Хронический панкреатит, кисты, свищи и рак поджелудочной железы

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основе разбора больных с хроническим панкреатитом и, по возможности, со свищами, кистами и опухолевыми поражениями поджелудочной железы осветить современное представление об этиологии и патогенезе этих заболеваний. Разобрать клиническое течение и современные методы диагностики хронического панкреатита, свищей, кист и рака поджелудочной железы.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

• Хирургическую анатомию поджелудочной железы

• Этиологию и патогенез хронического панкреатита

• Классификацию, клинику и диагностику хронического панкреатита

• Методы консервативного и хирургического лечения хронического панкреатита и показания к ним

• Этиологию и патогенез кист и свищей поджелудочной железы

• Классификацию, клинику и диагностику кист и свищей поджелудочной железы

• Методы оперативного лечения и показания к ним при кистах и свищах поджелудочной железы

• Этиологию и патогенез рака поджелудочной железы

• Классификацию рака поджелудочной железы

• Клиническую картину рака поджелудочной железы в зависимости от стадии заболевания

• Диагностику и дифференциальную диагностику рака поджелудочной железы

• Радикальные и паллиативные методы лечения, показания к ним

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• Провести подробный опрос больного, выявить основные жалобы, характерные для поражения поджелудочной железы

• Провести объективное обследование и обнаружить симптомы, характерные для заболеваний поджелудочной железы

• На основании объективного обследования поставить предварительный диагноз и наметить план обследования

• Уметь интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования при заболеваниях поджелудочной железы

• Формулировать и аргументировать диагноз при различных поражениях поджелудочной железы

• Назначить консервативное лечение

• Обосновать показания и выбор хирургического вмешательства при заболеваниях поджелудочной железы

Тесты

Наилучшим методом лечения врожденной кисты поджелудочной железы является:

а) Медикаментозное лечение

б) Марсупиализация

в) Резекция тела поджелудочной железы

г) Лучевая терапия

* д) Иссечение кисты

В лечении кист поджелудочной железы нередко практикуется положение

анастомозов с желудочно-кишечным трактом.

Лучшим из них является:

а) Цистогастростомия

б) Цистоеюностомия с межкишечным анастомозом

* в) Цистоеюностомия на отключенной петле

Опухоль поджелудочной железы может быть обнаружена по следующим кос-

венным признакам, кроме:

а) Расширения желчных протоков

б) Увеличения размеров желчного пузыря

в) Увеличения ретроперитонеальных лимфатических узлов

г) Наличия метастазов в печени

* д) Увеличения размеров почек

Практическое значение симптома Курвуазье заключается во всем перечис-

ленном, за исключением:

а) Способствует выявлению характера желтухи

б) Свидетельствует с наибольшей вероятностью о наличии опухоли и ее

локализации в дистальных отделах желчных протоков

в) Оказывает помощь в установлении диагноза без применения ка-

ких-либо дополнительных исследований

* г) Оказывает помощь в установлении степени нарушений функции печени

При раке поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков у

больных могут возникнуть все перечисленные осложнения, кроме:

а) Печеночно-почечной недостаточности

б) Сахарного диабета

в) Асцита

* г) Недостаточности функции надпочечников

д) Кровотечения из желудочно-кишечного тракта

В соседних с опухолью участках ткани поджелудочной железы наблюдаются

все перечисленные, процессы, кроме:

а) Склероза

б) Атрофии железы

в) Хронического воспаления

г) Жировых некрозов

* д) Образования множества кист

Клиническая картина рака головки поджелудочной железы не зависит:

а) От размеров опухоли

б) От локализации опухоли

в) От отношения опухоли к общему желчному протоку

г) От распространения опухоли на двенадцатиперстную кишку

* д) От распространения опухоли на ворота селезенки

У больных раком поджелудочной железы при обтурации панкреатического

протока опухолью возникают все перечисленные симптомы, кроме:

а) Болей в верхнем отделе живота

б) Нарушения переваривания пищи

в) Кишечных расстройств

г) Похудания

* д) Исчезновения сахарного диабета, если он имел место до появлени опухоли

Для опухоли островковой ткани поджелудочной железы не характерны:

а) Гипогликемия ниже 2.8 ммоль/л

б) Исчезновение симптоматики после внутривенного введения глюкозы

в) Мозговые нарушения в голодном состоянии

г) Тошнота и рвота в голодном состоянии

* д) Увеличение головки поджелудочной железы

Задачи

Больной 45 лет поступил в клинику с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, слабость, кожный зуд и желтуху, похудание, анорексию. Считает себя больным в течение 3 месяцев.

Объективно: при осмотре больного обращает внимание исхудание, желтушность кожных покровов и склер глаз, по телу следы расчесов. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги, край эластичный, безболезненный, здесь же определяется опухолевидное образование овальной формы, безболезненное. Стул ахоличен. Билирубин крови повышен. При рентгенологическом исследовании желудка патологии нет, подкова двенадцатиперстной кишки развернута. При чрезкожной чрезпеченочной холангиографии холедох расширен до 3 см в диаметре, терминальный отдел сужен в виде «писчего пера».

Ваш диагноз?

Тактика ведения больного? Какую операцию вы предложите?

1. Рак головки поджелудочной железы, мех.желтуха.

2. Операция – панкреатодуоденальная резекция

Больной 52 лет поступил в клинику с жалобами на резкие опоясывающие боли в эпигастрии с иррадиацией в позвоночник, похудание, иногда на высоте болевого приступа рвота, не приносящая облегчение. Болеет в течение 4 месяцев, лечился по поводу хронического панкреатита. Объективно: пониженное питание, кожные покровы и склеры глаз обычной окраски. Живот обычной формы, симметричен, безболезнен, симптомов раздражения брюшины нет, асцит не определяется. При пальпации в эпигастрии опухолевидное образование размером 45 см, плотное, подвижность ограничена, безболезненно. При рентгеноскопии и ФГС патологии со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки нет. При ретроградной панкреатохолангиографии панкреатический проток заполняется до средней трети.

Ваш диагноз?

Какую операцию вы предложите больному?

1. Рак тела поджелудочной железы.

2. Диагностическая лапаротомия, при операбельности процесса панкреатодуоденальная резекция

Больной 60 лет поступил в клинику с диагнозом: перфоративная язва желудка. При поступлении жалобы на резкие боли по всему животу, рвоту, общую слабость. Болеет в течение 3 дней, когда впервые появились резкие боли в животе, изжога. Болевой приступ носил такой выраженный характер, что больной взят на операцию по экстренным показаниям. При ревизии брюшной полости обнаружена резко увеличенная, бугристая поджелудочная железа, в брыжейке тонкого и толстого кишечника и в сальнике – сплошные мелкие и крупные плотные лимфоузлы.

Ваш диагноз и стадия заболевания?

Ваши дальнейшие действия по окончанию операции?

1. Рак поджелудочной железы 4 ст. 4 клиническая группа.

2. Биопсия лимфоузла. Консервативная терапия.

Больной Ф. 49 лет поступил в хирургическое отделение переводом из терапевтического с диагнозом острый холецистит. При поступлении жалобы на боли в правом подреберье, высокую температуру, плохой аппетит, общую слабость, запоры. Считает себя больным в течение 2 месяцев, когда после погрешностей в диете появились боли в правом подреберье, высокая температура. Несмотря на проводимое лечение, состояние ухудшалось, появилась желтуха. Объективно: пониженного питания, желтушность кожных покровов, кожный зуд. Печень выходит из-под края реберной дуги на 3-4 см, плотная. Симптом Курвуазье отрицателен. С диагнозом желчекаменная болезнь взят на операционный стол. При ревизии обнаружена опухоль в области тела поджелудочной железы размером 78 см и метастатические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки и по передней поверхности печени.

Ваш диагноз?

Тактика и объем оперативного лечения?

Ведение послеоперационного периода?

1. Рак поджелудочной железы 4 ст. 4 клин. гр. с метастазами в региональные лимфоузлы и печень, мех.желтуха.

2. Показано наложение холецистоеюноанастомоза или холецистодуоденоанастомоза с биопсией.

3. Консервативная терапия: химиотерапия  лучевая терапия, симптоматическое лечение.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Анатомия и физиология поджелудочной железы

2. Определение сущности заболеваний поджелудочной железы

3. Причинные факторы хронических панкреатитов, свищей, кист железы

4. Классификация и методы исследования этих заболеваний

5. Диагностика, клиника и виды оперативных вмешательств при хроническом панкреатите, свищах, кистах и раке поджелудочной железы.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1.Шалимов А.А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение М. 1970

2.Шалимов А.А.и соавт. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелуд.железе и кишечнике М. 1979

3.Кузин М.М. и соавт. Хронический панкреатит. М. 1985

4.Милонов О.Б., Соколов В.И. Хронический панкреатит М. 1976

5.Карагюлян Р.Г. Хронический панкреатит и его осложнения. М. 1974.