МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

(ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

Стоматологический факультет

Кафедра пропедевтической стоматологии

УТВЕРЖДАЮ Проректор по УР ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России ________________ А.В. Щербатых ____ ___________ 20_____ г.

Методические рекомендации на практическом занятии по ортопедической стоматологии для студентов

Код специальности: 06.01.05 - «Стоматология»

Разработчики/Составители:

Гайдарова Т.А., зав. каф.пропедевтической стоматологии, д.м.н., проф.

Федотова М.В., асс. кафедры пропедевтической стоматологии, к.м.н.

Гаврилова Е.С., асс. кафедры пропедевтической стоматологии

Попова Н.В., асс. кафедры пропедевтической стоматологии

2010

Методические рекомендации составлены в соответствии с

1. Государственным образовательным стандартом (ГОС) по соответствующим специальностям высшего профессионального медицинского и фармацевтического образования;

2. Примерной программой по пропедевтической стоматологии для студентов стоматологического факультетов медицинских высших учебных заведений.- М.: Министерство здравоохранения российской федерации. Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию.- 1997.- 35 с.

Рецензенты:

Вязьмин А.Я. – ИГМУ, зав. каф. ортопедической стоматологии, д.м.н., профессор

Васильев В.Г. – ИГМУ, зав. каф. стоматологии детского возраста, д.м.н., профессор

УТВЕРЖДЕНО

на заседании кафедры пропедевтической стоматологии

____ ___________ 20_____ г. протокол №

Зав. кафедрой Т.А. Гайдарова

СОГЛАСОВАНО

Председатель ФМС В.Г. Васильев

____ ___________ 20_____ г.

Начальник учебного отдела Е.Л. Воронина

____ ___________ 20_____ г.

В методические рекомендации внесены изменения и дополнения на заседании кафедры «пропедевтическая стоматологии»

____ ___________ 20_____ г. протокол №

Зав. кафедрой Т.А. Гайдарова

В методические рекомендации внесены изменения и дополнения на заседании кафедры «пропедевтическая стоматология»

____ ___________ 20_____ г. протокол №

Зав. кафедрой Т.А. Гайдарова

План занятий по пропедевтической стоматологии (раздел ортопедической стоматологии)

На I I I семестр

17 занятий по 3 часа = 51 часа, 1,4 кредита, 15,3 балла

5 лекций по 2 часа = 10 часов, 0,3 кредита, 3 балла

Самостоятельная работа = 18,3 часов, 0,5 кредитов, 5,4 балла

Всего: 79,3 часов, 2,2 кредита, максимум 23,7 баллов.

Занятие № 1 (3 часа).

Тема: Зубочелюстная функциональная система. Функциональная анатомия и физиология челюстно-лицевой области. Влияние функции на формирование и развитие зубочелюстной системы. Основные группы зубов и их анатомо-топографическая и функциональная характеристика в возрастном аспекте. Зубные дуги и их форма на верхней и нижней челюстях. Факторы, обеспечивающие устойчивость зубов (межзубные контакты, круговые и межзубные связки, наклон зубов, расположение корней). Окклюзионные кривые и оклюзионная плоскость. Понятие о зубной, альвеолярной и базальных дугах.

Цель: Изучить функциональную анатомию и физиологию челюстно-лицевой области. Выяснить влияние функции на формирование и развитие зубочелюстной системы. Разобрать анатомию зубов верхней и нижней челюстей, дать их функциональную характеристику в возрастном аспекте. Иметь понятие о зубной, альвеолярной и базальных дугах и уметь характеризовать их.

Вопросы для повторения:

1.Анатомическое и гистологическое строение зуба.

Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия:

1. Дать определения: органу, системе, аппарату.

2. Дать понятие жевательно-речевого аппарата.

3. Что является зубочелюстным сегментом?

4. Анатомия зуба.

5. Анатомия резцов верхней и нижней челюстей.

6. Анатомия клыков верхней и нижней челюстей.

7. Анатомия премоляров верхней и нижней челюстей.

8. Анатомия моляров верхней и нижней челюстей.

9. Какие признаки принадлежности зубов к определенной стороне челюсти?

10. Какие факторы, обеспечивают устойчивость зубов?

11. Как влияет функция на формирование и развитие зубочелюстной системы?

12. Что такое окклюзионные кривые и оклюзионная плоскость?

13. Что такое зубная, альвеолярная и базальная дуги?

Орган - филогенетически сложившийся комплекс различных тканей, объединенных развитием, общей структурой и функцией.

В составе органа могут присутствовать различные ткани, нередко всех четырех групп, из которых одна или несколько преобладают и определяют его специфическое строение и функцию. Орган является целостным образованием, имеющим определенные, присущие только ему, форму, строение, функ­цию, развитие и положение в организме. Для выполнения ряда функций только одного органа оказывается недостаточно. По­этому возникают комплексы органов — системы.

Система-- совокупность органов, сходных по своему общему строению, функции, происхождению и развитию.

Зубные ряды образуют единую функциональную систему — зубочелюстную, единство и устойчивость которой обеспечи­вается альвеолярным отростком верхней и альвеолярной час­тью нижней челюсти, пародонтом с аппаратом, фиксирующим зубы. Зубы человека являются частью жевательно-речевого ап­парата.

Аппарат— объединение систем и от­дельных органов, функционирующих в сходном направлении или имеющих общность происхождения и расположения. отдельных органов, принимаю­щих участие в жевании, дыхании, звукообразовании и речи.

Жевательно-речевой аппарат — комплекс взаимосвязанных и взаимодействующих систем и отдельных органов, принимаю­щих участие в жевании, дыхании, звукообразовании и речи.

В него входят:

1. лицевой скелет и височно-нижнечелюстные суставы;

2. жевательные мышцы;

1. органы, предназначенные для захватывания, продвиже­ния пищи, формирования пищевого комка, для глотания, а так­же звукоречевая система: губы, щеки с их мимической муску­латурой, небо, язык;

2. органы откусывания, раздробления и размельчения пи­щи (зубы), и её ферментативной обработки (слюнные железы).

Зубочелюстная система как часть челюстно-лицевой области состоит из отдельных функциональных элементов различной степени сложности, представляющих своеобразную иерархию.

Функциональным элементом зубочелюстной системы первого порядка является зубной орган или, с морфологической точки зрения, зубочелюстной сегмент. В его состав входят: 1) зуб; 2) зубная альвеола и прилежащая к ней часть челюсти, покрытая слизистой оболочкой; 3) связочный аппарат, фиксирующий зуб к альвеоле; 4)сосуды и нервы

Зубы.

Вместе с тем зуб, который является специфическим компонентом зубного органа как функционального элемента зубочелюстной системы первого порядка, следует рассматривать и как самостоятельный орган. Анатомически, каждый зуб, dens, состоит из трех частей: коронки, шейки и корня.

Коронка, corona dentis, утолщенная часть, выступающая из челюстной альвеолы над десневым краем и покрытая эмалью. Под эмалью располагается дентин. В стоматологии, кроме анатомической коронки, принято различать и клиническую коронку, под которой понимают часть зуба, выступающую над десной.

На коронке зуба различают четыре поверхности: вестибулярная поверхность, которая обращена в сторону губ или щеки; язычная (оральная) поверхность, обращенная в сторону собственно в сторону языка (для верхних зубов - небная); контактная (проксимальная) поверхность, их две: медиальная - обращена к середине зубной дуги и дистальная, направленная в противоположную сторону; поверхность смыкания (оклюзионная), жевательная поверхность, которая соприкасается с зубами-антагонистами противоположной челюсти. У резцов, выполняющих функцию откусывания, она называется режущим краем, у клыков - бугром, а у моляров и премоляров - жевательными поверхностями.

Шейка, cervix dentis, составляет суженую часть зуба, которая расположена между коронкой и корнем. У шейки заканчивается эмалевый покров коронки зуба.

Корень, radix dentis, погружен в альвеолу и оканчивается верхушкой корня зуба. Его наружная поверхность покрыта цементом, а внутри также находится дентин. Корень - опорная часть зуба. В зависимости от функциональной принадлежности зубов количество корней колеблется от одного до трех.

В корне зуба различают те же поверхности, что и в коронке. Кроме того, в клинической практике, как в коронке, так и в корне обычно выделяют трети, проходящие в горизонтальной плоскости. В коронке - это оклюзионная, средняя и пришеечная (цервикальная) трети, а в корне – пришеечная, средняя и апикальная трети.

Внутри зуба имеется небольшая полость зуба, cavitas dentis, заполненная пульпой. Форма полости коронки зуба сходна с формой коронки и продолжается в корень в виде канала корня зуба, который заканчивается на верхушке корня отверстием. Стенка полости зуба, прилегающая к его жевательной поверхности, называется сводом. В малых и больших коренных зубах, на жевательной поверхности которых имеются жевательные бугорки, заметны соответствующие углубления-рога полости зуба, заполненные пульпой.

Влияние функции на формирование и развитие зубочелюстной системы.

Рост верхней челюсти происходит в трех направлениях. Рост в длину и ширину связан с ростом и развитием зубов, раз­витие же в высоту связано с возрастными изменениями верхне­челюстной пазухи. До трехлетнего возраста указанный синус расположен выше дна полости носа. Дно его в детском возрас­те располагается над зачатками постоянных зубов. Оно глад­кое. С возрастом пазуха становится шире, постепенно оттесня­ет альвеолярный отросток книзу от дна глазницы. На 3 — 4 го­дах жизни верхнечелюстная пазуха переходит за границы canalis infraorbitalis, а кзади подходит к альвеоле первого моля­ра. После прорезывания постоянных зубов верхнечелюстная пазуха разрастается во всех направлениях и достигает нормаль­ной глубины.

Строение альвеолярной кости в период прорезывания зу­бов отличается от его строения по окончании процесса проре­зывания. В период прорезывания вершины межальвеолярных перегородок срезаны в сторону прорезывающегося зуба. При этом создается впечатление, что у коронки прорезавшегося зу­ба имеется костный карман. Компактная пластинка в верхнем отделе межальвеолярной перегородки на стороне, обращенной к прорезавшемуся зубу, шире. Рисунок губчатого вещества не­четкий. По мере прорезывания зуба линия среза на вершине межальвеолярной перегородки уменьшается и с окончанием прорезывания принимает очертания, характерные для данного ребенка.

Зачатки постоянных резцов (верхних и нижних) размеща­ются в челюстях кулисообразно, так как их коронки значитель­но превышают по размеру своих временных предшественников, а в малых детских челюстях для них недостаточно места. В ран­нем возрастном периоде такое расположение зачатков резцов является нормальным. Далее с ростом челюстей зачатки пере­мещаются и устанавливаются вблизи мест прорезывания.

Зачатки клыков всегда располагаются достаточно глубоко в челюсти, но с ростом челюстей также мигрируют по направ­лению поверхности.

Зачатки премоляров находятся вначале орально, и лишь в последующий период они занимают место между корнями мо­лочных моляров.

Зачатки моляров в ранний период развития располагаются в бугре верхней челюсти и в ветви нижней. С ростом челюстей зачатки занимают свое постоянное положение. Исключение мо­гут составлять третьи постоянные моляры, прорезывающиеся в то время, когда рост челюстей практически уже закончен, по­этому недостаток места для них имеет стойкий характер.

Пульпа.

Рыхлая волокнистая соединительная ткань пульпы зуба образована клетками, волокнами и межклеточным веществом. Клеточный состав представлен как типичными элементами со­единительной ткани, так и специфическими компонентами — одонтобластами.

Одонтобласты располагаются по периферии пульпы на границе с дентином и участвуют как в его образовании (в ходе эмбриогенеза и развития зуба), так и в трофике. Форма одонтобластов сильно варьирует от призматической до кубической и зависит от их локализации. Призматические одонтобласты встречаются, в основном, в коронковой пульпе, причем в обла­сти рогов отмечается значительная компактность их располо­жения. В корневой пульпе плотность расположения клеток несколько ниже и они приобретают кубическую форму. Ядра ци­линдрических одонтобластов овальные и располагаются базально (ближе к ткани пульпы), в кубических клетках ядра ок­руглые и располагаются центрально. Независимо от локализа­ции все одонтобласты имеют длинные ветвящиеся отростки цитоплазмы, проникающие в дентинные канальцы и часто до­ходящие до эмалево-дентинной границы (волокна Томса). Ци­топлазма одонтобластов несколько базофильна и богата ульт­раструктурами, обеспечивающими высокую энергетическую активность. Одонтобласты имеют тесные связи друг с другом и многочисленные межклеточные соединения с другими эле­ментами пульпы — фибробластами и малодифференцированными клетками.

Фибробласты являются одной из самых многочисленных популяций клеток пульпы. Особенно большое количество опре­деляется в коронковой ее части, где они образуют внутреннюю зону промежуточного слоя. Они вырабатывают и поддержива­ют необходимый качественный состав межклеточного вещества соединительной ткани, регулируют синтез и сборку волокнис­тых структур пульпы зуба. Поддержание структурного гомеостаза основного вещества и волокон пульпы обеспечивается медиаторными и рецепторными взаимоотношениями фибробластов с макрофагами.

Макрофаги относятся к подвижным клеткам и выполняют функцию фагоцитоза, тем самым, участвуя в обеспечении структурного и антигенного гомеостаза ткани. Максимальное их количество располагается в центральных отделах. Они явля­ются накопителями антигенов и обеспечивают взаимосвязь не­специфических и специфических факторов защиты, работая в тесной кооперации с другими подвижными и неподвижными клетками стромы пульпы зуба.

Дендритные клетки преобладают в периферических зонах, наибольшее их количество выявляется в рогах коронковой час­ти пульпы зуба. По способности индуцировать пролиферацию сенсибилизированных Т-лимфоцитов они значительно превос­ходят макрофаги. Вместе с макрофагами их популяция состав­ляет около 8% от всех клеточных элементов, а соотношение с макрофагами составляет приблизительно 4 : 1.

Лимфоциты в физиологических условиях присутствуют в пульпе в небольшом количестве и располагаются, в основном, в периферических отделах. Основную массу клеток этого ря­да составляют малые лимфоциты (88%), доля больших состав­ляет 12%.

Другими немногочисленными представителями клеточных элементов являются тучные и малодифференцированные клет­ки пульпы. Вопрос о существовании в нормальных условиях тучных клеток в пульпе зуба является спорным. Однако имеют­ся данные об их существовании в периоваскулярных простран­ствах коронковой части. В нормальных условиях им приписы­вается роль регуляции объема и скорости микроциркуляции в ткани, что обеспечивается благодаря наличию в их цитоплазме биологически активных веществ, влияющих на скорость крово­тока, реологические свойства крови и проницаемость микросо­судов. Данное обстоятельство делает эти структурные элемен­ты чрезвычайно важными в условиях развития патологии. Вы­брос биологически активных веществ, опосредованный реагиновыми реакциями или непосредственным повреждением клеток, может запускать целый каскад медиаторных взаимодействий воспалительных реакций.

Малодифференцированные клетки (преодонтобласты) рас­полагаются преимущественно в субодонтобластическом слое и служат камбиальными элементами для одонтобластов при фи­зиологической и репаративной регенерации.

Волокнистые структуры представлены в ткани пульпы различными типами волокон. Основную массу составляют коллагеновые волокна, относящиеся к 1 и 3 типу. Коллагеновые волокна 1 типа являются собственно коллагеновыми волокна­ми. В коронковой части пульпы они располагаются довольно хаотично, формируя сеть, причем более плотную в перифери­ческих отделах и рыхлую в центральных. В корневой части во­локна имеют более четкую ориентацию и направлены вдоль корневого канала. Во всех отделах пульпы зуба имеются колла­геновые волокна, идущие под прямым углом к стенке полости зуба и встраивающиеся в предентин. Коллагеновые волокна 3 типа являются ретикулярными и образуют сетчатую структуру во всех отделах пульпы. Окситалановые волокна не имеют строгой закономерности хода и более многочисленны в периферической части, имеют связь с кровеносными сосудами пульпы. Эластические волокна собственно в пульпе отсутствуют и встречаются лишь в стенках сосудов.

Основное вещество пульпы зуба мало чем отличается от та­кового рыхлой волокнистой соединительной ткани других гис­тологических структур организма. Оно содержит большое ко­личество гликозоаминогликанов, преимущественно гиалуронатов, и, в меньшей степени, хондроэтин и дерматансульфатов. Для него характерна высокая концентрация гликопротеинов, включая фибронектин, и воды. Основное вещество выполняет трофические и обменные функции. От его состояния во многом зависит адекватность нейрогуморальной и медиаторной регуля­ции структурных компонентов пульпы зуба.

Пульпа зуба имеет 3 нерезко разграниченных слоя:

1. периферический слой — представляет компактное обра­зование из одонтобластов, прилегающих к дентину. Они распо­лагаются в 1-8 рядов и тесно связаны между собой межклеточ­ными контактами, образуя подобие барьера. Между одонтобластами проникают капиллярные петли и нервные волокна, кото­рые вместе с их отростками проникают в дентинные канальцы;

2. промежуточный слой (субодонтобластический) имеется только в коронковой части пульпы, в нем различают две зоны:

а) наружная зона, особенностью которой является отсутствие клеток и, поэтому, ее традиционно называют бесклеточ­ной. В то же время она содержит многочисленные отросткиклеток, расположенных в прилежащей к ней внутренней зоне. В этой же зоне располагается сеть нервных волокон (сплетение Рашкова) и капилляры;

б) внутренняя зона содержит большое количество клеток: фибробласты, лимфоциты, малодифференцированные клетки (преодонтобласты), капилляры, миелиновые и безмиелиновые нервные волокна;

3) центральный слой состоит из рыхлой волокнистой со­единительной ткани и содержит фибробласты, макрофаги, бо­лее крупные кровеносные и лимфатические сосуды. В нем так­же проходят пучки нервных волокон.

Для пульпы характерно чрезвычайно хорошо развитая сеть сосудов и богатая иннервация. Кровеносные сосуды пульпы зу­ба отличаются относительно тонкими стенками по сравнению с их просветом. Через апикальное отверстие корня зуба в пуль­пу входят 2-3 артериолы диаметром от 50 до 150 мкм. В поло­вине случаев имеются 1-2, реже 3-4 дополнительные мелкие ве­точки, входящие в пульпу через дополнительные отверстия дельтовидных разветвлений в области верхушки корня зуба. В корневом канале артериолы дают боковые ветви к слою одонтобластов. В полости зуба артериолы образуют аркады, от ко­торых отходят многочисленные капилляры. Средний диаметр капилляров пульпы составляет 10 мкм.

Наиболее развитое капиллярное сплетение формируется в субодонтобластическом слое, откуда идет трофика одонтобластов. Отток крови осуществляется по венулам, идущим по хо­ду артерий. Объем функционирующего капиллярного русла мо­жет значительно изменяться в зависимости от функционально­го состояния пульпы или развития патологии. В нормальных условиях основная масса капилляров субодонтобластического слоя не функционирует. В то же время скорость кровотока в пульпе значительно выше, чем в других органах. В пульпе име­ются многочисленные артериовенозные анастомозы, которые в физиологических условиях закрыты и открываются при по­вреждающих воздействиях на него. Задачей этих шунтов явля­ется сброс крови в условиях патологии, и, тем самым, преду­преждение развития полнокровия капилляров и отека ткани.

Лимфатические сосуды начинаются мешковидными расши­рениями диаметром 15-50 мкм, расположенными в перифериче­ском и промежуточном слоях пульпы. По лимфатическим ка­пиллярам лимфа оттекает в мелкие тонкостенные собиратель­ные сосуды неправильной формы, которые сообщаются друг с другом, и далее впадает в более крупные, которые сопровож­дают кровеносные сосуды и пучки нервных волокон.

В пульпе встречаются миелиновые и безмиелиновые нерв­ные волокна, причем последние преобладают. Только 10% нерв­ных волокон имеют терминальное ветвление в корневой части пульпы, основная же масса их направляется по ходу сосудов к коронковой части полости зуба, где образует веерообразное ветвление. В периферических участках пульпы миелиновые во­локна утрачивают оболочку, ветвятся и образуют в субодонтоб­ластическом слое нервное сплетение. От него волокна направ­ляются к периферическим отделам и оплетают одонтобласты, частично заканчиваясь на границе пульпы и предентина, час­тично проникая в дентинные канальцы. Нервные окончания имеют вид округлых расширений и носят характер рецепторов, раздражение которых, независимо от вида раздражителя, вос­принимается как боль.

Различия структуры коронковой и корневой пульпы наи­более отчетливо выражены в постоянных зубах. Они имеют большое значение, определяя неодинаковый характер течения патологических процессов и различную тактику врачебных ма­нипуляций.

Коронковая пульпа — очень рыхлая, богато васкуляризованная и иннервированная соединительная ткань, которая содержит разнообразные клетки. Одонтобласты, имеющие призматическую или грушевидную форму, располагаются в ней в несколько рядов. Цитоархитектоника этой части пульпы наи­более дифференцирована.

Корневая пульпа содержит соединительную ткань с большим количеством коллагеновых волокон и обладает значительно большей плотностью, чем в коронке. Ближе к верхушеч­ному отверстию коллагеновые волокна формируют плотные пучки. Корневая пульпа слабее васкуляризована и иннервирована, чем коронковая, ее клеточный состав менее разнообразен, а лежащие в ней одонтобласты кубической или уплощенной формы располагаются в 1-2 ряда. Промежуточный слой не выражен. Функции пульпы:

1. пластическая — участвует в образовании дентина;

2. трофическая — обеспечивает обменные процессы в ден­тине;

3. сенсорная — восприятие раздражителей как боль;

4. репаративная — построение третичного дентина;

5)защитная---направлена на поддержание структурного антипенного гомеостаза, обеспечивается адекватной нейроэндокринной и иммунной регуляцией, а также всеми вышепере­численными функциями.

В течение жизни человека пульпа претерпевает возрастные изменения за счет:

1. выработки вторичного и третичного дентина, который снижает объем и изменяет форму полости зуба, сгла­живаются рога пульпы;

2. уменьшения числа подвижных и неподвижных клеток соединительной ткани пульпы;

1. превращения цилиндрических одонтобластов в кубические;

3. уменьшения количества рядов одонтобластов до одного ряда;

4. увеличения количества коллагеновых волокон и измене­ния их физико-химические свойства;

5. обезвоживания основного вещества, которое наруша­ет трофику и извращает процессы восстановления и защиты;

2. редукции микроциркуляторного русла, которая ухудша-

ет кровоснабжение пульпы;

8)регресса нервного аппарата с демиелинизацией волокон,

что снижает процессы проведения нервных импульсов.

Основная зубная ткань — дентин — состоит из основно­го вещества, пропитанного солями извести, и большого количе­ства трубочек (канальцев). Дентин — твердая часть зуба, име­ющая сходство с костью, окружающая полость зуба и корневые каналы. Дентин в 5-6 раз тверже кости. Его основное вещество включает коллагеновые волокна и соединяющую их субстан­цию. Дентин содержит около 70-72% минеральных солей, а ос­тальное составляют органические вещества, жир и вода. В со­ставе солей больше всего гидроксиапатита Са3(РО4)2 Са(ОН)₂, а также углекислые кальций СаС0₃ и натрий Na₂C0₃, фторис­тый кальций CaF₂ и др.

Коллагеновые волокна, расположенные ближе к полости зуба, имеют преимущественно перпендикулярное направление к стенкам трубочек и параллельное стенкам полости. Это околопульпарный дентин или предентин. Данная зона является мес­том постоянного роста дентина, не прекращающегося и в зубах взрослого человека: первичный дентин возникает в процессе развития зуба, вторичный дентин образуется в сформировав­шемся зубе после его прорезывания, третичный дентин образу­ется в области повреждения твердых тканей зуба, обусловлен­ного кариесом, повышенной стираемостью, после хирургичес­ких вмешательств в твердых тканях зуба.

Дентин не имеет кровеносных сосудов и питание его осу­ществляется через дентинные трубочки и волокна Томса. Бли­же к поверхности зуба волокна приобретают направление, пер­пендикулярное этой поверхности и параллельное ходу трубо­чек. Этот наружный слой дентина называется плащевым. На границе с эмалью дентин заканчивается множеством выступов, глубоко проникающих в эмалевый слой. Эмаль — твердая ткань зуба, покрывающая снаружи ден­тин коронки. Из дентина в эмаль частично переходят зубные трубочки с отростками одонтобластов в них. Однако, глубоко в эмаль они не проникают. Толщина эмалевого слоя в области жевательных бугорков составляет 1,5-2 мм.

Эмаль содержит 96-97 % минеральных солей и лишь 3-4% приходится на долю органических веществ. Среди солей преоб­ладает гидроксиапатит (84%). Кроме него в состав эмали вхо­дят карбонат кальция, фтористый кальций и фосфорнокислый магний.

Эмаль состоит из обызвествленных волокон с закруглен­ными поверхностями и желобообразным вдавлением на одной из них по всей длине волокна. Эти волокна называются эмале­выми призмами. Они в различных направлениях, спиралевидно извиваясь, проходят от эмалево-дентинной границы к поверх­ности коронки зуба. Призмы склеены между собой межпризменным веществом. Однако, общее направление призм, распо­ложенных ближе к поверхности зуба — радиальное. Радиаль­ные полосы Гунтера-Шрегера, определяемые в эмали на про­дольном шлифе, — есть результат радиального хода извитых призм. Есть в эмали еще и линии (полосы) Ретциуса, косо пе­ресекающие её, а на поперечных шлифах имеющие форму кон­центрических окружностей. Это участки с пониженным содер­жанием солей извести.

На самой поверхности коронок призмы располагаются па­раллельно наружным контурам зуба и сливаются в единую обо­лочку — кутикулу зуба. Её называют также насмитовой обо­лочкой.

Цемент покрывает дентин корня и по своей структуре на­поминает грубоволокнистую кость. Цемент — плотная ткань, напоминающая грубоволокнистую кость, покрывающая снару­жи дентин корня зуба. По химическому составу он похож на дентин, но содержит чуть более органических веществ и толь­ко 60% — неорганических.

Цемент прочно соединен с дентином переходящими в него обызвествленными коллагеновыми волокнами. Он состоит из основного вещества, пронизан большим количеством коллагеновых волокон, идущих в различных направлениях. Клеточные элементы располагаются только у верхушек корней и в боль­шом количестве — на поверхностях корней, обращенных друг к другу. Этот цемент называется вторичным. Однако, большая часть цемента является бесклеточной и носит название первич­ного. Питание цемента осуществляется путем диффузии из периодонта.

Признаки зубов. Принадлежность зубов к определенной стороне челюсти определяется по общим признакам зубов. При этом три признака являются основными: признак угла коронки, при­знак кривизны коронки и признак положения корня.

Признак угла коронки выражен в большей остроте угла меж­ду режущим краем (жевательной поверхностью) и мезиальной поверхностью по сравнению с углом между режущим краем (же­вательной поверхностью) и дистальной поверхностью коронки.

Признак кривизны коронки характерен крутой кривизной вестибулярной поверхности у мезиального края и пологим ска­том этой кривизны к дистальному краю.

Признак положения корня — (виден только на извлеченном из челюсти зубе) характерен в отклонении корня дистально по отношению к продольной оси коронки зуба.

Зубы в разные периоды своего развития имеют свои рент­генологические особенности. В период закладки зачаток зуба рентгенологически не определяется. После образования зубного мешочка на рентгенограмме челюстной кости фолликул зуба определяется в виде очага просветления округлой или овальной формы с четко выраженным ободком компактной пластинки. С начала процесса минерализации на рентгенограм­ме зачатка зуба появляются участки интенсивной тени у резцов и клыков, начиная с режущего края, у премоляров и моляров — с бугорков. При дальнейшем обызвествлении коронки, когда начинается формирование полости зуба, тень приобретает вид колпачка. У своего основания зубная полость сливается с уча­стком просветления, представляющим собой проекцию ростко­вой зоны. По мере роста зуба и его минерализации ростковая зона постепенно уменьшается. С началом развития шейки зуба фолликул вытягивается в направлении корня.

У многокорневых зубов с появлением бифуркации опреде­ляются контуры полости зуба, и начинается формирование кор­ней. Формирующийся корень зуба имеет различную длину в разном возрасте и на рентгенограмме проецируется в виде двух параллельно направленных светлых полос, начинающихся от коронки зуба. Условно различают следующие стадии разви­тия корня:

• корень не сформирован (его рост в длину не закончен), стенки корня идут параллельно и расходятся, образуя раструб, просвет канала широкий, у раструба переходят в ростковую зо­ну — участок просветления, имеющий округлую форму с чет­кими контурами;

• стадия несформированной верхушки — длина корня до­статочная, стенки у верхушки корня истончены, расходятся, образуя раструб, четко определяется ростковая зона;

• стадия незакрытой верхушки — корень нормальной длины, верхушка корня заострена, апикальное отверстие широ­кое, ростковая зона не видна;

• стадия неоконченного формирования апикальной части периодонта. Периодонт образуется одновременно с ростом корня, на рентгенограмме имеет вид темной узкой полоски между поверхностью корня и кортикальной пластинкой ме­жальвеолярной перегородки. Периодонтальная щель у верхуш­ки корня становится видимой в период незакрытой верхушки, где она шире, чем вокруг остальных отделов корня. Более ши­рокой периодонтальная щель остается еще один-два года после закрытия верхушки корня.

Анатомия зубов. У человека выделяют резцы, клыки, премоляры и моляры. Резцы относятся к передним зубам, выполняющим первую фазу жевания — откусывание (отрезание). На каждой челюсти различают по два центральных (или медиальных) и по два бо­ковых (латеральных) резца.

Центральный верхний резец — самый большой из всей группы, имеющий лопатообразную коронку. Нестершийся ре­жущий край имеет три бугорка, продолжающихся по вестибу­лярной поверхности в виде едва заметных валиков.

Язычная поверхность коронки вогнута, особенно в про­дольном направлении. По её краям проходят два продольных, постепенно утолщающихся к шейке валика, которые сливаются в зубной бугорок.

С контактной поверхности коронка центрального резца имеет клиновидную форму, суживающуюся к режущему краю. На контактных поверхностях (как и у остальных передних зу­бов) цемент корня выпуклой волной заходит на коронку, соот­ветствуя контурам межзубного сосочка.

У данного зуба бывает хорошо выражен признак кривиз­ны коронки, а при нестершемся режущем крае можно отметить признак угла коронки. Заметен и признак положения корня.

Полость зуба соответствует его внешним контурам. Её продольная ось находится ближе к вестибулярной поверхности коронки. Просвет корневого канала относительно широкий и прямой.

Боковой верхний резец — меньше центрального, форма его вариабельна. Валики на вестибулярной поверхности выражены слабо, но на небной поверхности они четко определяются, как и зубной бугорок. Спереди от него бывает заметна слепая ямка. Вогнутость небной поверхности выражена больше, чем у цент­рального резца. Дистальная поверхность коронки часто в виде закругления переходит в режущий край. В связи с этим у боко­вого резца хорошо выражены признаки угла и кривизны корон­ки. Полость зуба небольшая. По конфигурации напоминает его коронку. Канал корня достаточно широкий.

Центральный нижний резец — самый маленький из всей группы. Имеет долотообразную форму, обычные признаки при­надлежности зуба отсутствуют. Зубной бугорок слабо выра­жен. Язычная поверхность имеет слабовогнутый рельеф. По­лость зуба представляет собой во фронтальной плоскости вид треугольной щели.

Боковой нижний резец — мало отличается от центрально­го. Обычно он крупнее, дистальный край его длиннее медиаль­ного. На нем чаще определяются признаки зубов. Полость зу­ба такая же, как у центрального резца, а канал иногда раздва­ивается в своей средней части. При этом одна его часть прохо­дит ближе к вестибулярной, другая — к язычной поверхности корня.

Клыки — также относятся к передним зубам. Их функци­ей является отрыв плотных, твердых частей пищи, её разрыва­ние на части в первой фазе жевания. На каждой челюсти име­ется по два клыка — справа и слева.

Верхний клык имеет коронку копьевидной формы. Она бо­лее мощная, чем у резцов потому, что на вестибулярной по­верхности имеет утолщение в виде одиночного, хорошо выра­женного валика. Обе контактные поверхности постепенно рас­ходятся к режущему краю.

Режущий край состоит из двух сходящихся под углом ска­тов, образующих рвущий бугорок. Последний располагается ближе к мезиальной поверхности зуба. Мезиальная поверх­ность выше дистальной, а мезиальный скат рвущего бугорка ко­роче дистального ската. На язычной поверхности между тремя расходящимися от зубного бугорка валиками имеются два уг­лубления.

Полость зуба начинается конусным выступом, расширяю­щимся от центра коронки к шейке, а затем постепенно перехо­дящим в сужающийся канал корня. У клыка самый длинный корень.

Нижний клык меньше верхнего, по форме напоминает верхний боковой резец, хотя режущий край его и вестибуляр­ная поверхность подобны таковым у верхнего клыка. Полость зуба соответствует такой же полости верхнего клыка, но внут­ри корня она более сдавлена в мезио-дистальном направлении, а иногда даже раздваивается.

Боковые (коренные) зубы — называются ещё зубами-"жерновами". Их основная функция — растирание пищи. Все они имеют жевательную поверхность или поверхность смыка­ния (окклюзионную) с зубами противоположного зубного ряда (антагонистами). Эта поверхность характеризуется наличием жевательных бугорков. Ближе к вестибулярной поверхности зуба располагаются щёчные бугорки, ближе к оральной поверх­ности имеются нёбные (язычные) бугорки.

Все коренные зубы разделяются на малые и большие.

Премоляры (малые коренные зубы). Форма коронок малых коренных зубов напоминает таковую у клыков. Премоляры имеют по два жевательных бугорка.

Всего у взрослого человека 8 малых коренных зубов — по 2 на каждой стороне обеих челюстей. Они располагаются дис­тальнее каждого клыка. Ближайший к клыку называется пер­вым премоляром, расположенный дистальнее — вторым премо­ляром.

Малые коренные зубы имеют по одному корню. Только у первого верхнего премоляра корень может раздваиваться на щечный и язычный. Раздвоение происходит на различных уров­нях — от небольшого у верхушки корня, до полного раздвое­ния почти у шейки зуба.

Верхние премоляры отличаются от нижних формой корон­ки, которая сжата в мезио-дистальном направлении и имеет овальное поперечное сечение. У нижних премоляров оно округ­лое. Кроме того, у верхних премоляров поперечная бороздка (фиссура) на жевательной поверхности глубже и более резко разграничивает оба бугорка. Щечные бугорки у первых премо­ляров больше выражены, чем у вторых.

Первый верхний премоляр напоминает своей вестибулярной поверхностью клык противоположной стороны зубного ряда. Он имеет обратный признак кривизны коронки, т.е. скат её ве­стибулярной поверхности в сторону мезиальной более пологий, чем в сторону дистальной поверхности. Существует предполо­жение, что это обусловлено необходимостью временной за­держки пищевого комка у клыков для его раздавливания во второй фазе жевания. Язычная поверхность более выпукла и имеет меньшие размеры. Жевательная поверхность овальна, разделена поперечной бороздкой (фиссурой) — границей меж­ду щечным и небным бугорками. Язычный бугорок обычно меньше, чем щечный. Корень чаще раздвоен. Выражен признак угла коронки. Полость зуба сдавлена в мезио-дистальном на­правлении, имеет щечный и язычный выступы, соответствую­щие жевательным бугоркам.

Второй верхний премоляр обладает несколько меньшей ко­ронкой, чем первый, тоже овальной в поперечнике. Оба бугор­ка примерно равны по размерам и уровню расположения. Ко­рень, как правило, одиночный, имеет форму конуса. Признаки стороны зуба выражены хорошо. Полость зуба воронкообраз­на, сдавлена в мезио-дистальном направлении.

Первый нижний премоляр имеет округлую в поперечном разрезе коронку. Щечный бугорок значительно преобладает над язычным. По размеру и уровню расположения вестибуляр­ная поверхность выпуклая, наклонена орально. Поперечная межбугорковая бороздка разделена межзубными валиком на две ямки. Валик образует две площадки жевательной поверхно­сти. Вследствие неравномерного развития бугорков нижний первый премоляр напоминает клык, особенно с вестибулярной поверхности. Выражены признаки кривизны и угла коронки. Полость зуба слегка сдавлена в мезио-дистальном направлении. Обычно одиночный корневой канал может раздваиваться.

Второй нижний премоляр имеет коронку шаровидной фор­мы. Преобладание щечного бугорка выражено в меньшей мере, чем у первого премоляра. Ямки на жевательной поверхности могут сливаться в подковообразную бороздку. Признаки сторо­ны зуба четко выражены. Корень более длинный и крупный, чем у первого премоляра. Полость зуба имеет два выступа, со­ответственно бугоркам.

Моляры (большие коренные зубы) — служат для размель­чения, растирания твердой пищи. Они имеют массив­ную коронку, с обширной жевательной поверхностью, имею­щей от трех до пяти бугорков. У верхних моляров по три кор­ня (2 щечных и 1 небный), у нижних — по два (мезиальный и дистальный). Всего больших коренных зубов — 12, по 3 на каж­дой стороне верхней и нижней челюсти (первый, второй и тре­тий моляры). Большие коренные зубы располагаются дисталь­нее вторых премоляров.

Верхние моляры при рассмотрении со стороны жеватель­ной поверхности имеют ромбовидную форму, а бороздки, раз­деляющие бугорки, образуют скошенную букву "Н". Нижние моляры обладают прямоугольной формой при рассмотрении со стороны жевательной поверхности, а бороздки, разделяющие бугорки или крестообразны или напоминают букву "Ж". Жева­тельные бугорки, как и у премоляров, именуются вестибуляр­ными или оральными (небными, язычными). По направлению зубного ряда их называют мезиалъными и дистальными. Други­ми словами, каждый бугорок имеет двойной эпитет, например: "мезиальный щечный", "дистальный нёбный".

У верхних моляров более выражены и заострены вестибу­лярные, а у нижних моляров — язычные бугорки. Величина мо­ляров убывает от первого к третьему. Вестибулярная их по­верхность выпуклая, с вертикальной бороздкой, проходящей от жевательной поверхности почти до шейки зуба.

Первый верхний моляр — имеет массивную коронку, рас­ходящуюся от шейки к жевательной поверхности, имеющей форму ромба с наибольшей диагональю от щечного мезиального до нёбного дистального бугорка. Три бороздки "Н» -образной формы делят жевательную поверхность на 4 бугорка. Иногда на нёбной поверхности коронки, в области нёбного мезиального бугорка образуется еще один аномальный бугорок Карабелли или "эмалевая капля". Полость зуба широкая, ромбовидная в поперечнике с четырьмя выступами, соответственно жевательным бугоркам. Дно полости выпуклое в центре с тремя во­ронкообразными углублениями (устьями корневых каналов). Иногда устьев бывает четыре за счет раздвоения канала щечно­го мезиального корня.

Второй верхний моляр — напоминает по форме и наличию бугорка Карабелли первый моляр, но чуть меньше по размерам. Могут быть варианты с тремя жевательными бугорками.

Третий верхний моляр называется еще верхним "зубом му­дрости". Он меньше других моляров, коронка его имеет 3 же­вательных бугорка. Три корня чаще всего сливаются в один. Корневые каналы также могут сливаться в один канал.

Первый нижний моляр — имеет кубическую коронку, не­сколько удлиненную по зубному ряду, с пятью жевательными бугорками. Два из них — вестибулярные, два — язычные, один

• дистальный. Оба мезиальные бугорка крупнее остальных; са­мым маленьким является дистальный бугорок. Мезиальный ко­рень, как правило, длиннее дистального. Полость зуба широ­кая, с четырьмя или пятью выступами на крыше, соответству­ющими бугоркам. Дно полости переходит в три корневых кана­ла, два из которых располагаются в мезиальном корне, а один

• в дистальном.

Второй нижний моляр имеет кубическую форму, уступая по величине первому. Жевательная поверхность крестообразно пересечена бороздками, разделяя четыре жевательных бугорка. Отчетливо выражены признаки стороны зуба. Полость зуба формой напоминает таковую у первого моляра, но часто пере­ходит только в два канала, соответствующих корням.

Третий нижний моляр — называют еще нижним "зубом мудрости". Его коронка меньше, чем у других нижних моляров, также имеет кубическую форму. Жевательная поверхность фе­стончатая, исчерченная, на ней расположены 4-5 бугорков. Корни, как правило, сливаются в изогнутый конус. Полость зу­ба соответствует коронке. Имеет два корневых канала — мези­альный и дистальный.

Молочные зубы отличаются от постоянных величиной, формой и цветом. Коронки молочных зубов зна­чительно меньше соответствующих постоянных резцов, клыков. Форма коронки молочного зуба более выпукла, при чем резко отграничивается от корня. Зондом ощущается резко выражен­ная шейка молочного зуба. Коронки молочных моляров по сво­ей форме напоминают постоянные моляры, а по месту нахож­дения занимают место премоляров. По цвету молочные зубы имеют молочно-голубоватый цвет.

Молочные зубы начинают прорезываться в 6-8 месячном возрасте. Молочные зубы прорезываются одновре­менно с обеих сторон, вначале на нижней, а затем на верхней челюсти. Первыми появляются нижние центральные резцы, за­тем верхние центральные резцы, потом боковые резцы (внача­ле верхние, а далее нижние). За ними следуют первые моляры, клыки и последними прорезываются вторые моляры.

Как правило, сначала прорезываются нижние зубы и только потом соответствующие им верхние аналоги.

Признаками нормального прорезывания зубов являются:

1. конкретные средние сроки;

2. парность и симметричность;

3. определенный порядок (Н.И.Агапов).

К 2,5-3 годам прорезываются все молочные зубы, но при­кус еще нельзя считать полностью сформировавшимся. Так как развитие и минерализация корней продолжается до 3,5-4 лет.

Зубные ряды (зубные дуги).

Зубные органы в челюстях рас­полагаются так, что коронки зубов образуют зубные ряды — верхний и нижний. Зубной ряд взрослого включает 16 зубов. В центре зубного ряда находятся зубы, осуществляющие откусы­вание, а по бокам — растирающие и раздробляющие пищу.

Передние зубы (резцы и клыки) — однобугорковые, одно­корневые, боковые зубы (премоляры и моляры) — многобугор­ковые, многокорневые.

Зубная формула Порядок расположения зубов записывается обычно в виде зубной формулы, в которой отдельные зубы или группы зубов обозначаются, как правило, цифрами.

Самая распространенная зубная формула, предложенная Зигмонди, выглядит так:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V

Её международный аналог представляет собой следующее:

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

И в той, и в другой формуле существуют четыре квадран­та, означающих правую и левую сторону верхней и нижней че­люсти. Каждый зуб имеет свой номер. Принадлежность к челю­сти и её стороне в формуле Зигмонди определяется использо­ванием пересеченных под углом линий, например:

В международной зубной формуле зуб обозначается двумя цифрами. Первая указывает локализацию зуба на определен­ной стороне той или иной челюсти. Вторая означает сам зуб, например: 13 — верхний правый клык; 21 — верхний левый центральный резец; 34 — нижний левый первый премоляр; 47 — нижний правый второй моляр.

Порядок расположения зубов в формулах представлен таким, каким мы видим его у расположенного перед нами че­ловека.

Временные или молочные зубы в формуле обозначаются римскими цифрами, отсутствующие зубы буквой "О". Можно вводить в формулу условные обозначения непрорезавшихся зу­бов, искусственных коронок, пломб, мостовидных протезов и пр. Если все зубы рядов сохранены, их называют полными или интактными зубными рядами.

Зубной ряд — понятие не фактические, а образное. Поэто­му часто можно встретить термин "зубная дуга", что характе­ризует контуры зубного ряда.

Зубная дуга — воображаемая кривая, проходящая по режу­щему краю и середине жевательной поверхности зубного ряда.

В ортопедической стоматологии принято различать, кроме зубной, альвеолярную и базальную (апикальную) дуги.

Под альвеолярной дугой подразумевают воображае­мую линию, проведенную по середине альвеолярного гребня.

Базальная дуга — воображаемая кривая, которая про­ходит по верхушкам корней зубов. Часто называется апикаль­ным базисом.

Поскольку на верхней челюсти коронки наклонены нару­жу, а корни внутрь, её зубная дуга шире альвеолярной, а по­следняя — шире базальной. Базальная дуга, таким образом, яв­ляется местом, где сосредоточивается жевательное давление и берут свое начало контрфорсы. На нижней челюсти, наоборот, вследствие наклона коронок зубов внутрь, а корней — наружу, зубная дуга уже альвеолярной, а последняя уже базальной. По этой причине при полной потере зубов нижняя челюсть при её приближении к верхней выступает вперед, создавая видимость прогении (старческая прогения).

Верхний зубной ряд постоянных зубов имеет форму полу­эллипса, а нижний — параболы. Верхний, помимо то­го, шире нижнего, вследствие чего верхние передние зубы пе­рекрывают одноименные нижние и щечные бугорки верхних бо­ковых зубов находятся кнаружи от нижних. Такое соотноше­ние зубных рядов увеличивает возможность жевательных экс­курсий, расширяя полезную для растирания и размельчения пи­щи площадь.

Факторы, обеспечивающие устойчивость зубных рядов.

Зубные ряды представляют собой единое целое, как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Един­ство зубного ряда обеспечивается межзубными контактами,

альвеолярной частью, пародонтом. Значительную роль в устой­чивости зубных рядов играет характер расположения зубов, направление их коронок и корней.

Межзубные контактные пункты у передних зубов располо­жены вблизи режущего края, а у боковых — вблизи поверхно­сти смыкания (жевательной). Под ними находится треугольное пространство, обращенное основанием к альвеолярной части. Это пространство заполнено десневым (межзубным) сосочком, который, таким образом, оказывается защищенным от повреж­дений пищей. Межзубные контакты, обеспечивая морфологиче­ское единство зубных рядов, придают им при жевании харак­тер системы. Давление, падающее на какой-либо зуб, распрост­раняется не только по его корням на альвеолярную часть, но по межзубным контактам на соседние зубы.

С возрастом контактные пункты стираются и вместо них образуются контактные площадки.

Стирание контактных пунктов является косвенным доказа­тельством физиологической подвижности зубов, совершаемой в трех взаимно перпендикулярных направлениях: вертикальном, трансверзальном и сагиттальном. Стирание контактных пунк­тов не нарушает непрерывность зубной дуги. Объясняется это мезиальным сдвигом зубов, вследствие чего имеет место укоро­чение зубного ряда, достигающее 1 см.

Единство зубного ряда обеспечивается также пародонтом и альвеолярным гребнем. Важное значение для связи между от­дельными зубами имеет межзубная связка маргинального пародонта. Она идет от цемента одного зуба к цементу другого над вершиной межзубной перегородки в виде мощного пучка соеди­нительнотканных волокон. Благодаря этой связке передвиже­ние одного зуба мезиально или дистально вызывает передвиже­ние соседних зубов. Нижние зубы, кроме того, получают до­полнительную устойчивость за счет щечной выпуклости зубной дуги, наклона и формы коронок зубов.

Можно заметить, что язычные поверхности нижних зубов уже вестибулярных и поэтому контактные поверхности коро­нок не параллельны, а сближаются (конвергируют) по направ­лению к языку. Эта особенность формы зубов не связана с вы­пуклостью зубных дуг, поскольку верхние зубы имеют парал­лельные контактные поверхности. У первого верхнего моляра эти поверхности иногда даже сближаются в обратном, т.е. щеч­ном направлении.

Зубы нижней челюсти наклонены коронками внутрь, а корнями кнаружи. Выпуклость зубной дуги, форма и положе­ние зубов нижней челюсти создают, таким образом, для нижне­го зубного ряда устойчивость, подобную крепости свода арки, построенной из кирпичей трапециевидной формы. Коронки ни­жних моляров, кроме того, наклонены вперед, а корни — на­зад. Это обстоятельство мешает сдвигу зубного ряда назад.

Наклон зубов верхней челюсти менее благоприятен для их устойчивости. Зубы верхней челюсти наклонены коронками наружу, а корнями внутрь. Горизонтально действующие силы, возникающие при жевании, способны лишь усилить наклон зу­ба, который по мере его отклонения наружу все больше лиша­ется поддержки соседних. Эта особенность расположения зу­бов, делающая верхний зубной ряд менее устойчивым по срав­нению с нижним, компенсируется большим количеством корней у верхних жевательных зубов.

Как было отмечено, верхний зубной ряд по форме напоми­нает полуэллипс, а нижний — параболу. Форма зубных дуг, рас­положение в них зубов и характер их наклона являются инди­видуальными особенностями. Поэтому наряду с типичной и на­иболее распространенной формой зубных дуг наблюдаются от­клонения в ту или иную сторону. Это сказывается и на харак­тере смыкания зубных рядов (прикусе), который индивидуаль­но различен.

Форма зубных рядов в молочном прикусе полукруглая; дистальные поверхности верхних и нижних вторых моляров на­ходятся в одной плоскости.

Артикуляционные отношения молочных зубов по заверше­нии их периода формирования следующие:

1. резцовые линии верхней и нижней зубных дуг совпада­ют между собой;

2. зубы верхней челюсти в переднем отделе перекрывают зубы нижней. Это объясняется большей шириной верхней зуб­ной дуги по сравнению с нижней;

3. каждый зуб верхней челюсти артикулирует с двумя ни­жними, за исключением второго моляра, который артикулиру­ет только со своим антагонистом — вторым нижним моляром.

Сагиттальная оклюзионная кривая в сформированном мо­лочном прикусе, по - сути, является не кривой, прямой.

С трехлетнего возраста начинается функциональное стира­ние молочных зубов. Отсутствие стирания может повлечь за со­бой нарушения в развитии челюстей. Передние зубы тесно при­мыкают друг к другу. Начиная с четырехлетнего возраста меж­ду ними появляются промежутки — физиологические диастемы и тремы. К концу 5-го и особенно 6-го года жизни промежут­ки между зубами значительно увеличиваются. Образование этих промежутков обусловлено ростом челюстей и большим размером зачатков постоянных зубов.

Отсутствие диастем и трем в шестилетнем возрасте свиде­тельствует о недостаточном росте челюстей. В возрасте 4,5 — 6 — 7 лет происходит удлинение зубных дуг, а также появле­ние позадимолярных площадок и симптома Цилинского (нали­чие вертикального уступа по линии смыкания вторых молочных моляров). Этот уступ способствует правильному установлению первых постоянных моляров. Он возникает вследствие мезиального сдвига нижнего зубного ряда, что свидетельствует об уси­лении роста нижней челюсти в этом направлении.

Тремы между молочными клыками и первыми молярами на нижней челюсти ("промежутки приматов"), особенно выра­женные после 3,5 лет, являются резервным местом для мезиального сдвига нижнего зубного ряда и беспрепятственного размещения зубов в зубных рядах. Симптом Цилинского и на­личие промежутков приматов у детей следует рассматривать как дополнительные признаки для ранней диагностики анома­лий прикуса.

У детей в возрасте от 6 до 13 — 15 лет в полости рта на­ходятся молочные и постоянные зубы. Этот период развития жевательного аппарата ребенка определяется как сменный прикус. Смена молочных зубов постоянными обычно начина­ется после того, как прорезались первые постоянные моляры, не имеющие предшественников.

Прорезывание первого постоянного моляра раньше других постоянных зубов имеет важное физиологическое значение. В этом периоде развития жевательного аппарата первые постоян­ные моляры удерживают межальвеолярную высоту и обеспечи­вают правильное положение в зубной дуге других постоянных зубов.

Прорезавшиеся верхние и нижние первые постоянные мо­ляры устанавливаются в определенных артикуляционных отно­шениях: мезиальные бугорки верхних моляров контактируют с фиссурами нижних моляров. Ранняя (до прорезывания вторых постоянных моляров) потеря первых постоянных моляров вле­чет за собой уменьшение межальвеолярной высоты. После про­резывания первых постоянных моляров формируются сагит­тальная и трансверзальная окклюзионные кривые. Передние постоянные зубы прорезываются несколько оральнее от временных аналогов, они постепенно продвигают­ся к альвеолярному гребню и занимают место выпавших мо­лочных зубов. Постоянные клыки прорезываются большей ча­стью вестибулярнее и несколько дистальнее молочных, а в от­дельных случаях они прорезываются оральнее молочных. Премоляры обычно прорезываются в зубной дуге соответст­венно местам выпавших молочных моляров. Молочные зубы сменяются постоянными в той же последовательности, как они прорезывались.

Рекомендуемая литература.

1. Лекции.

2. М.Н.Пузин, А.Я.Вязьмин. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сус­тава.

3. В.А.Хватова. Заболевания височно-нижнечелюстного сус­тава.

4. Н.Н.Каспарова, А.А.Колесов, Ю.И.Воробьёв. Заболевания височно-нижнечелюстного сус­тава у детей и подростков.

5. Стоматология. Учебник под редакцией В.Н.Трезубова и С.Д.Арутюнова.

6. Стоматология учебник под редакцией В.Н.Аболмасова.

7. Воробьёв В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии.

Тесты.