Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
методичка для студ по ортопедии.docx
Скачиваний:
373
Добавлен:
31.05.2015
Размер:
613.78 Кб
Скачать

1. В каких случаях врач имеет право передачи сведений, составляющих врачебную тайну:

а) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

б) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

в) при алкогольном опьянении пациента;

г) при беседе с близкими.

2. В случае обнаружения брака или погрешностей при изготовлении протеза врач должен:

а) вызвать зубного техника и при пациенте объяснить ему, какую ошибку он допустил;

б) попросить пациента самостоятельно выяснить проблему;

в) наедине с зубным техником решить клинические и технологические недочеты.

3. К деонтологии имеет отношение:

а) внешний вид врача;

б) наличие качественных инструментов;

в) здоровье врача;

г) деликатные отношения с коллегами;

д) всё верно.

4. При работе с пациентом допустимо:

а) наличие на рабочем столе нескольких лотков с остатками гипса, слепочных материалов;

б) обращение к пациенту по имени и отчеству;

в) разговор с коллегами и обсуждение лечения;

г) работа без перчаток и маски.

5. К субъективным методам обследования относят:

а) жалобы;

б) осмотр;

в) рентгенологические методы исследования.

6. При обследовании пациента необходимо обратить внимание на:

а) конкретную причину обращения за помощью;

б) состояние тканей и органов полости рта;

в) сопутствующие заболевания;

г) всё верно.

7. Не рекомендуется снимать оттиски альгинатной массой у пациентов с:

а) сахарным диабетом;

б) заболеваниями ЖКТ;

в) бронхиальной астмой.

8. Объективное обследование пациента включает:

а) внешний осмотр;

б) расспрос, сбор жалоб;

в) дополнительные (инструментальные) методы исследования.

9. Какие методы исследования в клинической стоматологии следует отнести к основным?

А) Расспрос;

Б) Рентгенография;

В) Электровозбудимость пульпы зуб.

10. Какие методы обследования больных считаются дополнительными?

А) Зондирование;

Б) Осмотр;

В) Температурная проба.

Ситуационные задачи.

  1. После снятия коронок врач приступил к дополнительному препарированию зубов для изготовления новой конструкции. На удивление пациента по поводу необходимости данной процедуры врач дал объяснение, что предыдущий специалист плохо препарировал зубы. Оцените действия врача и объясните, чем может быть обусловлено дополнительное препарирование.

  1. При беглом осмотре пациента было выявлено наличие выраженной подбородочной складки. Назовите три варианта патологических изменений в ЗЧС, которые можно предположить, не проводя осмотр полости рта.

  2. На рентгенограмме челюстей выявлен участок с повышенной прозрачностью костной ткани. О каком процессе или заболевании может идти речь?

  3. При осмотре полости рта пациента было обнаружено смещение 26 и 27 в сторону отсутствующих 36 и 37 . Как называется данный феномен? Почему он возникает?

  4. Перед протезированием культевой штифтовой вкладкой врач принял решение о перепломбировании канала 15 зуба, который был лечен ранее. Объективно: коронка зуба разрушена на 2/3, на рентгеновском снимке на верхушке корня имеется незначительное разрежение твердых тканей. Зуб больного не беспокоит. Обоснуйте решение врача.

Занятие №9.

Тема: Внешний осмотр. Конфигурация лица, цвет кожи, видимой слизистой оболочки, красной каймы губ. Осмотр полости рта. Цвет слизистой оболочки, влажность, блеск, сте­пень податливости, определение болевой и тактильной чувствительности. Высота прикрепления уздечек верхней и нижней губы, тяжей слизистой обо­лочки, глубина преддверия полости рта. Язык, твердое, мягкое небо, вывод­ные протоки слюнных желез, характер выделяемой слюны. Крыловидно-пижнечелюстные складки, небные дужки, челюстно-язычный желобок.

Цель занятия:

Научить студента правильно и последовательно проводить осмотр пациента, доказать необходимость детального обследования.

Контроль исходного уровня знаний.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения данной темы:

  1. Жалобы, анамнез болезни и жизни.

  2. Рассказать о важности выяснения перенесенных и сопутствующих заболеваний, привести примеры изменения тактики врача в зависимости от наличия таковых.

  3. Определение общего состояния больного, аллергологического анамнеза. Премедикация и психотерапевтическое воздействие на больного.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:

  1. Рассказать о критериях оценки состояния слизистой оболочки полости рта, железистых и мышечных органов.

  2. Внешний осмотр. Значение полученных данных при внешнем осмотре для протезирования.

  3. Рассказать об анатомических образованиях слизистой полости рта, имеющих прикладное значение.

Второй этап диагностического процесса, начатый с выслушивания жалоб, заключается в том, что в определен­ном порядке обследуют все органы зубочелюстной системы. Уточняют и общее состояние больного. Цель этого этапа-наиболее полное установление объективных симптомов, детальное изучение клинической картины заболевания.

Даже располагая анамнестическими данными (жалобы и расспрос больного) о заболевании какого-либо органа, не­обходимо не только проверить это, но и убедиться в том, что другие органы не вовлечены в процесс, нет сопутствующего заболевания, не наступили различного характера изменения в топографоанатомических взаимоотношениях органов и функциональные изменения. Если не придерживаться этого правила, а исследовать один орган, руководствуясь наиболее выраженными симптомами, то это неизбежно отразится на правильности диагноза, его полноте и достоверности. Такой подход обусловливает более поверхностное обследование других органов, чем этого требует методический тип диаг­ностического исследования, и диагностический процесс с са­мого начала идет по ложному пути, так как с предвзятой точки зрения врач невольно начинает истолковывать все другие симптомы или просто упускает их из виду.

Постановка неправильного диагноза объясняется недос­таточной настороженностью и осведомленностью врачей о вариабельных изменениях в зубочелюстной системе, наступающих в результате удаления зубов. Если при этом круг жалоб ограничен (во многих случаях потеря зубов, кариозное разрушение, плохое пережевывание пищи), а врач не использовал или использовал не в полном объеме и не­достаточно квалифицированно стандартные и доступные методы исследования, то практически ошибка становится неизбежной.

Объективное обследование проводится с помощью кли­нических и специальных лабораторных методов и включает осмотр, антропометрические измерения, пальпацию (ощу­пывание), перкуссию (выслушивание), аускультацию (про­слушивание) и лабораторные (анализ крови, мочи, слюны, биоптатов и мазков, аллергические пробы), рентгенологи­ческие исследования, миографию и реографию.

Поликлинические исследования проводят, как бы про­должая расспрос больного, так как полученные ранее све­дения о субъективных ощущениях (имеется ли ощущение, и какого характера и степени, например, при пальпации или перкуссии и т. п.) требуют проверки. Объективное исследо­вание обязательно предопределяет знание не только симпто­мов заболеваний, но также клинической анатомии и вариа­ций индивидуального строения органов зубочелюстной сис­темы (величина, форма, положение зубов, строение зубных рядов, виды физиологического прикуса и т. п.), функцио­нальной анатомии и биомеханики жевания (смещение нижней челюсти, виды окклюзии, функциональное назначение жева­тельных мышц). Следует оценивать рентгеноанатомию челюстей и височно-нижнечелюстного сустава, состав крови, слюны, мочи, гистологическое строение слизистой оболочки полости рта.

Осмотр и обследование лица.

Осмотр складывается из внешнего осмотра и ряда антропометрических исследований и измерений. При визу­альном осмотре устанавливают функциональные и анатоми­ческие особенности лица человека. Внешний осмотр лица следует проводить незаметно для больного во время разго­вора. При этом решают вопросы эстетического оптимума: симметричность половин лица, размер нижнего отдела лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, поло­жение углов рта, форма и размер зубов, степень обнажения их при разговоре и улыбке, наличие изменений в углах рта (трещины, мацерация), наличие или отсутствие свищевых ходов или рубцов. Отмечают, какова степень открывания рта, нет ли сужения ротовой щели, хруста и щелканья сустава при открывании рта (при болях в суставе уменьша­ются экскурсии нижней челюсти). При необходимости осмотр дополняют пальпаторным определением экскурсий суставных головок, рентгенографией или томографией височно-нижнечелюстного сустава.

Выраженность подбородочной складки наводит на мысль о наличии у обследуемого глубокого прикуса или дистального смещения нижней челюсти с уменьшением вертикального размера нижней трети лица вследствие по­тери жевательных зубов или их патологической стираемости. Об этом же свидетельствуют мокнущие углы рта (заеда). Западение губ свидетельствует об отсутствии группы фрон­тальных зубов, а в сочетании с выраженностью носогубных складок — о значительной степени генерализованной стер­тости твердых тканей зубов.

Установление при осмотре таких отклонений обязывает провести измерение нижней трети лица. Принято различать два размера нижней трети лица: 1) при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое, когда мышцы, опускающие и поднимающие челюсть, как и мимическая мускулатура, находятся в расслабленном сос­тоянии, что определяется пальпаторно и визуально; при этом зубные ряды не сомкнуты и между ними имеется просвет в 2—4 мм; 2) при сомкнутых зубных рядах (окклюзионная высота); при этом отмечают незначительное на­пряжение группы мышц, поднимающих нижнюю челюсть, при расслаблении мимической мускулатуры. В поликлини­ческой практике результаты этих измерений выражают не в абсолютных линейных величинах всего размера нижнего отдела лица, а лишь как расстояние между двумя произволь­но взятыми точками этого отдела. При измерении чаще всего используют зуботехнический шпатель.

Вначале с помощью копировальной бумаги наносят в подносовой области исходную линию измерения. Затем, попросив обследуемого проглотить слюну и, расслабив мимическую мускулатуру, слегка коснуться нижней губой верхней (допустимо легкое массажное движение пальцами по проекции собственно жевательных мышц), на исходную линию устанавливают закругленный конец шпателя и без давления на мягкие ткани перемещают указательный палец по ручке шпателя до соприкосновения (без давления) с мяг­кими тканями подбородка. Полученную величину с целью ее фиксации наносят на средний отдел лица или на пластину базисного воска (лист ватмана, картона и т. п.), фиксируя расстояние между произвольно взятой точкой (линией) подносовой области и нижним уровнем мягких тканей подбородка, т. е. произвольный размер нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя.

Затем просят обследуемого сомкнуть зубные ряды (не­обходимо убедиться, что смыкание проведено при полном смыкании зубных рядов) и по описанной методике проводят замер нижнего отдела при положении нижней челюсти в центральной окклюзии. Полученные величины сравнивают с уровнем отметки на среднем отделе лица или отметок, сделанных на пластине воска, листа ватмана, картона.

При физиологических видах прикуса (ортогнатический, прямой, физиологическая прогения и др.) разница верти­кального размера нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое и центрально-окклюзионном соотношении челюстей состав­ляет 2—4 мм. Важно помнить, что у лиц с глубоким прикусом и аномалийным развитием челюстей это расстоя­ние может быть в пределах от 2 до 13 мм.

К недостаткам данного метода, как и других методов измерения с помощью линеек, относится различное по вели­чине при повторных замерах давление на мягкие ткани, что, естественно, ведет к искажению получаемых и сопоставляе­мых при первом и втором замерах величин.

Точное определение окклюзионной высоты нижнего отдела лица имеет большое клиническое значение и пред­ставляет собой весьма трудную задачу. Повышение или понижение высоты нижнего отдела лица всего на несколько миллиметров приводит к неблагоприятным результатам, так как изменяются физиологические условия функционирования жевательной и мимической мускулатуры, внешний вид лица протезируемого, а также снижаются функциональные и косметические качества зубных протезов. Лучше всего одну из точек наносить на относительно неподвижный участок кожного покрова верхней губы или спинки носа, а другую — в области подбородочной складки или несколько ниже ее, но не на край подбородка. Осмотр лица позволяет установить перенесенные ранее или сопутствующие общесоматические заболевания:

1) наличие рубцов в области верхней губы, оперирован­ной в детстве по поводу врожденной расщелины губы;

2) сухость кожных покровов, своеобразные стягивающие складки кожи в области верхней и нижней губы с уменьше­нием размера ротовой щели («симптом кисета»), что позволяет предположить системную склеродермию;

3) рубцовые стяжения вследствие термических и хими­ческих ожогов. Эти поражения обусловливают конструктив­ные особенности зубных протезов и лечебных аппаратов и четкое определение всех врачебных манипуляций препаровки зубов, особенностей снятия слепков, введения и фиксации протезов в полость рта;

4) изменение конфигурации лица и его выражения при ряде эндокринных нарушений — акромегалическое лицо (а следовательно, акромегалическое строение и соотноше­ние челюстей). Интенсивно красное и лоснящееся лицо с наличием у женщин усов и бороды характерно для болезни Иценко-Кушинга;

5) появление трещин в углах рта на фоне сухости кожных покровов, ломкости ногтей, сглаженности сосочков языка, потери блеска эмали зубов, активного кариозного процесса при тщательном уходе за полостью рта, что свидетельствует о налички железодефицитной анемии. Расспрос больного о сопутствующих заболеваниях и принимаемых лекарствах при наличии черных или чернеющих зубов подтверждает предположение об этом заболевании, так как длительное применение препаратов железа ведет к потемнению зубов из-за реакции препаратов железа с продуктами микробного конгломерат (зубной бляшки), вызывающей образование сульфата железа черного цвета Множественный кариес, изменение цвета зубов, гингивит служат показаниями к при­менению искусственных коронок из фарфора или цельноме­таллических.

Осмотр и пальпация лимфатических узлов головы и шеи.

Подчелюстные, подподбородочные узлы пальпируют при следующем положении пациента: сидит прямо, не опираясь на спинку, голова чуть опущена; врач находится впереди и справа от пациента, левую руку кладет на голову пациента, слегка согнутыми пальцами правой руки ощупывает подчелюстной и подбородочный треугольники справа. Если пальпация проводится справа -голова слегка наклонена в правую сторону, если слева, то в левую сторону, а врач меняет положение рук. Боковые, шейные, над- и подключичные лимфоузлы, пальпируют при прежнем положении пациента, его подбородок подведен к груди. Врач становиться сзади, ощупывает узлы одной или двумя руками по переднему или заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, над и под ключицей. При пальпации лимфатичееких узлов определяются следующие признаки: размеры и плотность, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями, границы, флюктуация, симметричность, одиночные или группа.

Осмотр и пальпация слюнных желез.

Определяются следующие признаки: увеличение, гиперемия, слюнные свищи; гра­ницы, размеры, форма, плотность, болезненность, спаянность с окружающими тканями, симметричность, флюктуация. При необходимости исследуют выводной проток слюнной железы с помощью специального зонда. Для изучения секрета железы проводят ее массаж.

После этого приступают к обследованию органов полости рта с помощью зеркала, шпателя, пинцета, зонда.

Преддверие полости рта: (состояние слизистой оболочки, расположение уздечек и складок, глубина преддверия, высота аль­веолярных отростков.

Полость рта: язык, дно полости рта, небо, язычок, небные дужки, миндалины, задняя стенка глотки — состояние слизи­стой, расположение уздечки языка, сосочки языка.

Степень открывания рта: нормальная, чрезмерная, ограни­ченная.

Характер движений нижней челюсти (плавность, прерывистость, болезненность, отклонение от средней линии), если есть патология, то выясняют причину (рубцы, воспалительная контрактура, зубные блоки).

При полной или частичной потере зубов обследование поло­сти рта имеет свои особенности. Так, при частичной адентии ведущим этапом будет являться:

  • оценка дефекта зубных рядов (вид, величина, локализация, форма);

  • оценка состояния альвеолярного гребня в области дефекта (атрофия, наличие костных выступов).

У больных с полной потерей зубов необходимо остановить­ся на:

- состоянии слизистой оболочки: место расположения пе­ реходной складки по отношению к альвеолярному отростку, место прикрепления уздечек губ и языка, передних и боковых щечно-альвеолярных тяжей, податливость слизистой оболочки, выраженность бугорков на нижней челюсти, наличие складок

слизистой, патологически измененных участков и т. д.;

- состоянии альвеолярных отростков: характер и степень атрофии альвеолярных отростков (равномерная, неравномерная), вид вестибулярного ската альвеолярного отростка (пологий, отвесный, с навесом), наличие костных выступов, выраженность бугров, высоту свода неба, состояние небного шва, выраженность внутренних косых ли­ний, их форму, наличие экзостозов и подбородочно-язычного торуса;

— соотношении челюстей.

Для качественного исследования врач должен не только ос­мотреть слизистую и альвеолярные отростки, но и провести их пальпацию.

При наличии у пациента несъемных или съемных зубных протезов проводят их оценку.

Итоговый контроль.

  1. Какое значение имеет податливость слизистой оболочки полости рта?

  2. Какое значение имеет высота прикрепления уздечек верхней и нижней губ, тяжей слизистой оболочки?

  3. Каким образом оценивается состояние слюнных желез?

  4. Насколько информативным может быть внешний осмотр?

Рекомендуемая литература.

  1. Воробьёв В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии. -Владивосток, 2005.

  2. Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии.­- Москва, 1991.

  3. Копейкин В. Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. ­- Москва, 1998.

  4. Аристархов И. В. Ортопедическая стоматология. –Ростов-на-Дону, 2006.

  5. Боровский Е.В. Биология полости рта.-М.,1991.

  6. Гаврилов Е.И. Протез и протезное ложе.-М.: Медицина,1979.

  7. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. Ортопедическая стоматология.-Смоленск, 2000.

Тестовый контроль.