4. Синдром відновлення функції імунної системи (свіс)

СВІС, або запальний синдром відновлення функції імунної системи характеризується запальною відповіддю на фоні інфекції або іншого захворювання у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, що розвиваються після:

• початку або відновлення АРТ;

• зміни схеми АРТ на активнішу.

Зазвичай СВІС розвивається на фоні підвищення кількості CD4-лімфоцитів та/або швидкого зниження ВН ВІЛ. У більшості випадків СВІС виникає у перші 4-8 тижнів після початку АРТ у пацієнтів з початково низькими показниками кількості CD4-лімфоцитів та високим ВН ВІЛ. Водночас відомі випадки виникнення СВІС через багато тижнів від початку лікування та в ізольованих ділянках, наприклад – кістках, тобто СВІС може розвинутися при будь-якій кількості CD4-лімфоцитів.

Епідеміологічні дані щодо СВІС є варіабельними та значною мірою залежать від захворюваності та інфекцій, наявних у пацієнта на момент початку АРТ. Так, наприклад, у випадку наявності у пацієнта неактивної CMV-інфекції, за результатами ретроспективних досліджень, СВІС у вигляді CMV-ретиніту був діагностований у 63% випадків; за наявності неактивного криптококозу – у 30-34% випадків; при ТБ та МАК – 30% та 31%, відповідно. Згідно з дослідженням ACTG A5164 (проспективне дослідження), частота СВІС становить 7,6%, проте зазначена цифра може бути заниженою через те, що у більшості випадків у дослідженні реєструвався діагноз ПП, а застосування стероїдів для лікування ПП могло маскувати картину інших станів при СВІС. На сьогодні не існує даних проспективних або рандомізованих досліджень щодо лікування СВІС, тому наявні рекомендації ґрунтуються на серії невеликих досліджень та експертній думці.

Патогенез СВІС описаний теоретично. Хоча спільним для усіх випадків СВІС є підвищення кількості CD4-лімфоцитів, після початку АРТ у пацієнтів з низьким показником до початку лікування патогенез СВІС може бути не пов’язаний з підвищенням кількості CD4-лімфоцитів. Натомість, у пацієнтів зі СВІС попередньо може бути наявним порушення Т-клітинних регуляторних механізмів, прозапальної та регуляторної відповіді, наприклад, дисбаланс цитокінів, що можуть значною мірою сприяти розвиткові СВІС після початку активної схеми АРТ. СВІС може перебігати важче у пацієнтів з високим рівнем потенційного збудника в організмі, що вказує на потенційну роль антигенного навантаження.

Слід наголосити, що на сьогодні не досягнуто консенсусу щодо оптимального часу призначення АРТ у пацієнтів зі щойно діагностованою ОІ. Дослідження ACTG A5164 продемонструвало, що переваги від негайного початку АРТ, особливо у випадку ПП, переважають ризики СВІС. Відповідно, АРТ слід починати одразу, як тільки досягнуто доброї переносимості лікування та мінімізовано ризик лікарських взаємодій у пацієнтів при таких гострих ОІ та захворюваннях, як криптоспоридіоз, мікроспоридіоз, прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія, саркома Капоші, ПП, а також важкі бактеріальні інфекції.

Частота розвитку СВІС при ТБ і МАК знижується при подовженні періоду між початком лікування цих захворювань і початком АРТ. Водночас позитивні наслідки раннього призначення АРТ у пацієнтів з активним ТБ і дуже низькою кількістю CD4-лімфоцитів (< 50 клітин/мкл) перевищує ризик реактивації асоційованого зі СВІС ТБ. Хоча ризик ТБ-СВІС може досягати 32% у пацієнтів з глибоким імунним дефіцитом, загальна смертність, зумовлена відстроченим (пізнім) початком АРТ, є вищою, ніж потенційний ризик смерті внаслідок СВІС.