- •Клінічний протокол антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих та підлітків
- •Загальні положення
- •Первинне обстеження пацієнта
- •2.1. Опитування скарг і збір анамнезу
- •Збір скарг
- •Анамнез життя та захворювання
- •Анамнез застосування лікарських засобів
- •Соціальний анамнез
- •Скринінг на депресію та побутове насилля
- •2.2. Первинне об’єктивне фізикальне обстеження
- •2.3. Фізикальне обстеження за участю спеціалістів
- •2.4. Первинне лабораторно-інструментальне обстеження
- •2.4.1. Додаткова інформація щодо окремих лабораторних досліджень Серологічні дослідження для діагностики віл-інфекції
- •Визначення абсолютної і відносної кількості cd4-лімфоцитів
- •Визначення вірусного навантаження віл у плазмі крові
- •Загальноклінічне та біохімічне дослідження крові
- •Загальноклінічне дослідження сечі і розрахунок кліренсу креатиніну
- •2.5. Діагностика оі та супутніх захворювань
- •2.5.1. Скринінг на туберкульоз
- •2.5.2. Скринінг на вірусний гепатит
- •2.5.3. Скринінг на іпсш
- •2.5.4. Серологічне дослідження на Toxoplasma gondii
- •2.5.5. Скринінг на інфекцію папіломавірусу людини
- •2.6. Оцінка соціального і психологічного стану
- •Клінічна характеристика стадії віл-інфекції
- •Спостереження пацієнтів до призначення арт
- •Організація спостереження пацієнтів
- •Моніторинг клінічного перебігу віл-інфекції до призначення арт
- •Вибір та підготовка хворих до арт
- •Рекомендації щодо визначення кількості cd4-лімфоцитів, вн та тестування на стійкість віл перед початком проведення арт
- •Показання до початку арт
- •Переваги і ризики початку арт у безсимптомних пацієнтів з кількістю cd4-лімфоцитів більше 350 клітин/мкл Потенційні переваги раннього початку лікування:
- •Потенційні ризики раннього початку лікування:
- •Особливості призначення арт при різних оі:
- •Додаткові лабораторні дослідження перед призначенням арт.
- •Скринінг hla-b*5701
- •Дослідження тропізму ко-рецепторів
- •Вибір схеми арт для наївних пацієнтів
- •Загальні правила призначення початкової схеми арт:
- •Фактори, які необхідно враховувати при виборі початкової схеми для конкретного пацієнта:
- •Загальні рекомендації щодо вибору схем арт для наївних пацієнтів
- •Вибір нізт в схемах арт для наївних пацієнтів
- •Загальна інформація щодо окремих комбінацій нізт
- •Зидовудин/ламівудин
- •Абакавір/ламівудин
- •Загальна інформація щодо окремих препаратів класу ннізт Ефавіренз (ефавіренц)
- •Загальна інформація щодо окремих препаратів класу іп Лопінавір/ритонавір
- •Нелфінавір
- •Ритонавір у терапевтичній дозі (а не в якості бустера)
- •Схеми арт для наївних пацієнтів на основі 3 нізт
- •Загальна інформація щодо окремих комбінацій трьох нізт Абакавір/ламівудин/зидовудин
- •Схеми арт для наївних пацієнтів
- •Моніторинг ефективності арт
- •Частота визначення вн віл:
- •Частота визначення кількості cd4-лімфоцитів.
- •Невдача арт
- •Вірусологічна невдача
- •Загальні заходи у випадку вірусологічної невдачі арт:
- •Первинна вірусологічна невдача
- •Вторинна вірусологічна невдача арт
- •Стійке підвищення вн віл
- •Імунологічна невдача
- •Оцінка імунологічної невдачі
- •Ведення випадків імунологічної невдачі
- •Клінічне прогресування (клінічна невдача)
- •Ведення випадків клінічного прогресування
- •Синдром відновлення функції імунної системи (свіс)
- •Діагностика свіс
- •Спостерігаються два основні варіанти свіс:
- •Ведення випадків свіс
- •Ведення пацієнтів з анамнезом лікування
- •Схеми арт другого ряду
- •Загальні правила призначення схем арт другого ряду
- •Особливості невдач схем першого ряду та тактика ведення пацієнта
- •Невдача схеми арт першого ряду на основі ннізт
- •Невдача схеми арт першого ряду на основі іп
- •Вірусологічна невдача лікування у випадку наявності мутацій до нізт
- •Оптимізація схеми лікування другого ряду
- •Рекомендовані схеми арт другого ряду у дорослих та підлітків в Україні
- •Пацієнти з обмеженим терапевтичним вибором активних арв-препаратів (схеми третього ряду, схеми порятунку)
- •Загальні правила призначення схем третього ряду або схем порятунку
- •Дослідження резистентності віл
- •Ключові принципи інтерпретації результатів дослідження резистентності віл у пацієнтів з анамнезом арт
- •Використання дослідження резистентності у клінічній практиці
- •Дослідження резистентності перед початком лікування
- •Дослідження резистентності у випадку вірусологічної невдачі
- •Припинення або переривання арт
- •Короткочасне переривання терапії (кілька діб - кілька тижнів)
- •Непрогнозована необхідність короткочасного переривання
- •Заплановане короткочасне переривання (більше 2-3 діб)
- •Переривання терапії після завершення вагітності
- •Планові тривалі переривання терапії
- •Особливості лікування в окремих ситуаціях
- •Гостра (первинна) віл-інфекція
- •Лікування віл-інфікованих підлітків
- •Проблеми прихильності у підлітковому віці
- •Лікування віл-інфікованих жінок
- •Особливості медичного спостереження віл-інфікованих жінок під час вагітності
- •Лікування споживачів ін’єкційних наркотиків (сін)
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією тб/віл
- •Лікування пацієнтів з хронічними гепатитами в і с
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією віл/гепатит в
- •Препарати для лікування ко-інфекції вгв/віл
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією віл/гепатит с
- •Призначення арв-препаратів при ко-інфекції вгс/віл
- •Обмеження у досягненні ефективного та безпечного лікування
- •Взаємодії лікарських препаратів
- •Терапевтичний лікарський моніторинг антиретровірусних препаратів
- •Токсичність та побічні реакції арт
- •Передбачувані побічні реакції класів та окремих арв-препаратів Антиретровірусним препаратам, залежно від їх класу, властиві наступні побічні реакції:
- •Моніторинг токсичності арт та побічних реакцій арв-препаратів
- •Прихильність до арт
- •Перешкоди до забезпечення високої прихильності
- •Чинники з боку пацієнта та його найближчого оточення
- •Чинники з боку системи надання медичної допомоги та організації супроводу арт
- •Чинники, пов’язані зі схемою арт
- •Оцінка прихильності
- •Заходи щодо підвищення прихильності.
- •Організація соціально-психологічного супроводу
- •Попередження подальшої передачі вірусу
- •Консультування пацієнта
- •Роль антиретровірусної терапії як методу профілактики
- •Переглянута клінічна класифікація стадій віл-інфекції у дорослих та підлітків, вооз, 2006 р.
- •Визначення випадку віл-інфекції/сніДу для здійснення епідеміологічного нагляду (вооз, 2007)
- •Антиретровірусні препарати та їх форми випуску для дорослих та підлітків в Україні
- •Особливості застосування окремих препаратів у схемах арт для наївних пацієнтів
- •Переваги та недоліки антиретровірусних препаратів, що застосовуються у схемах арт для наївних пацієнтів
- •Схеми арт, не рекомендовані до застосування
- •Загальна інформація про окремі класи препаратів:
- •Шкала Таннера для визначення стадії періоду статевого дозрівання підлітків
- •Особливості застосування ннізт та їх взаємодія з іншими препаратами.
- •Особливості застосування іп та їх взаємодія з іншими препаратами
- •Особливості застосування нізт та їх взаємодія з іншими препаратами.
- •Особливості застосування антагоністів ccr5 та інгібіторів інтегрази і їх взаємодія з іншими препаратами
- •Корекція дозування арв-препаратів при нирковій та печінковій недостатності
Додаткові лабораторні дослідження перед призначенням арт.
Скринінг hla-b*5701
Рекомендованим є проведення скринінгу на HLA-B*5701 перед початком лікування із застосуванням схеми АРТ з абакавіром для зменшення ризику реакцій гіперчутливості (АІ). Абакавір не можна призначати пацієнтам, позитивним за HLA-B*5701 (АІ). Позитивний статус по відношенню до HLA-B*5701 має бути відображено у медичній карті пацієнта та позначено як медикаментозну алергію (АІІ).
Якщо дослідження на HLA-B*5701 недоступне, починати лікування із застосуванням абакавіру слід із забезпечення належного клінічного консультування і моніторингу щодо будь-яких проявів реакції гіперчутливості до абакавіру (СІІІ).
Дослідження тропізму ко-рецепторів
Дослідження тропізму ко-рецепторів має проводитися, якщо обмірковується призначення інгібітора CCR5 (AІІ). Дослідження тропізму ко-рецепторів має бути забезпечено для пацієнтів з вірусологічною невдачею лікування перед застосуванням інігібіторів CCR5 (BІІІ).
Вибір схеми арт для наївних пацієнтів
Наївними називають пацієнтів, які не мали досвіду прийому АРВ-препаратів у минулому з метою лікування (АРТ) та/або профілактики (ППВМР, постконтактної профілактики (далі - ПКП)). Як зазначалося вище, метою АРТ є досягнення невизначального рівня ВН ВІЛ ( 50 копій РНК ВІЛ/мл плазми) протягом перших 4-6 місяців лікування та збереження такого рівня ВН протягом максимально тривалого часу (роки). Тому перша схема лікування є найважливішою, з точки зору можливості досягнення максимальної та тривалої супресії вірусу.
Найбільш вивченими класами препаратів щодо застосування у складі схем АРТ для наївних пацієнтів є НІЗТ, ненуклеозідні інгібітори зворотної транскріптази (далі – ННІЗТ) та інгібітори протеази (далі – ІП).
Схеми лікування для наївних пацієнтів, рекомендовані в Україні, ґрунтуються на рекомендаціях ВООЗ, враховують досвід розширення доступу до АРТ в Україні на базі національного клінічного протоколу ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків.
На основі наявної доказової бази схеми АРТ визначаються як основні (яким надається перевага) та альтернативні. Основною визначається схема АРТ, яка є оптимальною за наступними критеріями: ефективність, безпечність, переносимість, зручність застосування, економічність з наявністю доказів рандомізованих досліджень. При виборі схеми бажано розпочати лікування з призначення основної схеми. Альтернативні схеми АРТ – це схеми, які є ефективними, проте мають потенційні недоліки у порівнянні з основними схемами, однак можуть широко застосовуватися у клінічній практиці.
Для використання в окремих категоріях пацієнтів з чітко означеними клінічними ситуаціями пропонується обмежена група прийнятних схем (див. Розділ 12. Особливості лікування в окремих ситуаціях). Прийнятні схеми АРТ – це схеми, для яких характерна нижча вірусологічна активність або для яких недостатніми є доказові дані великих клінічних випробувань щодо ефективності, або які мають вищу токсичність, порівняно з рекомендованими або альтернативними схемами. Ці схеми можуть застосовуватися в окремих пацієнтів у чітко визначених для кожної зі схем клінічних ситуаціях, коли застосування основних або альтернативних схем є неприйнятним, проте вважаються менш вдалими, ніж основні або альтернативні, тому мають застосовуватися з обережністю та обмежено. Застосування прийнятних схем має бути короткочасним і обмеженим. У випадку усунення ризику потенційних лікарських взаємодій після завершення лікування ОІ, супутніх захворювань, слід розглядати можливість заміни прийнятної схеми АРТ на основну або альтернативну.
Цим Протоколом також визначено схеми АРТ, не рекомендовані до застосування. Не рекомендовані схеми АРТ – це схеми, застосування яких є не рекомендованим через наявні переконливі доказові дані щодо неприйнятно високої токсичності та/або низької ефективності (в тому числі з урахуванням наявних лікарських взаємодій) або через неприйнятну високу вартість при порівнюваному профілю ефективності та переносимості.