1. При пальпаторном обследовании лицевых костей определяют:

а) места соединения костей;

б) болезненность;

в) неровности;

г) положение челюстей относительно основания черепа;

д) степень кровоснабжения тканей;

е) топографию ветвей лицевого и тройничного нервов.

2. При пальпации съемных протезов наиболее важно пальпаторное исследование:

а) слюнных желез;

б) костной ткани челюстей, протезного ложа;

в) зубов;

г) языка.

3. Какие элементы костной ткани твердого неба и альвеолярных отростков могут осложнить протезирование?

4. Какое из перечисленных методов исследования ВНЧС является наиболее информативным:

а) пальпация сустава;

б) аускультация сустава;

в) рентгенография сустава.

5. В какое анатомическое образование выходит через овальное отверстие Ш ветвь тройничного нерва?

1. Височная ямка.

2. Подвисочная ямка.

3. Крылонебная ямка.

6. Чем иннервируется твердое небо?

1) Подглазничный нерв, носонебный нерв.

2. Большой небный нерв, малые небные нервы.

3. Большой небный нерв, носонебный нерв.

7. Верхнечелюстной нерв выходит из полости черепа через:

1. овальное отверстие;

2. круглое отверстие;

3. остистое отверстие.

8. В какое анатомическое образование выходит через круглое отверстие П ветвь тройничного нерва?

1) Крылонебная ямка.

2) Подвисочная ямка.

3) Височная ямка.

9. При остром воспалительном процессе лимфатические узлы

а) увеличены, болезненны, могут быть спаянными с окружающими тканями.

б) не пальпируются, либо бывают незначительно увеличены, безболезненны.

10. Что такое точки Вале?

а) лимфатические узлы

б) точки выхода ветвей торойничного нерва.

Ситуационные задачи.

1. При протезировании мостовидными протезами врачи нередко сошлифовывают бугры жевательных искусственных зубов, создавая почти плоскую поверхность. Оправдана ли такая тактика, в каких случаях?

2. При беглом осмотре пациента было выявлено наличие выраженной подбородочной складки. Назовите три варианта патологических изменений в ЗЧС, которые можно предположить, не проводя осмотр полости рта.

3. При обследовании пациента с помощью пальпации в поднижнечелюстной области выявлено несколько увеличенных плотных лимфатических узлов. Назовите возможную причину увеличения л/у.

4. В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент с жалобами на неудобство при жевании, пользовании съемными протезами. Из анамнеза выяснено, что при смыкании челюстей пациент прикусывает щеку. По линии смыкания искусственных зубов определяется гематома. Что могло привести к такому результату?

5. Пациент А.,37 лет. Жалобы на боли в области ВНЧС. На рентгеновском снимке ВНЧС суставная щель справа не обнаруживается, слева щель расширенная. Объясните причину данного явления.

Занятие № 12 (3 часа).

Тема:

Дополнительные методы исследования. Электроодонтодиагностика (ЭОД). Рентгендиагностика (внутриротовая, ортопантомограмма, радиовизиограмма). Функциональные методы исследования. Лабораторные мето­ды исследования: клинический анализ крови, исследование сахара крови, исследование мочи, желудочного сока, слюны, гноя. Иммунологические, цитологические и др. методы исследования.

Цель занятия:

изучить дополнительные методы исследования пациента в клинике ортопедической стоматологии, развить у студента клиническое мышление, умение выбирать из множества дополнительных методов наиболее важный для конкретного пациента.

Контроль исходного уровня знаний.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения данной темы:

1. Каким образом осуществляется пальпация лицевых костей, области височно-нижнечелюстных суставов?

2. Рассказать особенности пальпации регионарных лимфоузлов, больших слюнных желез, альвеолярных отростков, слизистой оболочки полости рта.

3. Как определяется чувствительность кожи лица и пальпация точек выхода тройничного нерва(точки Валле)?

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:

1. Рассказать об ЭОД, особенностях проведения.

2. Рассказать о методах рентгенологического исследования.

3. Какие функциональные методы исследования вы знаете?

4. Дать характеристику лабораторных, иммунологических и цитологических методов исследования.

Электроодонтодиагностика – один из методов, позволяющих судить о состоянии пульпы в норме и при патологии. Электровозбудимость пульпы определяют с помощью аппаратов ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-3, ОСМ-50.

Аппарат ЭОМ-3 работает от сети переменного тока. На панели управления расположены две сигнальные лампочки, клавиша диапазонов шкалы микроамперметра, клавиша “сеть”, клавиша зажимов электродов, ручка потенциометра, микроамперметр. Исследование осуществляют следующим образом. Зуб обкладывают ватными валиками, высушивают. Пациент держит в руке пассивный электрод, обернутый тонким слоем марли, смоченной водой. На активный электрод наматывают тонкую ватную турунду, которую смачивают и прикладывают к чувствительной точке зуба. Исследование начинают при диапазоне 50 мкА.

Здоровые зубы реагируют на ток 2-6 мкА, при кариесе-10-18 мкА, пульпите-от 20 до 40-80 мкА, периодонтите- более 100.

Рентгенологические методы исследования. Способы рентгенодиагностики.

Внутриротовая близкофокусная рентгенография.

Рентгеновскую пленку размерами 3·4 см в специ­альной упаковке вводят в полость рта, и пациент пальцем прижимает ее к внутренней поверхности в области исследуемого зуба. Данный метод позво­ляет получить изображение 3—4 зубов и альвеоляр­ного отростка в области этих зубов. Поскольку пленка максимально приближена к зубу, то изоб­ражение зуба и костной ткани межзубных перего­родок получается четким и размеры зуба при этом соответствуют истинным.

Контактная рентгенография вприкус.

При этом методе рентгеновская пленка размещается между сомкнутыми зубами, а рентгеновский аппарат — с вестибулярной стороны. Этот метод дает возмож­ность получить изображение относительно боль­ших участков челюсти с пространственным распо­ложением в нем зубов, применяется в детской практике и у больных с ограниченным открывани­ем рта. Недостатком метода является менее четкое и недостаточно структурное изображение на плен­ке анатомических объектов исследования.

Компьютерная рентгенография. Данный метод предусматривает использование дентального рент­геновского аппарата, объединенного с компьюте­ром. При этом методе значительно уменьшается лучевая нагрузка на пациента.

С помощью компьютера рентгеновское изобра­жение может быть проанализировано, его можно увеличить, выделить необходимый фрагмент, из­менить цвет, провести количественный (цифро­вой, числовой) анализ плотности любого, участка изображения.

Панорамная рентгенография. Увеличенное изоб­ражение всех зубов и костной ткани верхней или нижней челюсти. Недостатком ее является не все­гда четкое изображение зоны моляров и невозмож­ность получить изображение соотношения челюс­тей в состоянии окклюзии.

Панорамная рентгенография дает возможность изучить взаимоотношение верхних моляров и премоляров относительно дна верхнечелюстной пазу­хи, в детском возрасте — состояние корней молоч­ных зубов и фолликулов постоянных зубов, а так­же стадию формирования корней.

Ортопантомография — увеличенное изображе­ние обеих челюстей. Недостатком метода является не очень четкое изображение структуры костной ткани, преимущественно в области передних зубов.

Томография — рентгеновское изображение опре­деленного слоя кости, расположенного в глубине ткани. Этот метод дает представление о послойном состоянии тканей.

Сиалография — метод рентгеноконтрастного или радиоизотопного исследования больших слюнных желез.

Методика проведения: в проток, пройдя затуп­ленной инъекционной иглой 10 мм, медленно вво­дят йодолипол, пропитодол или контрастные во­дорастворимые вещества (50—60% шпак, урографин или др.), предварительно подогретые до температуры тела. Контрастные вещества вводят до появления у больного ощущения распирания же­лезы (обычно 0,5—1 мл контрастного вещества). Затем делают снимок в боковой и прямой проек­ции. Противопоказаниями служат: острое воспа­ление слизистой оболочки полости рта и выводно­го протока слюнной железы, а также повышенная чувствительность к йоду.

Рентгенологические признаки патологического процесса.

Атрофия-уменьшение объема кости в резуль­тате превалирования рассасывания кости над ее созреванием со стороны надкостницы. Выделяют физиологическую (старческую) и патологическую атрофию.

Гиперостоз — объемное увеличение кости, сопро­вождающееся ростом ее массы за счет усиленного периостального костеобразования.

Деструкция — разрушение кости под действием различных патологических явлений (воспаление, опухолевый рост) с замещением ее другим субстра­том — грануляциями, гноем, опухолевой или фиб­розной тканью. Различают очаговую и диффузную деструкцию.

Деформация — нарушение формы кости ( угло­вая, дуго- и S-образная деформация).

Остеолиз— полное рассасывание кости и исчез­новение всех ее элементов без последующего заме­щения. В основе остеолиза лежат глубокие нейро-трофические процессы.

Остеонекроз — омертвление участка кости, ха­рактеризующееся повышением интенсивности тени омертвевшего участка кости и появления зоны просветления вокруг него. Исходом является рас­сасывание и замещение другой тканью (возможно костной), секвестрация и отторжение.

Остеопороз—дистрофический процесс, протека­ющий без изменения внешней формы кости. При этом процессе костные пластинки истончаются, уменьшается их количество, расширяется простран­ство между ними. Остеопороз — обратимый симп­том. При пятнистой форме очаги поражения имеют различную форму и величину, контуры которых не­четкие, как бы смазанные. При диффузной форме остеопороза кость равномерно становится «прозрач­ной», истончается ее кортикальный слой.

Остеосклероз — уплотнение кости, характеризу­ющееся увеличением костных пластинок, их утол­щением, уменьшением пространства между ними. Признаки остеосклероза — мелкопетлистая, груботрабекулярная структура кости вплоть до полно­го ее исчезновения.

Методика описания рентгенограммы.

Последовательность описания.

1. Оценить качество рентгенограммы: контрас­тность, резкость, проекционные искажения (удли­нение, укорочение зуба), полнота охвата исследу­емой области.

2. Установить вид снимка (внутриротовой, вне- ротовой, панорамный).

3.Определить объем исследования: какая че­люсть, группа зубов; при определении челюсти не­обходимо помнить некоторые анатомические ори­ентиры верхней и нижней челюсти:

анатомические ориентиры верхней челюсти

• широкие долотообразные коронки верхних резцов;

• межчелюстной шов (светлая полоска) между центральными резцами;

• носовые полости;

• тень носовой перегородки;

• полость глазницы;

• резцовое отверстие (на уровне верхушки кор­ней центральных резцов);

• разрежение костной ткани периапикальной области верхних резцов вследствие наложе­ния воздушного столба носовых отверстий;

• количество корней у моляров (три);

• верхнечелюстная пазуха (зона просветления);

• плотная тень бугра верхней челюсти позади третьего моляра;

• крючок медиальной пластинки крыловидно­го отростка основной кости;

• тень венечного отростка нижней челюсти;

анатомические ориентиры нижней челюсти:

• менее плотная структура альвеолярного от­ростка во фронтальном отделе;

• тень подбородочной ости;

• узкие, длинные, слегка сплюснутые корнирезцов нижней челюсти;

• тень нижнечелюстного канала;

• наружная и внутренняя косые линии, види­мые на уровне третьего нижнего моляра;

• два корня у моляров;

— подбородочное отверстие, располагающееся чаще под вторым моляром.

4. Провести анализ тени зуба:

а) состояние коронки — наличие кариозной по­лости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости и полости зуба;

б) характеристика полости зуба: наличие плом­бировочного материала, дентиклей;

в) состояние корней: количество, форма, вели­чина, контуры;

г) характеристика корневых каналов: ширина,направление, степень пломбирования;

д) оценка периодонтальной щели: равномер­ность, ширина, состояние компактной пластинкилунки: сохранена, разрушена, истончена, утолщена.

5. Оценить окружающие ткани: .

а) состояние межзубных перегородок: форма, высота, состояние замыкательной пластинки;

б) наличие перестройки внутрикостной струк­туры: анализ патологической тени (участок дест­рукции или остеосклероза) включает определение локализации, формы, размера, характера контуров, интенсивности, структуры.

Рентгенологическая семиотика стоматологических заболеваний.

На рентгенограммах зуба наиболее плотную тень дает эмаль, менее плотную-дентин и цемент.

Рентгенологический метод исследования позволя­ет выявить кариозные полости в труднодоступной для осмотра области (на апроксимальных поверх­ностях, под пломбой и искусственной коронкой, в корне, при локализации в фиссурах). Данный ме­тод применяют для дифференциальной диагности­ки кариеса и его осложнений. На рентгенограмме деминерализованные и разрушенные участки твер­дых тканей зуба изображены в виде просветлений и краевых узур. Наружные контуры коронки неров­ные, изъеденные. Начальный кариес на рентгено­граммах выявляется редко.

Рентгенологический метод позволяет оценить качество препарирования и пломбирования кари­озной полости (наличие или отсутствие сообщения с полостью зуба под пломбой, плотность заполне­ния пломбировочным материалом кариозной по­лости, правильность восстановления контактного пункта, наличие нависающих на десну краев плом­бы). Некоторые пломбировочные материалы (си­ликатные цементы, акриловые пластмассы, компо­зиты) при отсутствии изолирующей прокладки могут дать на рентгенограмме тень, похожую на кариес, но в отличие от кариозного процесса края такой тени будут ровные, четко очерченные.

За кариес могут быть приняты дефекты некари­озного происхождения (гипоплазия, стертость эма­ли, обширные эрозии, травматические поврежде­ния режущего края). Клиновидные дефекты на рентгенограммах отображаются полосками про­светления, расположенными параллельно режуще­му краю в пришеечной области.

При патологическом стирании твердых тканей зубов у лиц молодого возраста обычно возникают дефекты коронки, имеющие формы выемок или бороздок, а в периодонте наблюдается ответная перестройка тканей в виде зон расширенной склерозированной кортикальной выстилки лунки, ре­зорбции цемента корня или гиперцементоза. При медленно протекающих процессах стирания в ре­зультате образования заместительного дентина может наступить сужение каналов или полная их облитерация. При интенсивно протекающих про­цессах стирания дефекты располагаются близко к полости зуба, но ее размеры и ширина каналов ме­няются мало.

Эрозия на рентгенограммах выявляется только тогда, когда происходит потеря больших количеств эмали и дентина и когда она приобретает правиль­ную форму с вогнутостью в центре дефекта. В этих случаях она дает овальный или округлый участок просветления, более интенсивный в центре. В от­личие от клиновидного дефекта эрозия располага­ется в средней части коронки. От кариозной поло­сти ее отличают более правильная форма и четкие контуры дефекта.

Рентгенологический метод позволяет выявить сообщение кариозной полости с полостью зуба, отложения конкрементов в пульпе, оценить каче­ство пломбирования корневых каналов.

Хроническое воспаление пульпы может приво­дить к внутренней резорбции твердых тканей зуба, так называемой «внутренней гранулеме». Это вид хронического гранулематозного пульпита, при ко­тором формируется полость, близко примыкающая к полости зуба. Рентгенологически «внутренняя гранулема» имеет вид округлого, четко очерченно­го просветления, наслаивающегося на изображение полости зуба.

Интактный периодонт по рентгенограмме пред­ставлен узкой полосой затемнения между поверх­ностью корня и кортикальной пластинкой альвео­лы, в среднем толщина периодонта составляет 0,2— 0,25 мм.

При остром воспалении периодонта наблюда­ются изменения в виде завуалированности рисун­ка костной ткани в области верхушки корня зуба. При значительном скоплении экссудата отмечено неравномерное расширение периодонтальной щели, однако при этом четко прослеживаются ее контуры.

Хронический фиброзный периодонтит может возникать как исход острого воспаления перио­донта или в результате лечения хронических форм

периодонтита и пульпита. На рентгенограмме можно видеть неравномерное расширение периодонтальной щели в области верхушки корня, сопровождающееся, как правило, утолщением кор­тикальной пластинки.. В ряде случаев (при ортодонтических вмешательствах, аномалиях прикуса, повышенной нагрузке на ткани периодонта) от­мечается сужение периодонтальной щели, гиперцементоз, корневой канал не проецируется на рентгенограмме.

На рентгенограмме при хроническом гранули­рующем периодонтите изменяется характерный петлистый рисунок губчатой костной ткани в об­ласти верхушки корня зуба, нарушается непрерыв­ность кортикальной пластинки, наблюдается ис­тончение костных балок в виде очагов разрежения без четких границ.

Диагноз хронического гранулематозного пери­одонтита ставят, если на рентгенограмме наблюда­ется очаг разрежения с четкими контурами и ок­руглой формы.

Наиболее полную картину состояния костной ткани альвеолярного отростка и тела челюстей при пародонтите дает ортопантомография и панорам­ная рентгенография. При использовании внутриротовых рентгенограмм должны быть засняты об­ласти всех функционально ориентированных зубов (6 рентгенограмм).

Различают три типа изменений костной ткани челюстей:

Первый тип: деструкция — резорбция костной ткани альвеолярный части челюсти без распрост­ранения ее на другие отделы челюсти и без изме­нения других костей скелета, как следствие воспа­лительного процесса.

Выделяют 4 степени деструкции костной ткани альвеолярной части челюсти:

• начальная — отсутствие компактной плас­тинки вершины межзубных перегородок, остеопороз ее без выраженной убыли;

• I степень—деструкция межальвеолярной пе­регородки до 1/3;

• II степень — деструкция межзубных перего­родок на 1/2;

• III степень — деструкция охватывает более 2/3 межзубной перегородки.

Первый тип изменений характерен для пародонтита.

Второй тип изменений костной ткани — дист­рофические изменения, выражающиеся в склеро­тической перестройке костной ткани, сочетающи­еся с остеопорозом альвеолярной части и тела. Воз­можны изменения и в других костях скелета. Наблюдается горизонтальный тип снижения высо­ты межзубных перегородок. Второй тип изменений наблюдается при пародонтозе.

Третий тип изменений — сочетание двух преды­дущих, он характерен для пародонтолиза и паро­донтоза, осложненного воспалением десны.