- •Медицинская реабилитация
- •Оглавление
- •Часть I Общие вопросы медицинской реабилитации
- •Глава 1 Основные положения медицинской, профессиональной и социальной реабилитации
- •Глава 2 Современная концепция последствий болезни
- •Глава 3 Реабилитационный потенциал. Индивидуальная программа медицинской реабилитации больных и инвалидов
- •Часть II Основные методы медицинской реабилитации
- •Глава 4 Основы кинезотерапии
- •Глава 5 Иглорефлексотерапия
- •Глава 6 Психологические аспекты медицинской реабилитации
- •Часть III Частные вопросы медицинской реабилитации и медико-социальной экспертизы
- •Глава 7 Медицинская реабилитация при основных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- •Глава 14 Медицинская реабилитация при основных заболеваниях хирургического профиля
- •Глава 15 Медицинская реабилитация в акушерстве и гинекологии
- •Вкк врачебно-консультативная комиссия вло внутрисосудистое лазерное облучение крови вн временная нетрудоспособность
- •Эп увч электрическое поле сверхвысокой частоты
- •Яб язвенная болезнь
- •Ябж и дк язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Предисловие
- •Доктор медицинских наук, профессор Смычек в.Б. Введение
- •Часть I Общие вопросы медицинской реабилитации
- •Глава 1 основные положения медицинской, профессиональной и социальной реабилитации
- •1.1. Понятие о реабилитации и ее основная цель
- •1.2. Схема управления медицинской реабилитации в учреждениях здравоохранения рб
- •1.3. Виды и методы медицинской реабилитации
- •1.4. Формы, задачи, направления, этапы, основные принципы, средства, варианты медицинской реабилитации
- •1.5. Отделения медицинской реабилитации
- •1.6. Организация восстановительного лечения в поликлинике и стационаре
- •1.7. Клинико-реабилитационные группы
- •Глава 2 современная концепция последствий болезней и травм
- •2.1 Основные положения современной концепции последствий болезней и травм
- •Номенклатура нарушений включает:
- •2.2. Понятие о функциональном классе: характеристика функции, категорий жизнедеятельности и социальной дезадаптации
- •2.3. Определение параметров оценки жизнедеятельности
- •Для оценки передвижения используются следующие параметры
- •2.4. Инвалидность, ее причины и тяжесть
- •В Республике Беларусь установлены следующие причины инвалидности:
- •Выделены два варианта развития инвалидности.
- •Глава 3 реабилитационный потенциал. Индивидуальная программа медицинской реабилитации больных и инвалидов
- •Понятие о реабилитационном потенциале. Категории и критерии его оценки
- •3.2. Индивидуальная программа медицинской реабилитации больных и инвалидов, ее цель и принципы реализации
- •3.3. Оценка эффективности медицинской реабилитации
- •Часть II общие вопросы медицинской реабилитации глава 4 основы кинезотерапии
- •Клинико-физиологическое обоснование лечебного действия кинезотерапии
- •Основные механизмы лечебного действия физических упражнений
- •Классификация кинезотерапии
- •Виды активной и пассивной кинезотерапии
- •Стимулировать потенциальные возможности больного в борьбе с заболеванием.
- •Медицинская лечебная гимнастика
- •Активные специализированные методы в кинезотерапии Проприоцептивное нейромышечное облегчение
- •Метод Воватн
- •Виды пассивной кинезотерапии (массаж, мануальная терапия, механотерапия)
- •4.5. Обследование и тренировка больных в кинезотерапии Обследование больного в целях кинезотерапии является частью врачебного обследования. Оно включает:
- •Линейные измерения проводят с помощью гибкой портновской измерительной ленты. Исходное положение лежа на спине.
- •4.6. Составление кинезотерапевтической программы
- •Глава 5 метод иглорефлексотерапии
- •5.1. Основные понятия о методе ирт. Основные теории инь-ян. Теория механизма действия ирт, ее физиологические аспекты
- •Учение об «инь-ян»
- •Теория инь-ян нашла широкае применение в медицине
- •Характеристика плотных и полых органов
- •Связаные с внутренними органами вещества и функции
- •Теории действия метода ирт
- •5.2. Понятие теории каналов. Постоянные классические меридианы. Ход каналов, основные каналы. Движение энергии по классическим меридианам
- •Постоянные классические меридианы
- •I. Система канала легких (р)
- •IV. Система канала селезенки (поджелудочной железы) (rр)
- •V. Система канала сердца (с)
- •VI. Система канала тонкой кишки (ig)
- •VII. Система канала мочевого пузыри (V)
- •VIII Система канала почек (r)
- •IX. Система канала перикарда (мс)
- •X. Система канала «трех обогревателей» (тк)
- •XI. Система канала желчного пузыря (vв)
- •XIV. Передний срединный канал (или II экстраординарный сосуд), (vc)
- •5.3. Командные точки классических меридианов
- •5.4. Приемы раздражения (методы воздействия на биологически активные точки)
- •5.5. Патологические состояния меридианов
- •1. Меридиан легкого р
- •2. Меридиан толстой кишки gi
- •3. Меридиан желудка е
- •4. Меридиан селезенки — поджелудочной железы rp
- •5. Меридиан сердца с
- •6. Меридиан тонкой кишки ig
- •7. Меридиан мочевого пузыря V
- •8. Меридиан почек r
- •9. Меридиан перикарда мс
- •10. Меридиан трех полостей тела tr
- •11. Меридиан желчного пузыря vb
- •12. Меридиан печени f
- •Глава 6 психологические аспекты медицинской реабилитации
- •6.1. Основы психотерапии
- •6.2. Методы психологической диагностики
- •6.3. Варианты психотерапевтического воздействия на больного
- •6.4. Психопрофилактика и психогигиена
- •Основы психотерапии и психокоррекции в медицинской реабилитации
- •6.5. Деонтология в медицинской реабилитации
- •Часть III частные вопросы медицинской реабилитации и медико-социальной экспертизы
- •Глава 7 медицинская реабилитация при основных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- •7.1. Принципы и задачи медицинской реабилитации больных с основными заболеваниями системы кровообращения
- •7.2. Медицинская реабилитация больных при синдроме вегетативной дистонии
- •7.3. Медицинская реабилитация больных при артериальной гипертензии
- •Санаторный этап
- •7.4. Медицинская реабилитация больных при ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия)
- •Факторы повышенного риска при ибс
- •Медикаментозная терапия больных ибс
- •Медицинская реабилитация больных при инфаркте миокарда
- •Оценка типа реакции на физическую нагрузку при проведении физических тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда
- •7.6. Особенности течения и восстановительного лечения больных при постинфарктном кардиосклерозе
- •7.7. Медицинская реабилитация больных при острой ревматической лихорадке
- •7.8. Современные подходы к реабилитации больных после хирургического лечения приобретенных пороков сердца
- •Глава 8 медицинская реабилитация при основных заболеваниях органов дыхания
- •8.1. Этапная система медицинской реабилитации в пульмонологии
- •8.2. Медицинская реабилитация при острой пневмонии
- •Методы физиотерапии в комплексной медицинской реабилитации больных пневмонией
- •8.3. Медицинская реабилитация при хроническом обструктивном бронхите
- •8.4. Медицинская реабилитация при бронхиальной астме
- •Глава 9 медицинская реабилитация при основных заболеваниях органов пищеварения
- •9.1. Медицинская реабилитация при хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- •9.2. Медицинская реабилитация при хронических гепатитах и циррозе печени
- •Глава 10. Медицинская реабилитация при основных нефрологических заболеваниях
- •10.1. Медицинская реабилитация при остром и хроническом пиелонефрите
- •10.2. Медицинская реабилитация при остром гломерулонефрите
- •10.3. Медицинская реабилитация при хроническом гломерулонефрите
- •Глава 11 медицинская реабилитация при сахарном диабете
- •Глава 12 медицинская реабилитация при ревматоидном артрите
- •Оценка эффективности реабилитации больных ревматоидным артритом
- •Глава 13. Медицинская реабилитация при основных заболеваниях нервной системы
- •13.1. Медицинская реабилитация при нарушениях мозгового кровообращения
- •Основные принципы реабилитации больных с афазией
- •13.2. Медицинская реабилитайия больных при вертеброгенной патологии нервной системы
- •Методы медицинской реабилитации при вертеброгенной патологии
- •Упражнения на расслабление
- •13.3. Медицинская реабилитация при основных заболеваниях периферической нервной системы
- •13.4. Медицинская реабилитация при черепно-мозговой травме
- •13.5. Медицинская реабилитация при детском церебральном параличе
- •Глава 14 медицинская реабилитация при основных заболеваниях хирургического профиля
- •14.1. Медицинская реабилитация после оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Программа медицинской реабилитации на госпитальном этапе
- •Программа медицинской реабилитации в поликлинике
- •14.2. Медицинская реабилитация при постхолецистэктомическом синдроме
- •14.3. Медицинская реабилитация больных с перитонитом
- •Новые способы лечения перитонита
- •Внутриартериальное введение лекарственных препаратов
- •Низкочастотный ультразвук
- •Наружная абдоминальная гипотермия
- •Экстракорпоральное облучение крови ультрафиолетовыми лучами
- •14.4. Медицинская реабилитация при сосудистой патологии нижних конечностей
- •14.5. Медицинская реабилитация при травмах
- •Физиолечение и лфк растяжений и повреждений связок
- •Глава 15. Медицинская реабилитациЯ в акушерстве и гинекологии
- •15.1. Организационно-методические принципы реабилитации в акушерстве и гинекологии
- •10.2. Медицинская реабилитация при остром, подостром и хроническом аднекситах
- •Медицинская реабилитация при подостром аднексите
- •15.3. Послеоперационная реабилитация больных с воспалительными заболеваниями придатков матки
- •15.4. Медицинская реабилитация при бесплодии воспалительного генеза
- •15.5. Медицинская реабилитация при генитальном герпесе
- •15.6. Медицинская реабилитация женщин, перенесших послеродовые септические заболевания
- •15.7. Медицинская реабилитация при эндометриозе
- •15.8. Медицинская реабилитация при мастопатиях
- •15.9. Медицинская реабилитация при климактерическом синдроме
- •15.10. Медицинская реабилитация при внематочной беременности
- •15.11. Медицинская реабилитация при миомах матки
- •4.7. Кинезотерапия и трудотерапия при основных нозологических формах заболеваний
Глава 12 медицинская реабилитация при ревматоидном артрите
Ревматоидный артрит (РА), отличаясь высокой заболеваемостью населения (0,5–1,0%), занимает ведущее место среди инвалидизирующей патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани.
В настоящее время РА определяется как хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита.
Установлена высокая частота РА среди родственников первой степени родства, особенно женщин, склонность к различным аллергическим заболеваниям. Связь с генетическими маркерами позволяет рассматривать РА как заболевание с наследственной предрасположенностью, предопределяет наличие фактора риска РА и показания к первичной профилактике и профилактике инвалидности.
Для инвалидов вследствие РА характерно раннее наступление инвалидности (в течение 10 лет, причем у 1/3 в течение первых 5 лет) и ее утяжеление у большинства в течение 10 лет.
Клиническое обследование опорно-двигательного аппарата у больных РА включает осмотр суставов, пальпацию, гониометрию, тестирование с использованием двигательных проб при пассивных и активных движениях для выявления функциональных симптомов поражения суставов и мышц. На практике и при МСЭ осмотр часто упрощен и отражает нарушения лишь наиболее пораженных суставов, причем терапевт как правило описывает их неполно, без замеров.
Для оценки нарушений функций и ограничений жизнедеятельности выделено 4 ФК: ФК-1 ― с незначительными нарушениями (до 25%) ФК-2 ― с умеренными или умеренно выраженными (26–50%), ФК-3 ― со значительными (51–75%) и ФК-4 ― с резко выраженными нарушениями функции (76–100%), ограничениями жизнедеятельности и выраженности социальной недостаточностью.
Социальные последствия нарушений функции при РА оцениваются по основным показателям ― мобильности, самообслуживанию, участию в обычной (повседневной) домашней работе и способности к профессиональной деятельности.
При опросе могут использоваться тесты с действиями, выполненение которых зависит от объема движений. У больного спрашивают, может ли он расчесывать волосы на затылке, открыть дверь, застегнуть брюки или кофту, поднять чашку и пить из нее, повернуть ключ, разрезать мясо, намазать хлеб, завести часы, ходить по лестнице, поднять что-либо с пола, встать на носки и все это выполняется без труда, либо с трудом или пациент не может это сделать.
При минимальной и умеренной активности заболевания в стационаре применяют физиолечение: фонофорез гидрокортизона, ДДТ, СМТ и СМТ-электрофорез ионов меди из раствора димексида с анальгином, индуктотермию на область надпочечников, УФО суставов и т.д.
МР больных ревматоидным и другими неревматическими артритами при их обострении начинается на госпитальном этапе, где ее основным содержанием является медикаментозная терапия нестероидными или стероидными противовоспалительными средствами и санация очагов инфекции.
В комплекс методов МР входят хирургические и немедикаментозные методы: массаж, ЛФК, физиотерапия, а в последующем и санаторно-курортное лечение. Выбор метода патогенетической терапии определяется характером и степенью морфофункционального дефекта, преобладанием синдрома пролиферации или экссудации, степенью активности воспалительного процесса, фазой течения, сопутствующими заболеваниями и осложнениями.
В экссудативную стадию лечебную гимнастику назначают при стихании острых явлений. В занятия вводят дыхательные упражнения статического характера с выработкой продолжительного выдоха и упражнения на релаксацию мышц пораженных конечностей. Они сочетаются с массажем, легким поглаживанием и растиранием. Занятия проводят 2–3 раза в день индивидуально или малыми группами.
В подострой стадии стихают альтеративно-экссудативные явления, на первый план выступает пролиферация элементов соединительной ткани. В этой стадии в задачи ЛФК входят, наряду с улучшением функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, адаптация организма к возрастающей физической нагрузке, улучшение трофических процессов в периартикулярных тканях конечностей, увеличение амплитуды движений в суставах и снижение ригидности мышц.
В этот период массаж пораженных конечностей проводят с использованием более энергичных приемов (разминания). Целесообразно отрабатывать способы самообслуживания и трудотерапии.
По мере дальнейшего стихания активности процесса и улучшения общего состояния, больных переводят на палатный, а затем и на свободный двигательный режим, параллельно с этим возрастает нагрузочность упражнений ЛФК. В занятиях широко используют общеразвивающие упражнения, охватывающие все группы мышц и суставов (как без предметов, так и с ними, с сопротивлением и отягощением), дыхательные упражнения статического и динамического характера, чередующиеся со специальными пассивными и активными. Рекомендованы упражнения в воде, элементы подвижных игр, дозированная ходьба с перешагиванием предметов различной высоты, упражнения на координацию и выработку мышечно-суставного чувства, механотерапия.
На амбулаторно-поликлиническом этапе в комплекс реабилитационных мероприятий при РА входит:
медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные средства, базисные иммуномодуляторы, биогенные стимуляторы, витамины;
кинезотерапия ― корригирующая гимнастика, массаж, разгрузка суставов, выработка двигательных стереотипов;
физиотерапия ― электро-, светолечебные процедуры на суставы, озокеритовые, парафиновые аппликации, электростимуляция;
психотерапия и образование больного. На данном этапе проводят динамическое диспансерное наблюдение и постоянную поддерживающую терапию, предназначенную для закрепления и пролонгирования ремиссии.
Признаки ремиссии следующие: утренняя скованность не более 15 мин. С утра нет повышенной утомляемости, нет суставных болей, в том числе и при движении, нет припухлости суставов, СОЭ может быть увеличена, но не более 18 мм/ч.
Режим труда и отдыха включает ограничение физической нагрузки и исключает неблагоприятные санитарно-гигиенические условия ― повышенную влажность, сквозняки и т.д. Необходимо проводить разгрузочно-диетическую терапию с достаточным количеством белков, витаминов группы В, а также витаминов С, А, Е; ограничением животного жира при соотношении с растительным 2:1, уменьшением легкоусвояемых углеводов; исключением облигатных пищевых аллергенов. Режим питания должен быть дробным.
Медикаментозная терапия на поликлиническом этапе реабилитации РА занимает ведущее место, в основе которой лежит рациональная комбинация противовоспалительных (стероидных и нестероидных средств) с препаратами базисной терапии, модифицирующими течение заболевания.
В период снижения активности процесса (I―II степень) показаны:
физиотерапия ― электрофорез лекарственных средств (салицилат натрия, новокаин, хлорид кальция), индуктотермия пораженных суставов, ДМВ-терапия, ультразвук и фонофорез гидрокортизона, УВЧ-воздействие на пораженные суставы и рефлексогенные зоны, лазеротерапия, магнитотерапия;
формирование правильного функционального стереотипа ― соблюдение больным прямой оси кисти и предплечья при бытовых и трудовых манипуляциях для профилактики деформаций кисти;
ЛФК, включая лечебную гимнастику с постепенным усложнением упражнений для профилактики контрактур и атрофии мышц, увеличение амплитуды движений в суставах;
массаж мышц, минуя суставы;
ПТ, АТ, гипнотерапия.
В период ремиссии рекомендуется:
продолжение приема базисных препаратов;
витаминотерапия (витамины группы В и витамины С, А, Е), биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС, стекловидное тело и др.);
массаж, сауна, санация очагов инфекции радикальная, как временная мера (физиотерапевтическая) ― короткофокусное УФО, ультразвук;
диета, регулирование массы тела;
периодическая разгрузка суставов (ходьба с дополнительной опорой, специальные шины для предупреждения деформации кисти, контрактур);
рациональная психотерапия
санаторно-курортное лечение по показаниям;
рациональное трудоустройство ― рекомендовать профессии с ограничением физической нагрузки, работ на открытом воздухе, в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях, на холоде и т.д.
При РА преимущественно суставной формы III стадии в период выраженной активности процесса необходим перевод на легкий труд, оформление инвалидности, активная лекарственная терапия нестероидными, хинолиновыми препаратами, иммуностимуляторами, при резко выраженных экссудативных проявлениях ― кортикостероидами, продолжение физиотерапии.
При снижении активности процесса у больных преимущественно суставной формой III стадии показаны электрофорез лидазы, ихтиола, хлорида лития, йодида калия, при преобладании пролиферативных явлений ― амплипульстерапия, ДМВ-терапия на область суставов и надпочечников, электросон, озокеритопарафиновые аппликации. При проведении ЛФК вводят механотерапию после предварительных тепловых процедур. Продолжают массаж мышц, выработку и закрепление правильного функционального стереотипа конечности, тренировку выполнения бытовых и трудовых манипуляций.
В период ремиссии производят отбор на санаторное лечение, на хирургическое лечение при рефрактерности к медикаментозному и физиотерапевтическому лечению (радикальная санация очагов инфекции).
Основными факторами санаторно-курортного лечения больных РА являются методы бальнео- и грязелечения, которые осуществляются на фоне климатотерапии (аэро-, гелио-, талассотерапии). Климатотерапия оказывает адаптивное влияние, стимулируя функциональную активность гипофизарно-надпочечниковой системы, сптсобствует закаливанию, преодолению метеолабильности, стимулирует обмен веществ, повышает имунную реактивность организма, сама по себе способствует борьбе с воспалительным процессом. Климатодвигательные режимы как основа комплексного санаторно-курортного лечения должны определяться особенностями клинического течения болезни (степень активности, двигательно-функциональные возможности больного), степенью климатоадаптации, иммунной реактивности. При необходимости режимы могут быть оптимизированы при помощи лекарственных адаптогенов иммуностимуляторов (элеутерококк, тималин и др.) и физических методов (переменное магнитное поле, ИРТ, климатолечение под строгим контролем). Следует помнить о возможности фотосенсибилизации у больных ревматическими заболеваниями.
Из числа методов бальнеотерапии применяют ванны радоновые, сероводородные, хлоридные натриевые, йодобромные: 36–37°С, 10–15 мин, через день. При всех этих процедурах нужно помнить о возможности бальнеологических реакций (возникновение астенических состояний, вегетативно-дистонических проявлений, обострения основного заболевания).
Радоновые ванны при концентрации 40 нКи/л у больных ревматоидным артритом в фазе ремиссии или при минимальной активности оказывают положительное влияние: уменьшение болей в суставах, улучшение самочувствия. Однако эти сдвиги непродолжительны, поэтому радоновые ванны следует сочетать с лекарственной терапией или физиолечением. Сочетание с индуктотермией или ДМВ-терапией ведет к уменьшению в крови ревматоидного фактора, антикардиальных антител, улучшению показателей иммунной реактивности и повышает клиническую эффективность.
Сероводородные ванны проводят в виде общих или местных камерных ванн в широком диапазоне концентраций сероводорода (от 10–15 до 300–450 мг/л). Чем выше активность процесса, тем ниже должна быть концентрация сероводорода, ее оптимальный уровень 50–100–150 мг/л. Под влиянием сероводородных ванн уменьшаются артралгии, снижается синдром гипокортицизма и пролиферативный компонент воспаления, улучшается локомоторная функция. При активизации воспалительного процесса ванны надо сочетать с индуктотермией, ДМВ-терапией, УФО, фонофорезом гидрокортизона, а также с лекарственной терапией.
Хлоридные натриевые ванны назначают в концентрации хлорида натрия 20–40 г/л, в сочетании с преформированными факторами. Под влиянием этих ванн улучшается гемодинамика и микроциркуляция, снимаются мышечные спазмы уменьшаются контрактуры и ригидность мышц, стимулируется обмен веществ и трофические процессы, улучшается локомоторная функция суставов.
Йодобромные ванны оказывают «мягкое» влияние на нервную, сердечно-сосудистую, гипофизарнно-надпочечниковую, симпатико-адреналовую и другие системы. Эти ванны хорошо переносятся, в том числе в пожилом и старческом возрасте. Они показаны больным в фазе ремиссии с пролиферативными изменениями в суставах в сочетании с тиреотоксикозом, атеросклеротическим поражением сосудов сердца и мозга, АГ.
Грязелечение включают в лечебный комплекс больных РА, когда активность ревматического процесса и экссудации снижается. Пелоидотерапию целесообразно назначать больным с продуктивным воспалением суставов, хроническим синовитом, выраженными трофическими изменениями в нервно-мышечном аппарате.
Грязевые процедуры оказывают местное противовоспалительное и рассасывающее действие. Под их влиянием расширяются кровеносные сосуды, усиливаются гемодинамика и микроциркуляция, снимается спазм мышц, уменьшаются контрактуры, активизируются трофические процессы в пораженных тканях суставов и в мышцах, стимулируется регенерация, уменьшаются экссудативно-пролиферативные процессы воспаления и улучшается локомоторная функция. Однако, у части больных отмечается ухудшение общего состояния (обычно после 4–6 процедуры): усиление гипокортицизма, экссудативного компонента, болей в суставах, нарушение двигательной активности больного, появление субфебрилитета, увеличение СОЭ, т.е. появляются признаки обострения ревматоидного процесса. В этих случаях грязелечение следует временно прекратить, подключить лекарственные средства, назначить индуктотермию или ДМВ-терапию на область проекции надпочечников и пораженные суставы. Возобновлять грязелечение следует после снятия обострения и осторожно, только по митигированной методике.
Грязелечение показано больным РА с минимальной активностью процесса или в фазе ремиссии, с преимущественно суставной формой, при сочетании артрита с деформирующим остеоартрозом, при пролиферативных изменениях в суставах, наличии мышечных контрактур, выраженных периартикулярных пролиферативных изменениях, гипотрофии мышц. Оно может быть заменено парафино или озокеритотерапией, которые можно проводить и во внекурортных условиях. Парафин или озокерит накладывают непосредственно на пораженные суставы, одновременно на два-четыре сустава. Температура аппликации 50–55°С, продолжительность 10–30 мин, 10–12 процедур на курс ежедневно или через день.
Заключительная (итоговая) оценка эффективности санаторно-курортного лечения РА, в которой субъективное состояние больного сопоставляется с результатами динамики объективных показателей при поступлении в санаторий и при завершении лечения, может быть построена на основе балльной системы (табл. 23).
Таблица 23