- •Методические рекомендации на практическом занятии по ортопедической стоматологии для студентов
- •План занятий по пропедевтической стоматологии (раздел ортопедической стоматологии)
- •1. Комплекс тканей, объединенных общим развитием, общей структурой и
- •Скелет лицевого черепа.
- •Итоговый контроль.
- •1. Что представляет собой пародонт? Варианты ответов:
- •Занятие №3 (3 часа).
- •Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы
- •Самостоятельная работа.
- •1. «Ключ окклюзии» характеризуется следующим признаком:
- •8. Открытый прикус относится к:
- •9. При опистогнатии альвеолярные отростки и зубы имеют:
- •10. Порядок прорезывания зубов:
- •1. Головка и ямка височно-нижнечелюстного сустава по размерам:
- •1. К головке нижней челюсти прикрепляется мышца:
- •1. Аппарат, воспроизводящий движения нижней челюсти в трех взаимоперпендикулярных плоскостях, называется:
- •Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения данной темы:
- •1. В каких случаях врач имеет право передачи сведений, составляющих врачебную тайну:
- •1. Какие типы лица существуют:
- •Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы:
- •1. К дефектам твердых тканей зубов относят:
- •Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
- •1. При пальпаторном обследовании лицевых костей определяют:
- •Функциональные методы исследования.
- •Методы оценки неспецифической резистентности организма.
- •1. При эод здоровый зуб дает показания в мкА:
- •Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы
- •1. Передача сведений, определяющих врачебную тайну возможна
- •Стоматологические оттискные материалы.
- •Модель -точная репродукция поверхности твердых и мягких тканей, расположенных
- •1. Материалы в ортопедической стоматологии делят на группы:
- •17 Занятие. Зачёт.
- •3. Физические свойства
- •3. Сплав пробы 900 пробы используют для изготовления
- •1. Дополните определение: термопластичные высокомолекулярные соединения – это
- •10. Приведите в соответствие
- •1. Алмаз – это производное
- •Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы
- •Теоретический разбор нового материала
- •1. Восковая модель вкладки не извлекается из сформированной полости по следующим возможным причинам:
- •4. Вкладки используют
- •5. Основные преимущества литых вкладок перед пломбами
- •8. Создают скос (фальц) по краю полости при изготовлении вкладки
- •9. Путь выведения из полости восковой вкладки введения готовой вкладки определяют
- •Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы
- •Самостоятельная работа.
- •1. Ориентировочные основы действий последовательности препарирования зубов под искусственные металлическую штампованную и пластмассовую коронки. Методика получения слепков и оценка их качества.
- •3. Край штампованной коронки погружается в зубодесневой желобок на (мм):
- •Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы
- •Самостоятельная работа.
- •2. Изготовление временных пластмассовых коронок на отпрепарированные под цельнокерамические и металлокерамические коронки зубы необходимо для:
- •Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы
- •1. Несъемные мостовидные протезы восстанавливают жевательную эффективность до (%):
- •2. Несъемные мостовидные протезы по способу передачи жевательного давления относятся к:
- •6. Противопоказания к изготовлению консольного мостовидного протеза:
- •1.Двусторонний дистально не ограниченный дефект зубного ряда по классификации Кеннеди относится к классу
Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения данной темы:
Аппараты, имитирующие движения нижней челюсти. Понятие «артикуляция».
Дать характеристику вертикальным и сагиттальным движениям нижней челюсти.
Дать характеристику трансверзальным движениям нижней челюсти.
Фазы жевательных движений, жевательный цикл, понятие о рабочей и балансирующей сторонах.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
Вопросы этики и деонтологии в клинике.
Анамнез. Понятие о субъективных и объективных симптомах больного.
Рассказать о возможных перенесенных и сопутствующих заболеваниях.
Виды аллергических реакций, борьба с ними, профилактика аллергических реакций.
Теоретический разбор нового материала
Деонтология в клинике ортопедической стоматологии.
Термин "деонтология" происходит от двух греческих слов: deon — должное, и logos — учение. Это целая система взглядов, представлений о долге и моральных основах работы и поведения специалиста любого профиля, независимо от степени его квалификации.
Вопросы деонтологии постоянно находятся в зоне внимания общественных интересов, широко освещаются в печати и специальной литературе. По данным одной из медицинских библиотек США за 5 лет (с 1991 по 1996 г.) в ведущих медицинских журналах было опубликовано 4725 статей, в той или иной мере затрагивающих вопросы взаимоотношений врачей и пациентов.
Учитывая множество направлений современной медицины, создающих деонтологнческие ситуации, специфичные для различных медицинских специальностей, общие принципы врачебной этики и деонтологии всякий раз преломляются через призму конкретной деятельности врача.
С момента обращения пациента в учреждение, в организации приема, диагностическом и лечебном процессе принимают участие не только врач, но и медицинские сестры, зубные техники, санитарки, работники регистратуры и другие сотрудники учреждения, поэтому каждый участок этой цепочки работников должен соблюдать принципы деонтологии при выполнении своих непосредственных обязанностей. От правильного выполнения каждым сотрудником своих функциональных обязанностей складывается мнение об учреждении в целом, что сегодня важно, как никогда, учитывая, что страховая медицина дает возможность выбора не только медицинского учреждения, но и "своего лечащего врача".
Стоматологическая клиника должна постоянно стараться "понравиться " пациенту, она должна стать "клиникой, которую он выбрал".
В положительной оценке пациентом выбранного учреждения, прежде
всего, играют роль следующие факторы: отсутствие очереди на прием к врачу, прием в удобное для пациента время, сокращение числа посещений врача, проведение постоянных консультаций.
Не менее важное значение на формирование положительного впечатления у больного оказывают: внешний и внутренний вид клиники, обстановка, атмосфера, первый разговор в регистратуре, гардеробе, манера персонала одеваться и вести себя, интерьер поликлиники, даже запах. Поэтому в клинике все должно быть хорошо продумано. Только тогда можно рассчитывать на положительное впечатление у больного и конкурентоспособность клиники.
Первый контакт пациента с клиникой происходит по телефону или путем непосредственного обращения. Телефонный разговор уже создает у пациента впечатление о стиле и манерах общения в учреждении.
Непосредственное обращение в клинику дополняет картину, получаемую пациентом от учреждения.
Обращаясь в клинику, пациент оказывается за пределами привычной и знакомой ему атмосферы. Поэтому отрегулированная работа гардероба, красочно оформленные указатели кабинетов, расписание работы врачей, внешний вид кабинетов, медперсонала, вызывают у пациента приятное впечатление, чувство доверия и обязательно повлияют на ход лечения.
Исследования показали, что работа врача оценивается не только по его профессиональным качествам. На 60% она определяется вниманием персонала, внешним впечатлением от медицинского учреждения.
Отношения пациента и лечебного учреждения впервые устанавливаются в регистратуре. Поэтому важной задачей работников регистратуры является вежливая, приветливая встреча больного, вызывающая чувство, что его здесь ждут и оказывают ему индивидуальный прием. Регистратор должен внимательно выслушать пациента о цели его обращения в клинику, завести ему амбулаторную карту и дать информацию о том, к какому врачу следует обратиться. При этом имеет значение мимика, выражение лица, жесты регистратора, так как на 55% первое впечатление определяется именно этим и лишь в 7% имеет значение содержание разговора.
Большое значение имеет обращение к больному по имени, отчеству. Это наилучший способ налаживания контакта с больным, он показывает, что пациента воспринимают как индивидуальность.
И все-таки важнейшими в цепочке больной-клиника-врач, являются взаимоотношения врача и больного. Прежде всего, отношения должны быть поставлены на правовую и этическую основу, что во многом определяет результат лечения, но, к сожалению, сегодня врачи и пациенты мало знают о юридических нормах, регулирующих эти взаимоотношения. Из ежегодного количества выпускников, а их ежегодно готовится более 20 тысяч, лишь 5—6% хорошо знакомы с вопросами медицинского права.
В основах законодательства четко определен круг вопросов, регламентирующих взаимоотношения врача и пациента. Основным здесь является право на занятие врачебной медицинской деятельностью, оно предоставляется только лицам, получившим высшее образование, имеющим диплом, а на занятие определенным видом деятельности — также сертификат специалиста и лицензию; введение этой системы защищает пациента от некомпетентных врачей. Законом предусмотрен также свободный выбор врача пациентом. Это способствует установлению более строгих и доверительных взаимоотношений между пациентом и врачом. В свою очередь лечащий врач по согласованию с администрацией может отказаться от лечения пациента при несоблюдении им правил внутреннего распорядка лечебного учреждения или медицинских предписаний. По закону врач несет ответственность за недоброкачественнее выполнение своих профессиональных обязанностей, разглашение тайны самого факта обращения за медицинской помощью, состояния здоровья гражданина, диагноза его заболевания, а также иные сведения, полученные при его обследовании. Лишь в некоторых случаях врач имеет право передачи сведений, составляющих врачебную тайну:
В целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю.
При угрозе распространения инфекционных заболеваний, массо вых отравлений и поражений.
В случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей.
По запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством.
При наличии оснований считать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.
Законодательством за разглашение врачебной тайны предусматривается дисциплинарная, административная или уголовная ответственность.
Пациенты уважают организованных, дисциплинированных врачей, вовремя выполняющих лечебные мероприятия, оказывающих им внимание. Пациент может простить врачу даже допущенную ошибку при лечении, но никогда не простит равнодушия, грубости. Если врач старается быть любезным, отзывчивым человеком, он завоевывает любовь и уважение своих пациентов; улыбка, сердечное приветствие, добрый юмор поднимают настроение.
Психологический контакт врача с пациентом опирается на два основных принципа: "стерильность" слова и поведения врача, его психотерапевтическое и психопрофилактическое воздействие при обследовании и лечении больного. Задача первого принципа — не создавать дополнительной травматизации психики пациента, второй принцип ориентирует врача на активное психологическое воздействие, устраняющее излишнее эмоциональное напряжение пациента.
Перед началом осмотра полезно занять пациента беседой на отвлеченные темы: работа, погода и т. п. Это помогает снять не только напряжение у больного, но и создает впечатление о враче как о добром, симпатичном человеке.
Терпеливость, такт, доброта врача способствуют нейтрализации отрицательного поведения больного, мобилизуют его положительные качества, врач должен предоставить больному возможность свободного непрерываемого рассказа о его переживаниях, проблемах, жалобах, заботах и опасениях, даже если он ограничен во времени. Потерянное время на первом приеме сторицей окупится в процессе лечения и положительно отразится на его исходе.
Приемов практической профессиональной этики не так много, но ими должен в совершенстве овладеть каждый врач. Нормальные отношения врача и пациента должны быть основой клинической медицины. Их можно свести к четырем главным компонентам: поддержка, понимание, уважение, сочувствие.
го уровня, который позволил успешно осуществлять протезирование с позиций эстетики и функциональной ценности протезов, что в свою очередь, привело к резкому увеличению их стоимости.
В изменившихся экономических условиях все большее значение приобретает профессиональная организация управления стоматологической практикой, уровень профессионального мастерства и соблюдение этических норм.
Ортопеду-стоматологу приходится работать с людьми, имеющими дефекты жевательного аппарата, что нарушает эстетику и создает у пациента психологическую напряженность, такие пациенты, в особенности молодые, тяжело переживают свои недостатки, чрезвычайно остро реагируют на невнимательность и бестактность, а тем более на погрешность в профессиональных действиях врача-ортопеда. Не случайно в стоматологических клиниках большинство жалоб предъявляются по ортопедии.
Поэтому врач ортопед должен серьезно отнестись к проблемам и опасениям пациента. Исходя из клинической картины, особенностей личности пациента, общего состояния его здоровья, технических возможностей клиники, врач рекомендует тот или иной вид протеза. Для этого необходимо иметь различные демонстрационные средства, включая информационные бюллетени, музейные экспонаты и т. п. Это помогает больному создать четкое представление о протезе, позволяет врачу избегать многих недоразумений.
Важным деонтологическим фактором в работе врача-ортопеда является целенаправленное использование медикаментозных средств с целью снятия у пациента психического напряжения, устранения боли при препарировании зубов. В настоящее время для этого есть все возможности. Лишь недостаток в организации работы, косность отдельных врачей, равнодушие их к чужой боли могут помешать их использованию.
После снятия старых мостовидных протезов, как правило, приходится проводить дополнительное препарирование опорных зубов. Врач в тактичной форме должен объяснить необходимость этой процедуры, как результата атрофии альвеолярных отростков, а не следствие ошибок предыдущего врача, проводившего ортопедическое лечение. Это будет выполнением врачебного долга, как к пациенту, так и коллеге, который занимался больным ранее.
При одновременном множественном удалении зубов необходимо шире применять непосредственное протезирование, что значительно ускорит восстановление у пациента эстетического и функционального оптимума.
При наложении любого протеза следует обязательно научить пациента правилам пользования протезами, в особенности съемными. Надо наблюдать за пациентом до полной его адаптации к протезам, проводя коррекцию протеза.
Особую роль среди деонтологических факторов занимает фактор воздействия на психику больного обстановки, в которой ведется прием, внешний вид кабинета не должен вызывать отрицательных реакций у больного, на рабочем столике не должно быть использованных лотков с остатками гипса, старыми протезами, окровавленных тампонов и т. д., поскольку они пугают больного.
Следует следить и за характером разговоров, которые ведутся в кабинете обслуживающим персоналом. Ровный, деловой, спокойный тон, отсутствие посторонних тем, создают у больного ощущение уважения и доверия к персоналу, правильности выбора лечебного учреждения. Здесь начинает складываться и авторитет врача, который определяется не только квалификацией профессионала, но и тем тактом, который врач проявляет в общении с больным, его манерой держать себя, внешним видом. Такой образ поведения врача и персонала убеждает пациента в том, что все внимание врача безраздельно отдано ему, выяснению характера его болезни и поискам пути к излечению.
Говоря о зубных техниках, их взаимоотношении с врачом и косвенно с пациентом, следует отметить следующее.
Практически зубной техник не связан с приемом больных, однако в отдельных случаях его приглашают в ортопедический кабинет, чтобы непосредственно показать неточности или технические погрешности, допущенные в работе в полости рта больного, а иногда просто посоветоваться, как лучше решить ту или другую техническую задачу. С этого времени все внимание должно быть уделено только больному.
Зубному технику необходимо сосредоточиться, чтобы выслушать вопросы врача и очень деликатно ответить на них. Совершенно недопустимо делать какие-то замечания или высказывать какие-то сомнения в присутствии больного и тем более препираться с врачом о том, кто виноват в причине недостатка протеза или возникающих осложнений. Все эти вопросы должны быть обсуждены в отсутствие больного.
Особые сложности и трудности в совместной работе врача и зубного техника возникают при изготовлении мостовидных и дуговых (бюгельных) протезов из благородных металлов, когда в результате угара металла и отходов при механической обработке (шлифовке, полировке коронок и промежуточных частей) неизбежны его потери. Не думая о последствиях, некоторые техники уделяют минимум внимания шлифовке таких протезов и полировке необработанных поверхностей. Экономия материала или потеря его при этом незначительны, а неблагоприятные клинические результаты совершенно очевидны. На необработанных механически и неотполированных со всей тщательностью поверхностях мостовидных и бюгельных протезов быстро накапливаются гомогенаты из пищевых остатков, бактерий ( в том числе и болезнетворных), осаждений из ротовой жидкости, и т.п. Это приводит к развитию воспалительных и дегенеративных процессов в слизистой оболочке полости рта, соприкасающейся с этими протезами, и, в конечном счете, к снятию мостовидных протезов или коронок.
Кто должен ответить за эти нарушения «технологической» деонтологии, догадаться нетрудно - зубной техник, который допустил явный брак в работе, и врач, который пропустил этот брак. Между тем и тот, и другой , иногда перекладывают причины на пациента, у которого, якобы, особая среда полости рта. Известно много методов объективного контроля за качеством обработки материалов (лабораторных, клинических, технологических и др.).
Для этого, например, достаточно старшему зубному технику (заведующему производством) воспользоваться бинокулярной лупой, чтобы выяснить все дефекты спайки, шлифовки и полировки протеза, да и качество самой коронки вообще. Стоматологи-ортопеды при снятии коронок, пришедших в негодность мостовидных протезов, зачастую испытывают огромные трудности: коронка распилена как со щечной, так и язычной (небной) стороны, а снять ее не удается без значительных усилий. Иногда это объясняется очень просто. При изготовлении коронки зубной техник недостаточно тщательно провел моделировку зуба, а затем не уделил должного внимания обработке коронки так, чтобы ее площадь, прилегающая к поверхности зуба, была минимальной, ровной, гладкой. В последнем случае простое «рассечение» одной из поверхностей коронки позволяет очень легко отделить металл от твердых тканей зуба. Много труда доставляет врачу наложение дуговых (бюгельных) протезов в тех случаях, когда зубной техник в интересах более простого технического решения «чуть-чуть» подправляет или «корректирует» модель. Неудачи или переделки здесь почти неизбежны. Если обратиться к технологии съемных протезов из известных и описанных в настоящем руководстве материалов, то «деонтологических загадок» здесь еще больше. Как известно, в настоящее время в стране изготавливается несколько миллионов съемных протезов, причем сроки их службы в известной мере ограничены. Поэтому, если в лаборатории допускаются хотя бы малейшие нарушения, например, технологии полимеризации, то это сразу же сказывается и в клинике. Так, быстрое нагревание кювет, быстрое охлаждение последних или то и другое вместе взятое приводит к резкому снижению механической прочности протезов, деформации структуры, пористости материалов и адсорбции среды полости рта (пищевых остатков, патогенных бактерий и т.д.). Нарушение технологии полимеризации, наконец, ведет к тому, что остаточный мономер еще в течение очень продолжительного времени будет выделяться из этих протезов, оказывая токсико-аллергическое воздействие, сопровождающееся чувством жжения, нарушением вкусовых ощущений, дисбактериозом и другими расстройствами.
Врачам приходится прикладывать немало усилий, чтобы выяснить истинные причины возникновения и развития разнообразных болезненных изменений в полости рта, причин головных болей и плохого общего самочувствия пациентов и т.п. Можно указать и на то, что нарушения, допущенные при спаивании частей протезов даже из благородных металлов (золота), особенно перепайки их, неравномерное нагревание коронок и промежуточных частей могут привести к развитию явлений гальванизма в полости рта, к разрушению мест спайки уже вскоре после наложения протезов пациенту. Можно, в частности, отметить, что примерно от 12 до 19% мостовидных протезов из нержавеющей стали приходят в негодность в ближайшие 1,5-2 года из-за нарушений технологии пайки.
Из всего изложенного видно, насколько строго должны соблюдаться принципы деонтологии в зуботехническом производстве.
При постановке диагноза у врача могут возникнуть раздумья, колебания, сопоставления, при этом не следует рассуждать вслух у кресла больного. Такой способ общения вызывает у больного недоумение и неуверенность. Врач должен сообщить ему уже готовый план лечения уверенно и без сомнения.
Выполнение деонтологических принципов создает предпосылки для успешного лечения и эффективных контактов с пациентами.
Клиническое обследование больного. Анамнез, жалобы.
Методы обследования больного принято делить на субъективные и объективные, деление это в некоторой степени условно. Обследование больного имеет своей целью не только установление диагноза, но и подробное изучение состояния функции зубочелюстного аппарата.
Первым этапом обследования больного является сбор жалоб и оценка субъективного состояния больного.
Жалобы необходимо собирать целенаправленно. Как правило, больные жалуются на:
отсутствие одного или нескольких зубов;
отсутствие многих зубов и, как следствие, затрудненное, недостаточное или невозможное пережевывание пищи;
подвижность зубов;
кровоточивость десен;
эстетическую неудовлетворенность из-за разрушенных зубов, неудовлетворительных по цвету, форме и размерам зубов или имеющихся ортопедических конструкций;
поломку имеющихся ортопедических конструкций, возникновение определенных жалоб после протезирования (чувство жжения, стянутости, боли под протезом, появление отека, покраснения, нарушение дикции);
боли в зубах, мышцах, челюстях;
боли, щелканье, хруст, «разболтанность», тугоподвиж- ность в височно-нижнечелюстном суставе;
челюстно-лицевые операции;
травмы челюстно-лицевой области (например, отсутствует
фрагмент челюсти).
Субъективные симптомы -это ощущения, которых больной не испытывал ранее и которые испытывает с какого-то определенного периода. Объективные симптомы -это отклонения от физиологической нормы и ее вариантов в строении органа, форме, функции.
Субъективные симптомы дают возможность врачу лишь предположить характер заболевания (острое или хроническое воспаление, обострение процесса), ту или иную форму его. Однако эти данные помогают врачу поставить как больному, так и самому себе вопросы, решение которых при последующем поликлиническом или лабораторном исследовании позволит уточнить достоверность и обоснованность жалоб и ощущений больного, а также подтвердить или отвергнуть предположения.
Жалоба на острую боль в области определенного зуба может быть вызвана острым пульпитом или периодонтитом. Этиологическими моментами при остром периодонтите могут быть осложнение кариеса, осложнения после лечения пульпита, неправильного наложения пломбы или коронки, завышающей центральную окклюзию, а также в результате перегрузки (хронической травмы) при частичной адентии, или острой механической травмой. Наконец, острый периодонтит может развиться при неправильно изготовленном мостовидном протезе или кламмере, оказывающем чрезмерное давление на зуб.
Острый пульпит возникает в результате не только осложнения леченого и нелеченого кариеса, но также неправильной препаровки зуба под коронку и некроза твердых тканей зуба под расцементировавшейся искусственной коронкой. В развившейся стадии пародонтита может наблюдаться так называемый ретроградный пульпит. Необходимо помнить, что в ряде случаев при пульпите возникает ирра-диируюшая боль,и больной может указывать на другой зуб и даже на зуб другой челюсти. Пульпитного характера боль отмечается иногда и при папиллите, а он может развиться при хронической травме неправильно наложенной пломбой или искусственной коронкой и отсутствии аппроксимальных контактов, что также ведет к хронической травме десневого сосочка пищевым комком. Папиллит возникает и при неправильно изготовленном съемном протезе (травма участком базиса протеза или кламмером).
Жалоба на боль локализованного характера в слизистой оболочке может быть обусловлена травмой последней при глубоком прикусе или вторичной адентии, осложненной глубоким резцовым перекрытием, дистальным смещением нижней челюсти и снижением окклюзионной высоты, а также при супраокклюзионном смещении одного или группы зубов (феномен Попова-Годона). Боль может быть обусловлена травмой слизистой оболочки некачественно изготовленным съемным или несъемным протезами и носить также локализованный характер. Боль, жжение, покалывание, пощипывание разлитого характера при пользовании съемным протезом могут быть обусловлены механической травмой, аллергической реакцией на базисный материал, заболеваниями крови или желудочно-кишечного тракта.
Такого же характера боли в языке наблюдаются при глоссалгии (этиология неясна), при снижении окклюзионной высоты, при аллергической реакции или реакции непереносимости базисных материалов (пластмассы, разнородных сплавов металлов). Здесь же считаем необходимым отметить, что мостовидные протезы, изготовленные из нержавеющей стали, следует относить также к разнородным металлам, так как, кроме припоя, на коронки идет один сплав стали, а на промежуточную часть — другой. В связи с этим у людей, чувствительных к ряду микроэлементов, выделяющихся в слюну из таких протезов или к микротокам, могут возникнуть болевые ощущения. Во время собеседования (расспроса) врач должен выяснить причины возникновения или усиления боли, момент появления, характер и интенсивность ее, а также то, в связи с чем она уменьшается и чем устраняется (или не устраняется).
Следует помнить, что, выслушивая жалобы, необходимо концентрировать внимание на основных, с точки зрения врача, ощущениях больного. Диалог предопределяет не пассивное выслушивание больного, а своевременное и корректное уточнение различных моментов. Корректно и профессионально поставленные вопросы должны основываться на возникающих в процессе собеседования у врача первых предположениях о заболевании и естественно на знакомстве его со многими заболеваниями.
В зависимости от типа нервной системы больные по-разному воспринимают свои ощущения, чаще всего концентрируя внимание на наиболее острых проявлениях, упуская важные, но слабо выраженные или вообще не ощущаемые субъективно симптомы. Именно индивидуально проявляющаяся реакция на заболевание и обусловливает необходимость задать больному ряд вопросов как на этапе выслушивания его, так и в дальнейшем при осмотре, поликлинических и лабораторных исследованиях. Как правило, необходимо установить, когда, как и под влиянием каких причин, по мнению больного, началось заболевание, как оно протекало до обращения к врачу, применялось ли какое-либо лечение, если применялось, то какое и какова была его эффективность. Подробно выясняют первые признаки заболевания.
Независимо от характера основных жалоб необходимо выяснить, удалялись ли у обследуемого зубы, когда и по каким причинам. Удаление зуба (зубов) часто является пусковым моментом в развитии заболеваний зубочелюстной системы. В одних случаях эти заболевания развиваются быстро и протекают весьма остро, в других — медленно, без субъективных ощущений и обнаруживаются лишь при обследовании, когда больной обращается за помощью по поводу какого-либо заболевания. Отмечено также, что при однотипных анатомических ситуациях по прошествии длительного периода после удаления зубов никаких субъективных симптомов и патологических явлений не развивается. Очевидно, в этих случаях большое значение имеют компенсаторные возможности зубочелюстной системы и общее состояние организма.
В ряде случаев при расспросе больных удается установить, что ухудшение состояния зубочелюстной системы наступило в период или тотчас после общего заболевания. Удаление же зубов у людей с такими сопутствующими заболеваниями, как диабет, язвенная болезнь, ревматизм, атеросклероз, заболевание печени и др., ведет к быстрому развитию или усугублению тяжести уже имеющегося заболевания зубочелюстной системы.
При правильном и внимательном расспросе удается установить, что после удаления того или иного зуба больные отмечали появление промежутков между зубами, те или иные повороты зубов, подвижность или болезненность группы зубов, даже находящихся далеко от того участка, где были удалены зубы. Важно также сообщение обследуемого о том, что после удаления одного из зубов никаких субъективных ощущений не наблюдалось, тогда как после удаления другого зуба возникли неприятные ощущения в области фронтальных зубов, между ними появились незначительные щели, а один из них стал подвижен. Это сообщение обследуемого заставляет врача предположить перестройку в зубочелюстной системе, вызванную удалением зубов или другое заболевание зубочелюстной системы.
Большую ценность имеет установление причин удаления зубов (кариозный процесс и его осложнения или подвижность зубов). Это заставляет врача в первом случае изучить последствия удаления, а во втором — выявить, в связи с чем возникла подвижность зубов и его пришлось удалить. Удаление зуба вследствие его подвижности заставляет врача выдвинуть несколько рабочих гипотез: пародонтит, травма зуба или следствие происходящих в зубочелюстной системе патологических процессов, которые в свою очередь являются результатом аномалии развития. Врач должен уточнить все эти предположения и одно из них принять как достоверное.
В случае жалоб на жжение в языке и на небе следует разработать несколько гипотез, ибо такие ощущения могут возникнуть при:
аллергической реакции;
механической травме;
нарушении теплообмена тканей;
электролитической травме;
неврите;
специфическом поражении слизистой оболочки (красный плоский лишай, лейкоплакия);
7) местном проявлении общего заболевания организма (болезни печени, глистная инвазия).
Следует помнить, что большинство больных с такой симптоматикой страдают канцерофобией. Несмотря на то, что в большинстве этих случаев опасения больных не имеют никаких оснований, как и в других случаях, когда наблюдаются стертые, неясные симптомы, требуются особый подход к больному и тщательное всестороннее обследование.
Важную роль в возникновении ряда заболеваний (очаговый пародонтит — травматический узел, отложение зубного камня и гингивит) играет характер разжевывания пищи. На стороне привычного жевания (фиксированный функциональный центр разжевывания) развивается очаговый пародонтит, а на противоположной откладывается зубной камень, так как в этом участке не происходит самоочищения.
Производственные вредности, такие, как работа в кислотных цехах, угольных шахтах, могут обусловить развитие патологической стираемости. Кроме того, рабочим кислотных производств нежелательно изготовлять зубные протезы из нержавеющей стали. У работников акриловых производств отмечаются дерматозы и возможно развитие реакции непереносимости при использовании протезов из акриловых базисных материалов.
Значение сопутствующих и перенесенных заболеваний.
Важным моментом при опросе больного является выяснение перенесенных болезней и наличия общесоматических заболеваний в настоящий момент, поскольку они могут обусловить поражение зубочелюстной системы, а также диктуют выбор тактики при ортопедическом лечении.
После ряда инфекционных заболеваний (например, ревматизма, ревматоидного артрита) наблюдается поражение височно-нижнечелюстного сустава, которое в сочетании с дефектами зубных рядов может усугубить тяжесть деструктивных процессов и проявляться такими субъективными жалобами, как боль и хруст в суставах при любых движениях нижней челюсти. Как правило, при этих болевых ощущениях болей в других суставах не наблюдается.
После излечения заболеваний сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия, кровоизлияние в мозг) с целью снятия такого травмирующего нервно-сосудистую систему фактора, как множественная препаровка зубов, вместо несъемных необходимо применять съемные протезы. Если же после консультации с врачом-терапевтом решено применить несъемные протезы, то препаровку проводить с обезболиванием и за один прием следует обрабатывать не более 3-4 зубов.
Наличие таких заболеваний, как ревматоидный полиартрит, пиелонефрит, гломерулонефрит, явлений хронической интоксикации невыясненной этиологии, обусловливает необходимость тщательной оценки состояния периапикальных тканей как зубов, так и их корней, а также качества лечения.
При обнаружении очагов разряжения, не поддающихся лечению, такие зубы не только не могут быть использованы при ортопедическом лечении, но и подлежат удалению с целью устранения из организма очага хронической инфекции.
Бронхиальная астма у больных, обратившихся за ортопедической помощью, является противопоказанием к применению слепочных материалов, имеющих запах (репин, тиодент); у этих больных нельзя производить перебазировку съемных протезов непосредственно в полости рта. Препаровка зубов должна проводиться при постоянном увлажнении препарируемого зуба и режущего инструмента. Запахи и пыль при обработке зубов могут вызвать приступ астмы.
Следует еще раз подчеркнуть, что субъективные симптомы являются отражением объективных процессов в организме и зубочелюстной системе, однако трактовка их больными зависит от состояния нервной системы.
Рекомендуемая литература.
Воробьёв В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии. -Владивосток, 2005.
Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии.- Москва, 1991.
Копейкин В. Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. - Москва, 1998.
Аристархов И. В. Ортопедическая стоматология. –Ростов-на-Дону, 2006.
Пропедевтика внутренних болезней. / Под редакцией Ю. С. Малова.-С.-Петербург, 1998.
Тестовы контроль.