Контрольные вопросы

1. Определение, понятие облитерирующего эндартериита, атеросклероза;

2. Основные факторы, способствующие возникновению облитерирующих заболеваний;

3. Клиническая классификация заболевания и клиническое течение каждой стадии;

4. Методы диагностики;

5. Дифференциальный диагноз (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, болезнь Рейно, диабетические ангиопатии и др.);

6. Принцип консервативного лечения;

7. Показания к хирургическому лечению и операции применяющиеся при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе;

8. Профилактика и трудоустройство больных с облитерирующими заболеваниями.

Рекомендуемая литература

1. Многотомное руководство по хирургии т. 10, М. 1964 г.;

2. Бондарчук А. В./ Заболевания периферических сосудов/ Л. 1969 г.;

3. Лидский А. Т. / Важнейшие заболевания периферических сосудов/ М. 1958 г.;

4. Частная хирургия болезней сердца и сосудов под. ред. Бураковского В. И. и Колесникова С. А.

Острая непроходимость магистральных артерий

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: разбор этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения острой артериальной непроходимости как одного из грозных осложнений заболеваний сердца и крупных сосудов. Клиника, диагностика и лечение тромбоэмболии легочных артерий.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

• Этиологию эмболий и острых тромбозов артерий большого круга кровообращения

• Патогенез острой ишемии конечности и постишемических осложнений

• Клинические симптомы острой артериальной непроходимости, синдром острой ишемии конечности

• Классификацию острой ишемии конечности В.С.Савельева

• Варианты клинического течения острой непроходимости аорты и артерий конечности

• Принципы инструментальной диагностики острых артериальных тромбозов и эмболий

• Современную тактику лечения острой ишемии конечности

• Принципы консервативного лечения острой артериальной непроходимости

• Принципы хирургического лечения острых артериальных окклюзий

• Особенности послеоперационного ведения больных с эмболиями и острыми тромбозами

• Профилактику осложнений послеоперационного периода

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• Проводить физикальное обследование больного и определять симптомы острой ишемии конечности

• Устанавливать уровень острой окклюзии

• Правильно интерпретировать артериограммы больных с эмболией и острым тромбозом магистральных артерий

• Определять показания к хирургическому и консервативному лечению

• Назначать больному с острой артериальной непроходимостью комплекс медикаментозного лечения на догоспитальном этапе

Тесты

Больной 49 лет заболел остро сутки назад, когда появились сильные боли в левой ноге, похолодание и онемение ее. Отметил ограничения движений в суставах пальцев стопы. 6 месяцев назад перенес острый инфаркт миокарда. Состояние больного средней тяжести. Пульс - 80 уд/мин, аритмичный. Кожные покровы левой нижней конечности бледные, холодные на ощупь, имеется умеренный отек голени, пальпаторно определяется болезненность икроножных мышц и снижение глубокой чувствительности. При пальпации определяется усиленная пульсация бедренной артерии на уровне пупартовой связки, ниже - пульсация артерий отсутствует на всем протяжении конечности. Правая нижняя конечность не изменена.

Выберите оптимальный метод лечения данного больного

а) показана экстренная изолированная эмболэктомия из бедренной артерии

б) показана экстренная эмболэктомия из бедренной артерии и сочетании с фасциотомией

в) показана установка кавафильтра

г) в первую очередь произвести илеокаваграфию и в зависимости от ее результатов выбрать метод лечения

д) показана антикоагулянтная и неспецифическая противовоспалительная терапия

ответы: б

У больной 54 лет, страдающей ревматическим митральным пороком сердца, подозревается эмболия левой подколенной артерии. При исследовании левой нижней конечности можно выявить следующие признаки вышеуказанной локализации эмболической окклюзии:

1) отсутствие пульсации бедренной артерии

2) отсутствие пульсации подколенной артерии

3) отсутствие пульсации артерий на стопе

4) усиление пульсации подколенной артерии по сравнению с контрлатеральной

5) ослабление пульсации подколенной артерии

Выберите правильное сочетание ответов

Ответы: 3, 4

Больной 57 лет, страдающей ИБС и постинфарктным кардиосклерозом,произведена эмболэктомия из правой общей бедренной артерии с полным восстановлением кровотока в конечности. Через 12 часов после операции у больной отмечено нарастание одышки до 30 в минуту, болезненности передней группы мышц правой голени и отек ее. С момента операции выделила 150 мл мочи.

Укажите наиболее вероятную причину появления вышеописанной клинической симптоматики

а) острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз

б) массивная эмболия легочных артерий

в) повторный инфаркт миокарда

г) постишемический синдром

д) ишемический полиневрит

ответы: г

Наиболее частой причиной эмболии артерий большого круга кровообращения является

а) ишемическая болезнь сердца

б) атеросклероз дуги аорты

в) аневризма аорты

г) артерио-венозные свищи

д) тромбоз вен системы нижней полой вены

ответы: а

У больной 32 лет на пятые сутки после кесарева сечения внезапно появились боли за грудиной, удушье, потеря сознания, кратковременная асистолия. После эффективных реанимационных мероприятий состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и верхней половины туловища, набухание шейных вен. Одышка до 30 в минуту. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Отмечается отек правой нижней конечности до паховой складки, усиление венозного сосудистого рисунка на бедре. При ангиопульмонографии в легочном стволе и устье правой легочной артерии обнаружены дефекты контрастирования. Легочно-артериальное давление достигает 60 мм рт. ст.

Выполнение какого хирургического вмешательства считается оптимальным в подобной ситуации?

а) эмболэктомия из легочной артерии в условиях искусственного кровообращения, перевязка внутренних подвздошных вен

б) эмболэктомия из легочной артерии в условиях ИК, чреспредсердная имплантация кава-фильтра

в) эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен, пликация нижней полой вены механическим швом

г) эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен, ампутация матки с придатками

д) отсроченная эмболэктомия из легочной артерии в случае неэффективности тромболитической терапии

ответы: б

Характерные симптомы острой окклюзии бедренной артерии

1. боли в ноге

2. отсутствие пульса на артериях стопы

3. мраморная окраска кожи

4. отсутствие активных движений в ноге

5. все верно

Задачи

У больного 72 лет, страдающего облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, появились сильные боли в правой ноге с похолоданием её и побледнением кожных покровов.

Пульсация правой задней большеберцовой артерии и артерии тыла стопы не определяется. Пульс на подколенной артерии ослаблен.

Ваш диагноз? Лечение?

(Тромбоз пениферических артерий. Консервативное лечение: фибринолизин с гепарином по схеме, с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия)

У больного с диагнозом: ревматизм, неактивная фаза, стеноз митрального клапана внезапно возникли боли в левой нижней конечности. Объективно – нога холодная на ощупь, бледная, пульсация на подколенной и периферических сосудах отсутствует.

Каков диагноз? Тактика лечения?

(Эмболия левой бедренной артерии. Эмболэктомия)

Больной 46 лет страдает синдромом Лериша. После ангиографии по Сельдингеру отмечены усиление признаков ишемии и болей в правой ноге с побледнением кожных покровов и утратой тактильной чувствительности. Объективно: пульсация на периферических артериях отсутствует, отмечается повышенная свертываемость крови.

Ваш диагноз? Лечение?

(Тромбоз правой бедренной артерии. Консервативное лечение, при неэффективности – тромбинтимэктомия)

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Причины острой окклюзии магистральных артерий

2. Клинические симптомы острой ишемии конечностей

3. Дополнительные методы, используемые для определения уровня окклюзии

4. Тактика лечения больных на догоспитальном этапе

5. Показания и комплекс консервативных мероприятий при острой ишемии конечностей

6. Показания и методы хирургического лечения больных

7. Особенности ведения послеоперационного периода

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Д.П.Павловский Свёртывание крови в хирургии, Киев, 1973

2. В.М.Панченко Свёртывающая и противосвёртывающая система в патогенезе и лечении внутрисосудистых тромбозов. М, 1967

3. В.С.Савельев и др. Тромбоэмболия легочных артерий. 1979

4. Р.А.Стегайлов Острая непроходимость магистральных артерий конечностей. М, 1976

5. В.С. Савельев и др. Эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М. 1967