «Буг», «Россь», Солнечный» продолжительностью 21 день и амбулаторно-поликлинический этап реабилитации в ЛПУ по месту жительства.

Четвертый этап предусматривает диспансерное наблюдение с проведением реабилитационных мероприятий по поддержанию и улучшению показателей физической работоспособности и функционального состояния послеоперационных больных.

Диспансерное наблюдение осуществляется в течение первых 3–6 мес после окончания операции, 2 раза в месяц, в течение последующих 6 мес — ежемесячно. Продолжительность диспансерного этапа МР — многолетняя.

Вопрос о возврате к труду может решаться в сроки 4–6 мес после операции. Функциональное состояние большинства больных позволяет через 6–12 мес послеоперационного периода приступить к трудовой деятельности в полном или частичном объеме.

Помощь в решении медико-социальных проблем призвана оказать комплексная программа Р, в которой выделяют физический, медицинский, психологический, социально-экономический и профессиональный аспекты.

На всех этапах реабилитации больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца медицинский аспект сводится к решению следующих задач:

• вторичная профилактика и лечение ревматизма;

• лечение и вторичная профилактика инфекционного эндокардита (в том числе протезного);

• лечение нарушения кровообращения;

• выявление и лечение коронарной недостаточности и выявление нарушений ритма;

• профилактика тромбоэмболических осложнений;

• выявление и лечение специфических осложнений после операции.

Для профилактики инфекционного протезного эндокардита больным с искусственными клапанами сердца необходима тщательная санация очагов хронической инфекции (хронического тонзиллита, гайморита, кариозных зубов), если она не была проведена до операции.

У больных с приобретенными пороками сердца после хирургической коррекции следует придерживаться максимально ранней физической активизации. Длительные нарушения гемодинамики при пороках сердца приводят к выраженным нарушениям функции миокарда и легочной гипертензии, которые не всегда и не полностью обратимы.

На санаторном этапе лечения больных после хирургической коррекции клапанных пороков индивидуализированные подходы к физической реабилитации определяются достигнутым уровнем физической работоспособности в результате проведения курса ЛФК, физических тренировок малых мышечных групп и дозированной ходьбы в условиях отделения реабилитации ГУ РКБ «Аксаковщина».

На амбулаторном этапе физической реабилитации больных после хирургической коррекции клапанных пороков сердца должна базироваться на уровне физической работоспособности, достигнутой на предыдущем этапе, и состоять из дозированной ходьбы и лечебной гимнастики. Последние могут выполняться как в условиях отделения восстановительного лечения поликлиник (диспансеров), так и в домашних условиях. При этом больной должен быть ознакомлен с симптомами передозировки нагрузок и уметь самостоятельно определять частоту пульса во время физических упражнений.

Интенсивность физической нагрузки, в том числе темп дозированной ходьбы, максимально достигнутую частоту сердечных сокращений устанавливает на амбулаторном этапе врач по результатам велоэргометрии. Способ дозирования физической нагрузки — непрерывный, ступенчато-возрастающий, начиная с мощности 25 Вт, длительность каждой ступени — 3 мин, вплоть до появления общепринятых критериев прекращения нагрузочных исследований.

Абсолютными противопоказаниями к проведению активной физической реабилитации являются:

• стенокардия IY ФК по Канадской классификации;

• выраженный послеоперационный перикардит, плеврит;

• сердечная недостаточность II Б–III стадии по классификации Стражеско-Василенко;

• симптоматическая или эссенциальная гипертензия с уровнем систолического АД более 200 мм рт. ст. и/или диастолического более 120 мм рт. ст.;

• неадекватный ответ АД на физическую нагрузку;

• нарушения ритма сердца (экстрасистолии высоких градаций или тахиаритмии, нарушения проводимости — АВ блокады II–III степени);

• тромбофлебит нижних конечностей и другие воспалительные заболевания различных органов и систем;

• нагноение послеоперационных ран и септические состояния;

• атеросклероз или артериопатии экстракраниальных сосудов головного мозга с транзиторными ишемическими атаками (ТИА);

• атеросклероз или артериопатии сосудов нижних конечностей II Б–III стадии;

• выраженный диастаз грудины (противопоказания к выполнению комплекса упражнений для верхних конечностей и туловища).

Социальная реабилитация больных хронической ревматической болезнью сердца включает обеспечение креслом-коляской для комнатного передвижения, а также дополнительной жилой площадью по показаниям; услуги центров территориального социального обслуживания; Инвалиды Великой Отечественной войны обеспечиваются спецавтотранспортом при недостаточности II Б, а при невозможности вождения — выдается денежная компенсация; консультативно-правовую помощь.

Профессиональная реабилитация включает: рациональное трудоустройство инвалидов, профобучение и переобучение, предоставление вспомогательных средств для организации труда на производстве или на дому.