7.3. Медицинская реабилитация больных при артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) — синдром стойкого повышения АД, когда систолическое — равно или превышает 140 мм рт.ст., а диастолическое — равно или превышает 90 мм рт.ст.

Около 90% всех случаев приходится на эссенциальную АГ — это заболевание, ведущим признаком которого является повышение АД, не связанное с какой-либо известной причиной, а обусловлено нарушением механизмов, регулирующих гемодинамику. Остальные 10% составляют симптоматические (вторичные) формы, которые обусловлены патологией почек и почечных сосудов, эндокринной системы, коарктацией аорты и другими причинами.

Частота АГ среди неорганизованного населения составляет 10–20%. АГ является одним из основных факторов риска ИБС, атеросклероза различных локализаций, инсульта. У больных, страдающих АГ, при наличии гипертрофии левого желудочка, увеличивается риск нарушений ритма сердца и внезапной смерти.

Лечение больных с АГ, в том числе и восстановительное, требует соблюдения рекомендаций относительно здорового образа жизни: устранение стрессовых ситуаций в быту и на производстве, исключение профессиональных вредностей, нормализация сна, снижение массы тела, физическая активность, прекращение курения и употребления алкоголя, ограничение в пище поваренной соли и жидкости. Необходимо также прекратить прием лекарственных средств, повышающих АД (гормональных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных средств, глюко- и минералокортикоидов, антидепрессантов, симпатомиметиков).

Важнейшее место отводится немедикаментозным методам лечения, которые могут и должны применяться в том или ином объеме (в зависимости от индивидуальных особенностей течения АГ, выраженности ее клинических проявлений) на любой стадии заболевания.

К немедикаментозным методам лечения относятся следующие: лечебное питание; нормализация массы тела; ограничение потребления алкоголя и прекращение курения; регулярные динамические физические нагрузки; психорелаксация, рациональная психотерапия; ИРТ; точечный массаж и шиацу-терапия; физиотерапевтическое лечение; гипоксические тренировки; фитотерапия.

При АГ без признаков поражения органов-мишеней немедикаментозные методы лечения полностью нормализуют АД, эффективность которых оценивается через 2–4 мес.

Значительное место в восстановительной терапии АГ имеют физические факторы. Их действие в соответствии с данными о патогенезе АГ должно быть направлено на: улучшение кровообращения, метаболизма и функционального состояния ЦНС, гипоталамических структур и нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса; улучшение гемодинамики, снижение повышенного тонуса сосудов и гиперфункции миокарда; улучшение почечного кровообращения; повышение адаптационной способности кровообращения и организма в целом к внешним воздействиям (Е.И. Сорокина, 1989). Все физические факторы Е.И. Сорокина подразделяет на четыре группы.

1. Действующие на нейрофизиологические и гемодинамические процессы в ЦНС.

2. Стимулирующие периферические вазодепрессорные механизмы.

3. Действующие на почечную гемодинамику.

4. Оказывающие общее действие

К факторам первой группы относят электросон, лекарственный электрофорез, гальванизацию, переменное магнитное поле (ПеМП).

К факторам второй группы относятся воздействия на синокаротидную область диадинамическими токами (ДДТ). Аналогичное действие оказывают синусоидально-модулированные токи (СМТ) на воротниковую область в зоне проекции позвонков C_IV–Тh_II и почек.

К факторам третьей группы, воздействующим на почечную гемодинамику, относят индуктотермию, ультразвук, гальванизацию, СМТ, ПеМП.

В четвертую группу факторов включены, наряду с уже упомянутыми воздействиями, гальванизация по Вермелю и Щербаку, методы бальнео- и гидротерапии, значение которых в лечении АГ особенно велико. Методы водобальнеотерапии применяют на госпитальном и поликлиническом этапах при наличии в соответствующих учреждениях водолечебниц.

Установлено положительное терапевтическое влияние и других физических факторов: бегущего импульсного магнитного поля, низкочастотной импульсной электротерапии синусоидально-модулирован-ными токами по лобной и глазничной методикам, воздействия электромагнитным полем сверхвысокой частоты на воротниковую область. Физиотерапевтическое лечение АГ проводится дифференцированно в зависимости от ее степени.

Амбулаторно-поликлинический этап. Особенностью этого этапа МР является достижение повышения толерантности сердечно-сосудистой системы больного к физическим нагрузкам, восстановление и поддержание трудоспособности, возможности частичного или полного отказа от медикаментозного лечения, борьба с некоторыми факторами риска АГ.

Физическая нагрузка в ходе тренировок должна быть достаточно длительной (порядка 40 мин), средней интенсивности — около 50% от пороговой мощности и не должна вызывать патологических реакций сердечно-сосудистой системы, а систолическое АД не должно превышать 200 мм рт. ст. Последующие нагрузки должны нарастать по продолжительности, а при хорошей переносимости — и по интенсивности.

Следует отметить положительное действие физических тренировок на эмоциональную сферу больных, выработку у них уверенности в собственных силах, снижение психоэмоционального напряжения и нормализацию психического статуса.

Дозирование физических нагрузок проводят с учетом физической работоспособности и ФК. Определение дозирования проводится на велоэргометре, где N – мощность субмаксимальной нагрузки.

I ФК — высокая физическая работоспособность (для мужчин N >1350 кГм/мин, для женщин N > 1200 кГм/мин).

II ФК — удовлетворительная физическая работоспособность (для мужчин 750 < N < 1200 кГм/мин, для женщин 600 < N < 1050 кГм/мин).

III ФК — низкая физическая работоспособность (для мужчин 450 < N < 600 кГм/мин, для женщин N = 450 кГм/мин).

IV ФК — очень низкая физическая работоспособность (для мужчин и женщин N < 300 кГм/мин).

У мужчин среднего возраста показатели на порядок ниже: при ФКI — высокая (N>750 кГм), ФКII — удовлетворительная (N>450 кГм/мин), ФКIII — низкая — 300 кГм/мин.

Одним из лучших вариантов нагрузок для больных с АГ является дозированная ходьба, которая может быть заменена ездой на велосипеде.

При МР после гипертензивных кризов осуществляется программа поэтапного лечения гипотензивными препаратами, диуретиками и другими показанными медикаментами с последующим переходом на непрерывную поддерживающую медикаментозную терапию. Наряду с медикаментами, важное значение имеет лечебное питание с ограничением поваренной соли, холестерина. Рекомендуют диету № 10, которую назначают и на последующих этапах реабилитации.

Физиотерапию используют после ликвидации острой фазы гипертензивного криза и снижения АД до приемлемых цифр. Ее проводят по правилам, рассмотренным выше, при улучшении состояния больных в среднем через 5–10 дней после назначения гипотензивных средств. После купирования гипертензивного криза на госпитальном этапе начинают физическую активизацию. Мощность нагрузки должна составлять 30–50% от пороговой нагрузки, установленной при велоэргометрии. Объем нагрузки не должен вызывать появления симптомов, угрожающих развитием осложнений.

Начинать физическую активизацию можно на уровне 220/120 мм рт. ст. Недостаточность кровообращения и другие тяжелые осложнения являются противопоказаниями к физическим нагрузкам. Возникновение при физической нагрузке таких признаков, как падение АД, достижение предельной частоты пульса, появление признаков ишемии миокарда, нарушение ритма и проводимости, признаков слабости или усталости, церебральных нарушений, также является противопоказанием к дальнейшему проведению физической активизации.