- •Клінічний протокол антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих та підлітків
- •Загальні положення
- •Первинне обстеження пацієнта
- •2.1. Опитування скарг і збір анамнезу
- •Збір скарг
- •Анамнез життя та захворювання
- •Анамнез застосування лікарських засобів
- •Соціальний анамнез
- •Скринінг на депресію та побутове насилля
- •2.2. Первинне об’єктивне фізикальне обстеження
- •2.3. Фізикальне обстеження за участю спеціалістів
- •2.4. Первинне лабораторно-інструментальне обстеження
- •2.4.1. Додаткова інформація щодо окремих лабораторних досліджень Серологічні дослідження для діагностики віл-інфекції
- •Визначення абсолютної і відносної кількості cd4-лімфоцитів
- •Визначення вірусного навантаження віл у плазмі крові
- •Загальноклінічне та біохімічне дослідження крові
- •Загальноклінічне дослідження сечі і розрахунок кліренсу креатиніну
- •2.5. Діагностика оі та супутніх захворювань
- •2.5.1. Скринінг на туберкульоз
- •2.5.2. Скринінг на вірусний гепатит
- •2.5.3. Скринінг на іпсш
- •2.5.4. Серологічне дослідження на Toxoplasma gondii
- •2.5.5. Скринінг на інфекцію папіломавірусу людини
- •2.6. Оцінка соціального і психологічного стану
- •Клінічна характеристика стадії віл-інфекції
- •Спостереження пацієнтів до призначення арт
- •Організація спостереження пацієнтів
- •Моніторинг клінічного перебігу віл-інфекції до призначення арт
- •Вибір та підготовка хворих до арт
- •Рекомендації щодо визначення кількості cd4-лімфоцитів, вн та тестування на стійкість віл перед початком проведення арт
- •Показання до початку арт
- •Переваги і ризики початку арт у безсимптомних пацієнтів з кількістю cd4-лімфоцитів більше 350 клітин/мкл Потенційні переваги раннього початку лікування:
- •Потенційні ризики раннього початку лікування:
- •Особливості призначення арт при різних оі:
- •Додаткові лабораторні дослідження перед призначенням арт.
- •Скринінг hla-b*5701
- •Дослідження тропізму ко-рецепторів
- •Вибір схеми арт для наївних пацієнтів
- •Загальні правила призначення початкової схеми арт:
- •Фактори, які необхідно враховувати при виборі початкової схеми для конкретного пацієнта:
- •Загальні рекомендації щодо вибору схем арт для наївних пацієнтів
- •Вибір нізт в схемах арт для наївних пацієнтів
- •Загальна інформація щодо окремих комбінацій нізт
- •Зидовудин/ламівудин
- •Абакавір/ламівудин
- •Загальна інформація щодо окремих препаратів класу ннізт Ефавіренз (ефавіренц)
- •Загальна інформація щодо окремих препаратів класу іп Лопінавір/ритонавір
- •Нелфінавір
- •Ритонавір у терапевтичній дозі (а не в якості бустера)
- •Схеми арт для наївних пацієнтів на основі 3 нізт
- •Загальна інформація щодо окремих комбінацій трьох нізт Абакавір/ламівудин/зидовудин
- •Схеми арт для наївних пацієнтів
- •Моніторинг ефективності арт
- •Частота визначення вн віл:
- •Частота визначення кількості cd4-лімфоцитів.
- •Невдача арт
- •Вірусологічна невдача
- •Загальні заходи у випадку вірусологічної невдачі арт:
- •Первинна вірусологічна невдача
- •Вторинна вірусологічна невдача арт
- •Стійке підвищення вн віл
- •Імунологічна невдача
- •Оцінка імунологічної невдачі
- •Ведення випадків імунологічної невдачі
- •Клінічне прогресування (клінічна невдача)
- •Ведення випадків клінічного прогресування
- •Синдром відновлення функції імунної системи (свіс)
- •Діагностика свіс
- •Спостерігаються два основні варіанти свіс:
- •Ведення випадків свіс
- •Ведення пацієнтів з анамнезом лікування
- •Схеми арт другого ряду
- •Загальні правила призначення схем арт другого ряду
- •Особливості невдач схем першого ряду та тактика ведення пацієнта
- •Невдача схеми арт першого ряду на основі ннізт
- •Невдача схеми арт першого ряду на основі іп
- •Вірусологічна невдача лікування у випадку наявності мутацій до нізт
- •Оптимізація схеми лікування другого ряду
- •Рекомендовані схеми арт другого ряду у дорослих та підлітків в Україні
- •Пацієнти з обмеженим терапевтичним вибором активних арв-препаратів (схеми третього ряду, схеми порятунку)
- •Загальні правила призначення схем третього ряду або схем порятунку
- •Дослідження резистентності віл
- •Ключові принципи інтерпретації результатів дослідження резистентності віл у пацієнтів з анамнезом арт
- •Використання дослідження резистентності у клінічній практиці
- •Дослідження резистентності перед початком лікування
- •Дослідження резистентності у випадку вірусологічної невдачі
- •Припинення або переривання арт
- •Короткочасне переривання терапії (кілька діб - кілька тижнів)
- •Непрогнозована необхідність короткочасного переривання
- •Заплановане короткочасне переривання (більше 2-3 діб)
- •Переривання терапії після завершення вагітності
- •Планові тривалі переривання терапії
- •Особливості лікування в окремих ситуаціях
- •Гостра (первинна) віл-інфекція
- •Лікування віл-інфікованих підлітків
- •Проблеми прихильності у підлітковому віці
- •Лікування віл-інфікованих жінок
- •Особливості медичного спостереження віл-інфікованих жінок під час вагітності
- •Лікування споживачів ін’єкційних наркотиків (сін)
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією тб/віл
- •Лікування пацієнтів з хронічними гепатитами в і с
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією віл/гепатит в
- •Препарати для лікування ко-інфекції вгв/віл
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією віл/гепатит с
- •Призначення арв-препаратів при ко-інфекції вгс/віл
- •Обмеження у досягненні ефективного та безпечного лікування
- •Взаємодії лікарських препаратів
- •Терапевтичний лікарський моніторинг антиретровірусних препаратів
- •Токсичність та побічні реакції арт
- •Передбачувані побічні реакції класів та окремих арв-препаратів Антиретровірусним препаратам, залежно від їх класу, властиві наступні побічні реакції:
- •Моніторинг токсичності арт та побічних реакцій арв-препаратів
- •Прихильність до арт
- •Перешкоди до забезпечення високої прихильності
- •Чинники з боку пацієнта та його найближчого оточення
- •Чинники з боку системи надання медичної допомоги та організації супроводу арт
- •Чинники, пов’язані зі схемою арт
- •Оцінка прихильності
- •Заходи щодо підвищення прихильності.
- •Організація соціально-психологічного супроводу
- •Попередження подальшої передачі вірусу
- •Консультування пацієнта
- •Роль антиретровірусної терапії як методу профілактики
- •Переглянута клінічна класифікація стадій віл-інфекції у дорослих та підлітків, вооз, 2006 р.
- •Визначення випадку віл-інфекції/сніДу для здійснення епідеміологічного нагляду (вооз, 2007)
- •Антиретровірусні препарати та їх форми випуску для дорослих та підлітків в Україні
- •Особливості застосування окремих препаратів у схемах арт для наївних пацієнтів
- •Переваги та недоліки антиретровірусних препаратів, що застосовуються у схемах арт для наївних пацієнтів
- •Схеми арт, не рекомендовані до застосування
- •Загальна інформація про окремі класи препаратів:
- •Шкала Таннера для визначення стадії періоду статевого дозрівання підлітків
- •Особливості застосування ннізт та їх взаємодія з іншими препаратами.
- •Особливості застосування іп та їх взаємодія з іншими препаратами
- •Особливості застосування нізт та їх взаємодія з іншими препаратами.
- •Особливості застосування антагоністів ccr5 та інгібіторів інтегрази і їх взаємодія з іншими препаратами
- •Корекція дозування арв-препаратів при нирковій та печінковій недостатності
Роль антиретровірусної терапії як методу профілактики
Антиретровірусна терапія відіграє важливу роль у попередженні передачі ВІЛ. Максимальна супресія реплікації ВІЛ та досягнення невизначального рівня ВН ВІЛ асоціюється зі зниженням концентрації вірусу у генітальних секретах (спермі, вагінальних виділеннях). Опубліковані дослідження підтвердили значне зниження рівня передачі ВІЛ статевим шляхом, за відсутності ІПСШ, серед дискортантних пар у разі максимальної супресії ВІЛ під впливом АРТ.
Велика кількість досліджень демонструють пряму залежність між рівнем вірусного навантаження та можливістю передачі ВІЛ. Яскравим прикладом успішної стратегії використання АРТ, як ефективного методу профілактики, є успішність програм попередження передачі ВІЛ від матері до дитини. Саме запровадження комбінованої АРТ для вагітних сприяло зниженню рівня передачі ВІЛ від матері до дитини нижче порога 2% у розвинених країнах. При безумовній важливості профілактичних програм, спрямованих на поведінкові зміни та зниження ризикованої поведінки, розширення доступу до АРТ відіграє ключову профілактичну роль у попередженні поширення епідемії.
Ефективний та безперервний прийом АРТ з максимальною супресією вірусу у поєднанні з використанням презервативів, безпечною статевою поведінкою, діагностикою та лікуванням ОІ та ко-інфекцій, а також впровадження безпечних ін’єкційних практик та розширення доступу до програм ЗПТ є складовими попередження передачі ВІЛ через кров, статевим та перинатальним шляхами.
Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам |
С.О. Черенько |
|
Додаток 1 до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків |
Переглянута клінічна класифікація стадій віл-інфекції у дорослих та підлітків, вооз, 2006 р.
Офіційно зареєстровані випадки захворювання на ВІЛ-інфекцію на момент взяття ВІЛ-інфікованих осіб під диспансерний нагляд та випадки смерті ВІЛ-інфікованих хворих кодуються відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я десятого перегляду (МКХ-10).
Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків |
Код за МКХ-10 |
Гостра ВІЛ-інфекція |
|
Безсимптомна |
Z. 21 |
Гострий ретровірусний синдром |
В 23.0 |
Клінічна стадія І |
|
Рецидивуючі бактеріальні інфекції верхніх дихальних шляхів (синусит, середній отит, тонзиліт, фарингіт – 2 або більше епізодів протягом 6 місяців) |
В 20.1 |
Оперізувальний лишай |
B.20.3 |
Ангулярний хейліт |
B.23.8 |
Рецидивуючий афтозний стоматит (два або більше епізодів протягом 6 місяців) |
B.23.8 |
Папульозний сверблячий дерматит |
B.23.8 |
Себорейний дерматит |
B.23.8 |
Грибкові ураження нігтів |
B.20.5 |
Клінічна стадія ІІІ |
|
Немотивована хронічна діарея тривалістю понад 1 міс |
B.22.7 |
Рецидивуючий кандидоз (молочниця) ротової порожнини (два або більше епізодів протягом 6 місяців) |
B.20.4 |
Волосиста лейкоплакія язика |
B.23.8 |
Важкі бактеріальні інфекції (пневмонія, менінгіт, емпієма, гнійний міозит, артрит або остеомієліт, бактеріємія, важкі запальні захворювання малого таза та ін.) |
B.20.1 |
Гострий некортизуючий виразковий стоматит, гінгівіт або некротизуючий виразковий періодонтит |
B.22.7 |
Клінічна стадія ІV |
|
Легеневий туберкульоз |
В 20.0 |
Позалегеневий туберкульоз (в тому числі лімфатичних вузлів) |
В 20.0 |
Нетуберкульозна мікобактеріальна інфекція або дисемінований нетуберкульозний мікобактеріоз |
В 20.0 |
Пневмоцистна пневмонія |
В 20.6 |
Рецидивуючі бактеріальні пневмонії (два або більше епізодів протягом одного року) |
В 20.1 |
Рецидивуюча сальмонельозна бактеріємія, викликана нетифоїдними сальмонелами |
B.20.1 |
Цитомегаловірусний ретиніт ( коліт) |
В 20.2 |
Хронічна або персистуюча інфекція, викликана вірусом простого герпесу тривалістю понад 1 міс. |
В 20.3 |
Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія (ПМЛ) |
В 20.3 |
Токсоплазмоз |
В 20.8 |
Вісцеральний лейшманіоз |
В 20.8 |
Криптоспоридіоз (з діареєю тривалістю понад 1 міс.) |
B.20.8 |
Хронічний ізоспороз |
B.20.8 |
Дисеміновані мікози (кандидоз, кокцидіомікоз, гістоплазмоз) |
В 20.4 B.20.5 |
Криптококовий менінгіт |
В 20.5 |
Саркома Капоші і ВІЛ-асоційовані злоякісні новоутворення (лімфома головного мозку, інвазивний рак шийки матки, карцинома прямої кишки) |
В 21.0 B.21.8 |
Т-клітинна лімфома Ходжкіна18 |
B.21.3 |
ВІЛ-асоційована енцефалопатія |
В 22.0 |
ВІЛ-асоційована кардіоміопатія |
В 23.8 |
ВІЛ-асоційована нефропатія |
В 23.8 |
Синдром виснаження (ВІЛ-кахексія) |
В 22.2 |
Немотивована втрата ваги (понад 10% протягом 6 місяців) |
B.22.2 |
Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам |
С.О. Черенько |
|
Додаток 2 до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків |