Рак пищевода

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основании жалоб больного, анамнеза развития болезни и объективных данных с применением инструментальных и рентгенологических методов исследования и анализа данных биопсийного материала научить студента правильно поставить диагноз. Определить показания к операции и противопоказания к ней, разработать современные принципы оперативного лечения больных раком пищевода, особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного. Изучить отдалённые результаты хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения больных раком пищевода, их прогноз и экспертизу нетрудоспособности. Разобрать показания к лучевому, химиотерапевтическому лечению больных с данным заболеванием

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

• Анатомию пищевода – особенности кровоснабжения, иннервацию, пути венозного и лимфатического оттока.

• Топографо-анатомические взаимоотношения с органами шеи и средостения

• Этиологию и патогенез рака пищевода

• Классификацию рака пищевода в зависимости от характера роста, степени распространения, гистологической структуры и локализации

• Международную классификацию по ТNМ и классификацию по АВС, 1, 2, 3

• Пути метастазирования, понятие о ближайших и отдалённых метастазах

• Частоту поражения различных отделов пищевода и взаимосвязь клинических проявлений и уровня поражения.

• «Синдром малых признаков» и его роль в диагностике рака пищевода.

• Методы объективного исследования: эзофагоскопия, рентгенологические методы, медиастиноскопия-графия, пневмомедиастинография, томография

• Зависимость клинической картины рака пищевода от протяжённости процесса, степени поражения (стадии), наличия отдалённых метастазов, или клинической группы 1а, 1б, 2, 3, 4

• Методы лечения: консервативные и оперативные. Понятие о симптоматическом лечении, радикальном и паллиативном

• Показания к различным видам лечения: хирургическому, химиотерапевтическому, лучевому

• Особенности предоперационной подготовки больных с раком пищевода

• Одноэтапные и многоэтапные операции: показания, особенности подготовки, их виды и названия по авторам, их положительные и отрицательные моменты. Особенности кровоснабжения внутренних органов.

• Показания и виды паллиативных операций: анастомозы, гастростомы и еюностомы. Особенности ухода за гастростомами.

• Ранние и поздние осложнения в послеоперационном периоде

• Препараты для химиотерапии, показания к их применению, возможные осложнения, их лечение, диагностика и профилактика

• Экспертиза нетрудоспособности и отдалённые результаты лечения. Средняя выживаемость после различных видов лечения

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• Подробно собрать анамнез заболевания и жизни

• Владеть объективными методами обследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и дать им правильную оценку

• Связать данные дополнительных методов исследования: эзофагоскопии, рентгеноскопии или графии, пневмомедиастиноскопии или графии, томографии, диагностических торакоскопий и лапароскопий, торакотомии, лапаротомии с клиникой данного больного.

• Провести дифференциальный диагноз:

а) рубцовые сужения пищевода

б) дивертикулы пищевода

в) кардиоспазм 1-4 степени

г) доброкачественные опухоли пищевода

д) злокачественные опухоли гортани, щитовидной железы, заднего средостения

е) аневризма аорты

• Выбрать определённый метод лечения для контрольного больного и уметь его обосновать, с учётом тяжести основного заболевания (стадии и группы) и сопутствующей патологии

• Уметь интерпретировать данные лабораторных анализов: крови и мочи, биохимию крови, коагулограмму, КЩР, ОЦК и т.д.

• Назначить предоперационную терапию, определить её длительность и критерии подготовленности к радикальному лечению

• Выбрать и обосновать вид операции для больного

• Уметь назначить химиотерапию или лучевое лечение, определить показания и противопоказания, дозы курса лечения, знать осложнения, их диагностику и лечение.

Тесты

Раком пищевода чаще болеют:

* а) Мужчины

б) Женщины

в) В возрасте 40-50 лет

* г) В возрасте 60-70 лет

К предопухолевым заболеваниям с повышенным риском возникновения на фоне рака пищевода относятся:

* а) Рубцовая стриктура

* б) Ахалазия

* в) Синдром Пламмера - Винсона

* г) Пищевод Барретта

* д) Кератодермия (семейный гиперкератоз ладоней и стоп)

Рак пищевода чаще всего поражает:

а) Верхнюю треть

* б) Среднюю треть

* в) Нижнюю треть

Плоскоклеточный рак среди заболевших раком пищевода встречается примерно:

а) У 20% больных

б) У 40% больных

в) У 60% больных

* г) У 90% больных

. Наиболее характерным клиническим признаком рака пищевода является:

а) Повышенное слюноотделение

б) Тошнота

* в) Дисфагия

г) Рвота

д) Боли за грудиной

Дисфагия при раке пищевода может иметь:

* а) Рефлекторный характер

* б) Стойкий характер, обусловленный обтурацией опухолью

* в) Смешанный-рефлекторный и механический характер

Клиническими проявлениями рака пищевода могут быть:

* а) Охриплость голоса

* б) Кашель

* в) Эмпиема плевры

* г) Медиастинит

К рентгенологическим признакам рака пищевода относятся:

а) Нарушение акта глотания

* б) Изменение эластичности стенки пищевода

в) Неровность контура пищевода

* г) Деформации рельефа слизистой

С целью уточнения распространенности опухолевого процесса при раке пищевода могут применяться:

* а) Прескаленная биопсия

* б) Медиастиноскопия

* в) Лапароскопия

* г) Лапаротомия

Дифференциальный диагноз рака пищевода в ряде случаев приходится проводить:

* а) С кардиоспазмом

* б) С пептическими язвами

* в) С рубцовой стриктурой

* г) С доброкачественными опухолями

* д) С дивертикулами

Хирургический метод лечения применяется в основном при лечении рака:

* а) Шейного отдела пищевода

* б) Верхнегрудного отдела пищевода

* в) Нижнегрудного отдела пищевода

* г) Абдоминального отдела пищевода

С целью эзофагопластики после операции Добромыслова - Торека применяют в настоящее время:

* а) Пластику тонкой кишкой

* б) Пластику толстой кишкой

* в) Пластику желудком

* г) Пластику анти- и изоперистальтическими стеблями из большой кривизны желудка

. При резекции или экстирпации пищевода по поводу рака нижнегрудного отдела пищевода с ним должны быть удалены лимфатические узлы:

* а) Бифуркационные

* б) Околопищеводные

* в) Паракардиальные

* г) Левые желудочные

д) Передние средостенные

Предоперационная лучевая терапия при комбинированном лечении рака может быть проведена по методике:

* а) Укрупненного фракционирования дозы (по 4 Гр 5 раз в неделю)

* б) Классического фракционирования дозы (2 Гр 5 раз в неделю)

• в) Динамического фракционирования дозы17_173.

Наиболее частым послеоперационным осложнением, сопровождающим одномо-

ментные операции при раке пищевода и приводящим больных к смерти, является:

а) Послеоперационная пневмония

б) Тромбоэмболия легочной артерии

* в) Недостаточность швов пищеводного соустья и гнойные осложнения (эм-

пиема и медиастинит)

г) Некроз стенки желудка

Наиболее часто лучевая терапия рака пищевода в качестве самостоя-

тельного метода применяется при локализации опухоли:

* а) В шейном отделе пищевода

* б) В верхнегрудном отделе пищевода

в) В среднегрудном отделе пищевода

г) В нижнегрудном отделе пищевода

Интенсивный короткий курс предоперационной лучевой терапии целесообразен:

* а) При локализации опухоли в среднегрудном или нижнегрудном отделе пищевода

б) При локализации опухоли в верхнегрудном отделе пищевода

* в) Протяженностью поражения менее 5 см

г) Протяженностью поражения более 5 см

Химиотерапия при раке пищевода:

а) Обладает высокой эффективностью

б) Может использоваться с таким же успехом, как и лучевая терапия

* в) Малоэффективна

г) Не применяется

д) Не эффективна

Задачи

У больного 45 лет диагностирована злокачественная опухоль пищевода 2 стадии на уровне дуги аорты.

Какова тактика лечения данного больного?

(Операция по Тореку-Добромыслову или лучевая терапия)

У больного 52 лет, крепкого, неистощенного, обнаружена опухоль грудного отдела пищевода. Метастазов не обнаружено.

Какие методы лечения могут быть использованы у данного больного?

(Операция – резекция пищевода с одномоментной пластикой)

Больному 70 лет поставлен диагноз рака пищевода 4 стадии. Больной резко истощен и обезвожен. По пищеводу с трудом проходит даже жидкая пища.

Какую помощь можно оказать больному?

(Гастростомия)

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Этиология и патогенез рака пищевода

2. Классификация рака пищевода

3. Основные клинические признаки рака пищевода

4. Методы диагностики рака пищевода

5. Паллиативные и радикальные операции при раке пищевода

6. В чем заключается комбинированное лечение рака пищевода

7. Особенности предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода при раке пищевода

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Рогачёва В.С. Рак пищевода и его хирургическое лечение М., Медицина, 1968

2. Казанский В.И. Хирургия рака пищевода. М., медицина, 1973

3. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. 1975

4. Березов Ю.Е. Рак пищевода. М., медицина, 1979

5. Петровский Б.В. Хирургическое лечение рака пищевода, М., 1950

6. Филин В.И., Попов В.И. Восстановительная хирургия пищевода, 1973

7. Ванцян Э.Н., Скобелкин О.К. Восстановительная хирургия пищевода с использованием желудка. Л., Медицина, 1975

8. Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е. Клиническая онкология в 2 томах, М., Медицина 1971