Рекомендуемая литература

1.Бусалов А.А., Комаровский Ю.Б. Патологические синдромы после резекции желудка. М. 1996

2.Квашнин Ю.К., Панцирев Ю.М. Последствия гастрэктомии, патофизиология, клиника, лечение. М. 1967

3.Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М.1973

4.Панцирев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии. М. 1974

5.Захаров Е.И., Захаров А.Е. Еюногастропластика при болезнях оперированного желудка. М. 1970

6.Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. «Здоровье» 1972

7.Василенко В.Х. Постгастрорезекционные расстройства. М. 1974

Острый панкреатит

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Указать на актуальность проблемы острого панкреатита вследствие увеличения числа больных и нерешённости многих вопросов диагностики и лечения.

Изучить типичные клинические проявления, методику постановки диагноза, проведение дифференциального диагноза, основные принципы консервативного и хирургического лечения острого панкреатита и его осложнений.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Анатомию, физиологию, кровообращение, иннервацию, поджелудочной железы и органов гепато-гастродуоденально-панкреатической зоны.

2. Основные направления в изучении этиологии и патогенеза острого панкреатита.

3. Классификацию острого панкреатита:

а) этиологическая; б) клинико-морфологическая; в) классификация осложнений.4 4. Клинику острого панкреатита.

5. Диагностику острого панкреатита.

6. Комплексное лечение острого панкреатита.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ

1. Провести подробный опрос жалоб больного, обращая внимание на интенсивность, характер, локализацию, иррадиацию болей в зависимости от поражения железы; рано возникающую рвоту, мучительный её характер.

2. Провести осмотр больного, обращая внимание на положение и поведение его в постели (беспокойное, коленно-локтевое, горизонтальное, психоз, бред, галлюцинацию и т. п. ).

3. Обратить внимание на окраску кожных покровов и видимых слизистых (желтушность кожи и склер, цианоз губ и лица – симптом Грей – Турнера). Выявить специфические симптомы острого панкреатита (Керте, Мэйо – Робсона, Воскресенского) и механизм появления.

4. Овладеть методикой пальпации, перкуссии, аускультации живота и правильно определить характерные для острого панкреатита симптомы.

5. Правильно трактовать клинические, биохимические, лабораторные и рентгенологические данные.

6. Провести дифференциальный диагноз (перфоративная язва желудка и двенадцати перстной кишки, острый холецистит, острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, инфаркт миокарда).

7. Определить показания к оперативному вмешательству.

Тесты

Оперативное вмешательство при остром панкреатите показано при всех перечисленных состояниях, кроме:

а) Нарастания интоксикации

б) Осложнения гнойным перитонитом

в) Безуспешности консервативной терапии в течении 12-28 часов

г) Сочетания с деструктивной формой холецистита

* д) Резкого вздутия живота

Причинами возникновения острого панкреатита могут быть все указанные, кроме:

а) Дуоденостаза

б) Стеноза сфинктера Одди

в) Проявления аллергии

г) Заброса желчи в панкреатический проток

* д) Инфекционных заболеваний (гепатита)

Острый панкреатит может возникнуть под влиянием всех перечисленных факторов, кроме:

а) Лекарственных препаратов (диуретики, АКТГ, аспаргина)

б) Травмы поджелудочной железы

в) Хирургических вмешательств на большом дуоденальном сосочке

г) Хирургических вмешательств на органах брюшной полости

* д) Тиреотоксикоза

При остром панкреатите возможны все указанные осложнения, кроме:

а) Абсцесса поджелудочной железы

б) Флегмоны забрюшинной клетчатки

в) Ферментативного перитонита

г) Острой сердечной недостаточности

* д) Обтурационнной кишечной непроходимости

При лечении острого панкреатита не должны применяться:

а) Отсасывание содержимого желудка

б) Введение глюконата кальция

в) Холецистостомия

г) Спазмолитики

* д) Препараты опия

Абдоминизация поджелудочной железы, производимая при остром панкреати-

те, способствует всему указанному, кроме:

а) Ограничения патологического процесса в брюшной полости

б) Прекращения поступления ферментов и продуктов распада в забрю-

шинное пространство

в) Прекращения поступления ферментов и продуктов распада в брыжей-

ку толстой и тонкой кишки

г) Улучшения кровоснабжения железы

* д) Уменьшения активности протеолитических ферментов

Ингибиторы протеаз:

* а) Тормозят протеолитическую активность ферментов поджелудочной

железы

* б) Блокируют аутокаталическое активирование трипсиногена в подже-

лудочной железе

* в) Тормозят процессы кининогенеза и фибринолиза в крови

* г) Купируют процессы кининообразования

При выведении больного из панкреатогенного шока должны осуществляться

все указанные мероприятия, кроме:

а) Необходимости купировать болевой синдром

б) Восполнения обмена циркулирующей крови

* в) Назначения больших доз антибиотиков

г) Проведения комплексной детоксикации

В отдаленном периоде болезни исходом острого панкреатита могут быть все указанные заболевания, кроме:

а) Образования ложной кисты

б) Развития хронического панкреатита

в) Появления сахарного диабета

г) Развития кистозного фиброза железы

* д) Возникновения инсуломы

Эффективность применения ингибиторов протеаз при остром панкреатите

характеризуется всем перечисленным, кроме:

а) Стихания болей

б) Исчезновения симптомов панкреатогенной токсемии

* в) Повышения активности калликреин-кининовой системы крови

г) Снижения лейкоцитоза

При остром панкреатите наибольшее количество активизированных панкреа-

тических ферментов содержится:

а) В артериальной крови

б) В венозной крови

* в) В эксудате брюшной полости

г) В лимфе

Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита у женщин может быть:

а) Беременность

* б) Хронический холецистит

в) Алкоголизм

г) Травма живота

д) Применение кортикостероидов

Уровень амилазы в моче считается патологическим, если он составляет:

а) 16 единиц

б) 32 единицы

* в) 64 единицы

г) 128 единиц

д) 256 единиц

Для течения жирового панкреонекроза характерно все перечисленное, кроме:

а) Образования постнекротического инфильтрата в эпигастральной об-

ласти и левом подреберье

б) Изолированного пневмотоза поперечно-ободочной кишки

* в) Наличия в большом количестве геморрагической жидкости в брюш-

ной полости

г) Положительного симптома Воскресенского

К наиболее часто встречаемым осложнениям острого панкреатита относятся все указанные, кроме:

а) Абсцесса поджелудочной железы или сальниковой сумки

б) Абсцессов забрюшинных клетчаточных пространств и брюшной полости

в) Флегмоны забрюшинной клетчатки, большого сальника и средостения

г) Перитонита

* д) Септического эндокардита

Неотложный лечебный комплекс при остром панкреатите должен обеспечить все перечисленное, кроме:

а) Купирования болевого синдрома

б) Снятия спазмы сфинктера Одди

* в) Ускорения секвестрации ткани поджелудочной железы

г) Уменьшения секреторной активности и отека поджелудочной железы

д) Инактивизации протеаз в крови и детоксикацию

В патогенезе острого панкреатита могут играть роль:

* а) Операционная травма

* б) Холелитиаз

* в) Пенетрирующая пептическая язва

* г) Алкоголь

Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита у мужчин является:

а) Травма живота

б) Применение кортикостероидов

* в) Алкоголизм

г) Хронический холецистит

д) Цирроз печени

Развитие токсемии при остром панкреатите обусловливается всеми приведенными факторами, кроме:

а) Попадания в кровь и лимфу токсогенных полипептидов

б) Попадания в кровь и лимфу токсогенных липидов

в) Попадания в кровь и лимфу панкреатических ферментов и биоген-

ных аминов

г) Активирования калликреин-кининовой системы и системы фермента-

тивного фибринолиза крови

• д) Наличия высокого лейкоцитоза и лимфоцитопении

Задачи

У больной 42 лет появились резкие приступообразные боли опоясывающего характера в эпигастральной области. Накануне съела много жирной и острой пищи.

Общее состояние тяжелое. Язык сухой, акроцианоз, тахикардия. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. Температура нормальная. При пальпации эпигастральной области умеренная болезненность. Диастаза мочи 1024 ед. Проводимое консервативное лечение в течение суток привело к улучшению состояния: боли стали значительно меньше, прекратилась рвота. Живот стал мягким, легкая болезненность в эпигастральной области еще оставалась. Симптомов раздражения брюшины нет. Диастаза мочи стала 512 ед.

Ваш диагноз и тактика лечения?

1. Острый панкреатит (отёчная форма )

2. Продолжать консервативную терапию

Через месяц длительное клиническое исследование

Больная 51 года поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий не дал эффекта. Состояние ухудшилось. Решено было больную оперировать. При ревизии был констатирован отек поджелудочной железы. Общий желчный проток не расширен. Желчный пузырь напряжен, с трудом опорожняется, в нем прощупываются камни.

В чем заключается оперативное пособие на поджелудочной железе?

Необходимо ли вмешательство на желчных путях?

1. Необходимо вскрыть сальниковую сумку и дренировать её.

2. Провести инфильтрацию забрюшинного пространства в окружности железы раствором новокаина с ингибиторами.

3. Холецистэктомия, при тяжёлом состоянии больной – холецистостомия

Больной 24 лет час назад получил сильный удар в эпигастральную область. При поступлении в клинику состояние больного тяжелое, жалуется на боли в эпигастрии, которые все время возрастают. Боли постепенно приобретают опоясывающий характер. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Он бледен, выражен акроцианоз, пульс слабого наполнения 140 ударов в минуту. Живот слегка вздут, имеется напряжение мышц и резкая болезненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга здесь слабо выражен. Печеночная тупость сохранена. Свободного газа в брюшной полости не определяется. Эритроцитов в крови 4 500 000, гемоглобина 14 мг%.

Ваш диагноз и тактика лечения?

1. Травма поджелудочной железы.

2. Операция – лапаротомия, ревизия поджелудочной железы.

3. При разрыве поджелудочной железы – ушивание ткани её и перитонизация сальником.

4. При размозжении хвоста – резекция его.

Во всех случаях дренировать сальниковую сумку

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Классификация острого панкреатита

2. Классификация осложнений острого панкреатита

3. Основные патогенетические факторы в возникновении острого панкреатита

4. Основные клинические симптомы острого панкреатита

5. Наиболее распространенные методы диагностики острого панреатита

6. Тактика лечения острого панкреатита

7. С какими основными заболеваниями необходимо дифференцировать острый панкреатит

8. Показания к оперативному лечению

9. Какие методы оперативного вмешательства применяются при панкреонекрозе

10. На устранение каких факторов направлено консервативное лечение при остром панкреатите

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Виноградов В.В. и соавт. Хирургия панкреатита. Ташкент. Мед.1974 г.

2. Воскресенский В.М. Острые панкреатиты. М., Медицина, 1951.

3. Горбушина З.Е. Острые панкреатиты. Кишинёв, 1971.

4. Лашевкер В.М. Острые панкреатиты. Киев. Здоровье 1978.

5. Маят В.С. и соавт. Диагностика деструктивных форм острого панкреатита. Хирургия, 1978, 10, стр. 23-28

6. Савельев В.С. и др. Острый панкреатит. М., Медицина, 1983.

7. Шелагуров А.А. Панкреатиты. М., Медицина, 1967.