Ожоги и рубцовые сужения пищевода

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучив жалобы больного, анамнез заболевания, проведя объективные исследования и дифференциальную диагностику студент должен поставить диагноз. Выбрать способ лечения ожогов и стриктур пищевода, в зависимости от срока заболевания, стадии процесса, степени поражения пищевода и выраженности клинических симптомов с учётом возможности патологии и возраста больного. Научить читать данные рентгенологического обследования и интерпретации эзофагоскопии, а также связывать с клинической картиной конкретного больного, данные клинических и биохимических анализов.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

• Особенности анатомического строения пищевода; строение стенок, кровоснабжение, иннервацию, физиологические сужения.

• Топографо-анатомические взаимоотношения с органами шеи, средостения.

• Этиологические факторы в развитии рубцовых сужений пищевода: механические, химические, психогенные и т.д.

• Механизм действия химических веществ (кислоты, щёлочи) на ткани пищевода и степени поражения.

• Первая помощь при ожогах пищевода кислотами или щелочами на доврачебном и врачебном этапах.

• Периоды клинического течения: острый ( 7-10 суток ), малосимптомный или мнимого благополучия ( с конца 2-3 недели до 4-6 недели ) и исходный или период рубцовых сужений.

• Степени клинического течения острого периода ожогов пищевода (лёгкая, средняя и тяжёлая )

• Ранние осложнения ожогов пищевода: медиастинит, плеврит, эмпиема плевры, пневмонии, абсцессы лёгких, пищеводно-трахеальные свищи, кровотечения, гастриты, некрозы пищевода или желудка и т.д.

• Поздние осложнения ожогов пищевода: рубцовые стриктуры пищевода, желудка и кишечника.

• Бужирование: раннее и позднее. Способы бужирования:

• а) вслепую

• б) под контролем эзофагоскопа

• в) без конца

• г) по нитке

• д) по металлической струне-проводнику

• Диета, режим, питание и медикаментозная терапия в зависимости от степени тяжести клинического течения, осложнений и сопутствующей патологии.

• Показания к оперативному лечению при ожогах пищевода и рубцовых сужениях его или желудка.

• Показания к паллиативным операциям: гастростомиям, еюностомиям.

• Показания к радикальным операциям: тотальным, парциальным, сегментарным, локальным.

• Понятие об одноэтапных и многоэтапных операциях. Различия операций по пути проведения трансплантатов: подкожный, загрудинный, внутриплевральный, заднемедиастенальный.

• Особенности кровоснабжения желудка, тонкого и толстого кишечника и их роль в пластике пищевода.

• Клиника осложнений в послеоперационном периоде: несостоятельность анастомозов, некрозы трансплантатов, перитониты, абсцессы и т.д.

• Сроки нетрудоспособности и реабилитации больных.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• Подробно собрать анамнез заболевания.

• Владеть объективными методами обследования больного; пальпация, перкуссия, аускультация и дать правильную интерпретацию полученным данным.

• Знать дополнительные методы обследования: рентгеноскопию и графию пищевода, эзофагоскопию.

• Оказать первую медицинскую помощь при ожогах пищевода и желудка; зондирование желудка, промывание через зонд с учётом химического вещества.

• На основании анамнеза, клиники, объективных данных поставить диагноз, назначить лечение, выбрать метод ведения больного.

• Провести дифференциальную диагностику:

• а) рак пищевода

• б) дивертикул пищевода

• в) кардиоспазм 1-4 степени

• г) доброкачественные опухоли пищевода

• Провести лечебное бужирование под контролем врача

• Диагностировать возможные осложнения при бужировании и выбрать метод лечения для контрольного больного

• Определить показания к оперативному лечению и обосновать его в зависимости от срока заболевания

Тесты

При рентгенологическом обследовании перфорации пищевода выявляются все перечисленные признаки, кроме:

* а) Газа в плевральных полостях

б) Расширения тени средостения

в) Газа в средостении и мягких тканях шеи

г) Выхождения контрастного вещества за пределы пищевода

Оптимальным методом оказания первой помощи при химическом ожоге пищевода считается:

* а) Промывание пищевода и желудка с помощью зонда

б) Промывание пищевода и желудка "ресторанным" способом

в) Внутривенное введение жидкостей и лекарственных средств

г) Очистительные клизмы

Из нижеперечисленных заболеваний пищевода всегда требует оперативного лечения:

а) Рефлюкс-эзофагит

б) Ахалазия пищевода

в) Кардиоспазм

г) Тракционные дивертикулы пищевода

* д) Пульсионные дивертикулы

При лечении рефлюкс-эзофагита основные рекомендации включают все перечисленное, кроме:

а) Дробного питания

б) Возвышенного положения туловища во время сна

в) Нормализации массы тела при ожирении

* г) Диеты с низким содержимым клетчатки

д) Ношения свободного (не тесного) белья

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы могут иметь место:

* а) Дисфагия

* б) Нарушение ритма сердца

* в) Псевдостенокардия

Наиболее обширные повреждения пищевода развиваются при приеме следующих химических агентов:

а) Неорганических кислот

* б) Щелочей

в) Органических кислот

г) Лаков

д) Суррогатов алкоголя

Наиболее часто ожоги пищевода вызываются:

* а) Кислотами

б) Щелочами

в) Суррогатами спирта

г) Фосфорорганическими веществами

д) Горячей водой

Наиболее выраженные изменения в пищеводе при его химической травме имеют место:

а) На всем протяжении пищевода

б) В области глотки

в) В области кардии

* г) В местах физиологических сужений

д) В абдоминальном отрезке пищевода

По истечении 5-6 часов после химической травмы пищевода:

а) Желудок промывать нельзя

б) Желудок можно не промывать

в) Вопрос о промывании желудка решается индивидуально

* г) Желудок необходимо промыть

Сильные боли в верхнем отделе живота при химическом ожоге пищевода могут быть обусловлены:

* а) Поражением печени и поджелудочной железы

* б) Рефлекторными причинами

* в) Проявлением химического ожога пищевода

* г) Спазмом желудка

При химическом ожоге пищевода у пострадавшего или сопровождающих его лиц необходимо выяснить:

* а) Причину приема химического вещества

* б) Характер химического вещества

* в) Время, прошедшее со времени ожога

г) Кровохарканья

Какие клинические признаки встречаются при доброкачественных новообразованиях пищевода?

1) дисфагия

2) потеря в весе

3) ощущение инородного тела в пищеводе

4) изжога

5) ноющая боль в подложечной области

6) гнилостный запах изо рта

7) икота

ответы:1, 3

Какие осложнения возможны при рубцовой послеожоговой стриктуре пищевода в отдаленном периоде?

1) эзофагит хронический

2) кровотечение

3) рак пищевода

4) полипоз пищевода

5) перфорация пищевода

6) регургитация

ответы: 3

Задачи

У больного 40 лет после психической травмы внезапно появилась дисфагия, боли за грудиной, особенно после проглатывания твердой пищи. При резкой перемене положения пища быстро проходила в желудок.

Ваш предварительный диагноз?

Какие дополнительные исследования необходимо провести?

Как лечить больного?

(Кардиоспазм. Рентгеноскопия пищевода, эзофагоскопия. Консервативная терапия)

У больного 56 лет стала плохо проходить твердая пища. Дисфагия прогрессировала, больной стал худеть. При рентгенологическом исследовании в нижней трети пищевода «дефект наполнения» с неровными контурами, отсутствие перистальтики на этом уровне.

Ваш диагноз?

Какими методами исследования можно подтвердить диагноз?

Методы лечения?

(Рак пищевода. Рентгеноскопия пищевода, эзофагоскопия. Биопсия. Хирургическое лечение)

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Этиопатогенез химических ожогов пищевода

2. Основные клинические признаки при химических ожогах пищевода

3. Клинические симптомы при рубцовых сужениях пищевода

4. Эндоскопическая диагностика при эзофагитах

5. Рентгенологическая и эндоскопическая картина при рубцовых сужениях пищевода

6. Ранние и поздние осложнения при химических ожогах пищевода

7. Лечебные мероприятия в остром периоде ожога пищевода

8. Сроки профилактического бужирования при ожогах пищевода

9. Виды паллиативных и радикальных операций при ожогах пищевода

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. 1975

2. Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Повреждения пищевода. 1981

3. Ратнер Г.Л., Белоконев В.И. Ожоги пищевода и их последствия. 1982

4. Борис А.И., Захаров Г.Г. Химические ожоги пищеварительного тракта. 1975

5. Доронин Ф.Н. Рубцовые сужения пищевода. 1961

6. Ванцян Э.Н., Скобелкин О.К. Восстановительная хирургия пищевода с использованием желудка. 1975

7. Филин В.И., Попов В.И. Хирургия пищевода. 1973