Перитонит

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основании клинического разбора больных с различными формами перитонита, научить студентов диагностике этого грозного осложнения. Изучить вопросы патогенеза перитонита, значение нарушений гидронного равновесия и интоксикации. Остановится на особенностях ограниченного и разлитого перитонита. Особенности оперативного вмешательства. Современные принципы оперативного лечения. Разобрать особенности ведения послеоперационного периода.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

• Строение брюшины

• Этиологию и патогенез перитонита

• Хирургические заболевания, являющиеся наиболее частой причиной перитонита

• Классификацию перитонитов по клиническому течению и распространению

• Стадии развития перитонита

• Общие принципы лечения перитонитов

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• Провести опрос больного, выявить причину перитонита.

• Провести пальпацию живота с определением перитонеальных симптомов

• На основании анализа объективных данных поставить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения

• Ассистировать при лапаротомии и операции

Тесты

Причинами развития свищей слепой кишки после аппендэктомии являются:

* а) Масштабы воспалительных и деструктивных изменений в отростке

* б) Диагностические ошибки

* в) Технические ошибки по ходу операции

* г) Ошибки в тактике лечения и ведения послеоперационного периода

Тактика лечения неполных несформировавшихся свищей толстой кишки, от-

крывающихся в гнойную полость включает:

* а) Вскрытие и дренирование гнойных затеков

* б) Активную аспирацию из раны

в) Срочную радикальную операцию

* г) Интенсивную терапию

* д) Отключение свища с помощью наложения противоестественного заднего прохода

У больных перитонитом среди перечисленных осложнений наиболее часто встречается:

а) Эвентрация

б) Образование кишечных свищей

в) Тромбоэмболия легочной артерии

* г) Формирование гнойников брюшной полости

д) Пневмония

Ведущим в лечении больных перитонитом является:

* а) Хирургическое вмешательство

б) Дезинтоксикационная терапия

в) Рациональная антибиотикотерапия

г) Борьба с парезом кишечника

д) Устранение причин, приводящих к нарушению внешнего дыхания

Перфорация любого полого органа брюшной полости характеризуется всеми

перечисленными симптомами, кроме:

а) Появления резкой боли

б) Напряжения мышц передней брюшной стенки

в) Брадикардии

г) Френикус-симптома

* д) Симптома Мейо - Робсона

Тяжесть течения перитонита в наибольшей степени зависит от всех указанных факторов, кроме:

* а) Массы тела больного

б) Характера микрофлоры

в) Степени выраженности интоксикации

г) Гиповолемии

д) Степени нарушения белкового, электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия

Задачи

Больная 62 лет поступила в клинику с симптомами острого холецистита, назначено и проводится консервативное лечение. Состояние больной резко ухудшилось, повысилась температура до 39⁰, пульс 120 ударов в одну минуту, живот вздут, симптом Щеткина–Блюмберга положителен в правой половине живота. Лейкоцитоз возрос с 10 000 до 22 000.

Что случилось с больной?

Ваша тактика?

1. Деструктивный холецистит с перитонитом.

2. Оперативное лечение

Больной 45 лет получил закрытую травму живота. В течение суток проводили лечение пареза, сделали паранефральную блокаду, прозерин, но состояние больного не улучшилось. Через двое суток доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии. Температура 38,7⁰, пульс 130 ударов в одну минуту. Выражено обезвоживание – лицо Гиппократа, частая рвота маленькими порциями. Артериальное давление 95/50. живот вздут, перистальтика не прослушивается.

Ваш диагноз?

Какова тактика хирурга?

1. Перитонит в терминальной стадии, вероятно с разрывом кишки.

2. Лечение хирургическое ( 2 с.о. )

У больной 18 лет неоднократно повторялись приступы, которые расценивались как аппендикулярные. Во время одного из приступов произведена лапаротомия из косого разреза. Выделилось много прозрачного экссудата, увеличены лимфоузлы брыжейки, бугорковые высыпания на кишечнике. Отросток не изменен.

Какое заболевание у больной?

Ваша тактика?

1. Туберкулёз брюшины.

2. Лечение консервативное

Больной 30 лет переведен из терапевтического отделения. Произведена лапаротомия– разлитой перитонит. При тщательной ревизии брюшной полости причина перитонита не выявлена. Накануне 10 дней лечился у терапевтов амбулаторно по поводу ангины, а затем госпитализирован в терапевтическое отделение с двухсторонней септической пневмонией. Температура гектическая, лейкоцитов 20 000, сдвиг формулы влево. Из брюшной полости и из зева высеян стафилококк.

Какое заболевание у больного?

Какое лечение необходимо назначить?

стафилококковый сепсис.

1. Перитонит и пневмония септического происхождения.

2. Комплксное лечение сепсиса и перитонита

Ребенок 10 лет перенес пневмонию. В стадии выздоровления вновь ухудшилось состояние, появились боли в животе, пальпируется «образование», занимающее нижний этаж брюшной полости, температура 38,5⁰. пульс 110 ударов в минуту. Лейкоцитов 25 000.

Какое осложнение возникло у ребенка?

Какова ваша тактика?

1. Пневмококковый перитонит.

2. Ограниченный абсцесс брюшной полости.

Вскрыть гнойник

У больного, перенесшего деструктивный аппендицит, заподозрен абсцесс дугласова пространства. Как подтвердить диагноз?

Какова врачебная тактика при абсцессе дугласова пространства?

1. Провести пальцевое исследование прямой кишки.

2. Пункция абсцесса.

3. Вскрытие абсцесса через прямую кишку или задний свод влагалища.

Больной 30 лет оперирован по поводу перфоративной язвы желудка, сделано ушивание перфорационного отверстия. После операции прошло 2 недели, на фоне выздоровления вновь внезапно ухудшилось состояние: повысилась температура, одышка, боли в правом подреберье. Перкуторно увеличение границ печени вверх.

О каком осложнении следует думать?

Какое исследование необходимо провести для подтверждения диагноза?

1. Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс.

2. Рентгенологическое исследование

Для реактивной стадии перитонита характерны следующие симптомы:

1. боли в животе;

2. напряжение мышц брюшной стенки;

3. лицо Гиппократа;

4. «гробовое молчание»;

5. симптом Щеткина-Блюмберга;

6. брадикардия;

7. эйфория.

1. Боли в животе.

2. Напряжение мышц брюшной стенки.

3. Симптом Щёткина-Блюмберга.

4. Брадикардия в ранней стадии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение понятия. Анатомия и физиология брюшины

2. Классификация перитонитов (по клиническому течению, локализации, характеру выпота, характеру возбудителя).

3. Источники развития острого гнойного перитонита, особенности распространения инфекции по брюшной полости

4. Ограниченные перитониты (подпечёночный, поддиафрагмальный, межкишечный, аппендикулярный, Дугласова пространства).

5. Роль защитных механизмов и предупреждение распространения инфекции

6. Патогенез перитонита (интоксикация, парез кишечника, нарушение гидроионного равновесия).

7. Клиника и диагностика перитонита

8. Дифференциальный диагноз перитонитов

9. Особенности оперативного вмешательства при перитоните

10. Современные принципы комплексного лечения

11. Показания к перитонеальному диализу, программированной релапаротомии, лапаростомии

12. Роль антибиотиков в комплексном лечении перитонитов

13. Особенности ведения послеоперационного лечения, борьба с интоксикацией, нарушением ионного равновесия, парезы кишечника

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Н.И.Блинов Неотложная хирургия. 1970

2. Сельцовский П.Л. Разлитые гнойные перитониты 1963

3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М.:Медицина, 1992. 224с.

4. Кривицкий Д.И.. Поляков Н.Г., Мамич В.И. Послеоперацирнные абсцессы брюшной полости. Киев: Здоровья, 1990. 119с.

5. Попов В.А. Перитонит. Л.: Медицина. 1985. 232с.

6. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. М.: Медицина, 1979. 192с.

7. Федоров В.Д. Лечение перитонита. М.: Медицина, 1974. 224с.