- •Клінічний протокол антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих та підлітків
- •Загальні положення
- •Первинне обстеження пацієнта
- •2.1. Опитування скарг і збір анамнезу
- •Збір скарг
- •Анамнез життя та захворювання
- •Анамнез застосування лікарських засобів
- •Соціальний анамнез
- •Скринінг на депресію та побутове насилля
- •2.2. Первинне об’єктивне фізикальне обстеження
- •2.3. Фізикальне обстеження за участю спеціалістів
- •2.4. Первинне лабораторно-інструментальне обстеження
- •2.4.1. Додаткова інформація щодо окремих лабораторних досліджень Серологічні дослідження для діагностики віл-інфекції
- •Визначення абсолютної і відносної кількості cd4-лімфоцитів
- •Визначення вірусного навантаження віл у плазмі крові
- •Загальноклінічне та біохімічне дослідження крові
- •Загальноклінічне дослідження сечі і розрахунок кліренсу креатиніну
- •2.5. Діагностика оі та супутніх захворювань
- •2.5.1. Скринінг на туберкульоз
- •2.5.2. Скринінг на вірусний гепатит
- •2.5.3. Скринінг на іпсш
- •2.5.4. Серологічне дослідження на Toxoplasma gondii
- •2.5.5. Скринінг на інфекцію папіломавірусу людини
- •2.6. Оцінка соціального і психологічного стану
- •Клінічна характеристика стадії віл-інфекції
- •Спостереження пацієнтів до призначення арт
- •Організація спостереження пацієнтів
- •Моніторинг клінічного перебігу віл-інфекції до призначення арт
- •Вибір та підготовка хворих до арт
- •Рекомендації щодо визначення кількості cd4-лімфоцитів, вн та тестування на стійкість віл перед початком проведення арт
- •Показання до початку арт
- •Переваги і ризики початку арт у безсимптомних пацієнтів з кількістю cd4-лімфоцитів більше 350 клітин/мкл Потенційні переваги раннього початку лікування:
- •Потенційні ризики раннього початку лікування:
- •Особливості призначення арт при різних оі:
- •Додаткові лабораторні дослідження перед призначенням арт.
- •Скринінг hla-b*5701
- •Дослідження тропізму ко-рецепторів
- •Вибір схеми арт для наївних пацієнтів
- •Загальні правила призначення початкової схеми арт:
- •Фактори, які необхідно враховувати при виборі початкової схеми для конкретного пацієнта:
- •Загальні рекомендації щодо вибору схем арт для наївних пацієнтів
- •Вибір нізт в схемах арт для наївних пацієнтів
- •Загальна інформація щодо окремих комбінацій нізт
- •Зидовудин/ламівудин
- •Абакавір/ламівудин
- •Загальна інформація щодо окремих препаратів класу ннізт Ефавіренз (ефавіренц)
- •Загальна інформація щодо окремих препаратів класу іп Лопінавір/ритонавір
- •Нелфінавір
- •Ритонавір у терапевтичній дозі (а не в якості бустера)
- •Схеми арт для наївних пацієнтів на основі 3 нізт
- •Загальна інформація щодо окремих комбінацій трьох нізт Абакавір/ламівудин/зидовудин
- •Схеми арт для наївних пацієнтів
- •Моніторинг ефективності арт
- •Частота визначення вн віл:
- •Частота визначення кількості cd4-лімфоцитів.
- •Невдача арт
- •Вірусологічна невдача
- •Загальні заходи у випадку вірусологічної невдачі арт:
- •Первинна вірусологічна невдача
- •Вторинна вірусологічна невдача арт
- •Стійке підвищення вн віл
- •Імунологічна невдача
- •Оцінка імунологічної невдачі
- •Ведення випадків імунологічної невдачі
- •Клінічне прогресування (клінічна невдача)
- •Ведення випадків клінічного прогресування
- •Синдром відновлення функції імунної системи (свіс)
- •Діагностика свіс
- •Спостерігаються два основні варіанти свіс:
- •Ведення випадків свіс
- •Ведення пацієнтів з анамнезом лікування
- •Схеми арт другого ряду
- •Загальні правила призначення схем арт другого ряду
- •Особливості невдач схем першого ряду та тактика ведення пацієнта
- •Невдача схеми арт першого ряду на основі ннізт
- •Невдача схеми арт першого ряду на основі іп
- •Вірусологічна невдача лікування у випадку наявності мутацій до нізт
- •Оптимізація схеми лікування другого ряду
- •Рекомендовані схеми арт другого ряду у дорослих та підлітків в Україні
- •Пацієнти з обмеженим терапевтичним вибором активних арв-препаратів (схеми третього ряду, схеми порятунку)
- •Загальні правила призначення схем третього ряду або схем порятунку
- •Дослідження резистентності віл
- •Ключові принципи інтерпретації результатів дослідження резистентності віл у пацієнтів з анамнезом арт
- •Використання дослідження резистентності у клінічній практиці
- •Дослідження резистентності перед початком лікування
- •Дослідження резистентності у випадку вірусологічної невдачі
- •Припинення або переривання арт
- •Короткочасне переривання терапії (кілька діб - кілька тижнів)
- •Непрогнозована необхідність короткочасного переривання
- •Заплановане короткочасне переривання (більше 2-3 діб)
- •Переривання терапії після завершення вагітності
- •Планові тривалі переривання терапії
- •Особливості лікування в окремих ситуаціях
- •Гостра (первинна) віл-інфекція
- •Лікування віл-інфікованих підлітків
- •Проблеми прихильності у підлітковому віці
- •Лікування віл-інфікованих жінок
- •Особливості медичного спостереження віл-інфікованих жінок під час вагітності
- •Лікування споживачів ін’єкційних наркотиків (сін)
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією тб/віл
- •Лікування пацієнтів з хронічними гепатитами в і с
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією віл/гепатит в
- •Препарати для лікування ко-інфекції вгв/віл
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією віл/гепатит с
- •Призначення арв-препаратів при ко-інфекції вгс/віл
- •Обмеження у досягненні ефективного та безпечного лікування
- •Взаємодії лікарських препаратів
- •Терапевтичний лікарський моніторинг антиретровірусних препаратів
- •Токсичність та побічні реакції арт
- •Передбачувані побічні реакції класів та окремих арв-препаратів Антиретровірусним препаратам, залежно від їх класу, властиві наступні побічні реакції:
- •Моніторинг токсичності арт та побічних реакцій арв-препаратів
- •Прихильність до арт
- •Перешкоди до забезпечення високої прихильності
- •Чинники з боку пацієнта та його найближчого оточення
- •Чинники з боку системи надання медичної допомоги та організації супроводу арт
- •Чинники, пов’язані зі схемою арт
- •Оцінка прихильності
- •Заходи щодо підвищення прихильності.
- •Організація соціально-психологічного супроводу
- •Попередження подальшої передачі вірусу
- •Консультування пацієнта
- •Роль антиретровірусної терапії як методу профілактики
- •Переглянута клінічна класифікація стадій віл-інфекції у дорослих та підлітків, вооз, 2006 р.
- •Визначення випадку віл-інфекції/сніДу для здійснення епідеміологічного нагляду (вооз, 2007)
- •Антиретровірусні препарати та їх форми випуску для дорослих та підлітків в Україні
- •Особливості застосування окремих препаратів у схемах арт для наївних пацієнтів
- •Переваги та недоліки антиретровірусних препаратів, що застосовуються у схемах арт для наївних пацієнтів
- •Схеми арт, не рекомендовані до застосування
- •Загальна інформація про окремі класи препаратів:
- •Шкала Таннера для визначення стадії періоду статевого дозрівання підлітків
- •Особливості застосування ннізт та їх взаємодія з іншими препаратами.
- •Особливості застосування іп та їх взаємодія з іншими препаратами
- •Особливості застосування нізт та їх взаємодія з іншими препаратами.
- •Особливості застосування антагоністів ccr5 та інгібіторів інтегрази і їх взаємодія з іншими препаратами
- •Корекція дозування арв-препаратів при нирковій та печінковій недостатності
Заходи щодо підвищення прихильності.
Перед призначенням першої схеми лікування необхідно оцінити готовність пацієнта до прийому ліків та визначити чинники (див. Розділ 13.4.1. Перешкоди до забезпечення високої прихильності), які потребуватимуть пильної уваги та допомоги або додаткової підтримки пацієнта.
Необхідно надати пацієнту в письмовій формі щоденну схему лікування із зазначенням назви кожного препарату, його дози, кількості таблеток (капсул) на один прийом, часу прийому, узгодження прийому препаратів з прийомом їжі, можливих побічних реакцій, імовірних порушень стану, що потребують термінового звернення до ЗОЗ, дати особливі вказівки щодо використання та зберігання ліків. Перед початком лікування потрібно обов’язково показати пацієнту, як виглядають призначені препарати. Пацієнт повинен розуміти та вірити, що перша схема це зазвичай найкращий, найпростіший та найпотужніший варіант лікування, який повинен забезпечити максимальну супресію вірусу та покращити якість життя. Необхідно визначити коло осіб, які сприятимуть дотриманню високої прихильності лікування.
Індивідуалізація лікування разом із залученням пацієнта до процесу прийняття рішень про призначення лікування є ключовою складовою успіху лікування, забезпечення прихильності. Найголовнішим принципом успішного лікування є обговорення зрозумілого для пацієнта плану лікування, обстеження та погодження цього плану з пацієнтом. Створення довірливих відносин медичного та іншого персоналу з пацієнтом та підтримка партнерських стосунків протягом тривалого часу сприятимуть підвищенню прихильності, а отже, і результатів лікування.
Наріжним каменем високої прихильності до лікування є фокусування на інтересах та потребах пацієнта. Результати мета-аналізу 19 досліджень з питань прихильності свідчать, що пацієнти, які залучалися до програм з формування прихильності у 1,5 разу частіше демонстрували прихильність вище 95%.
Успішними визнані такі заходи підвищення прихильності :
індивідуальне консультування та формування навичок;
групи формування та підтримки прихильності;
консультації за принципом «рівний-рівному»;
поведінкові інтервенції;
когнітивно-поведінкові та нагадувальні стратегії;
залучення кейс-менеджерів та навчання оточення.
Для успішного формування та підтримки прихильності рекомендовано впроваджувати мультидисциплінарний підхід.
Стратегії та підходи для забезпечення високої прихильності до лікування
Стратегії |
Приклади |
Впровадження командного мультидисциплінарного підходу. Створення доступної для пацієнта команди медичних та немедичних працівників, що забезпечує довіру пацієнта. |
Лікарі, медичні сестри, кейс-менеджери, соціальні працівники, консультанти, психологи об’єднані в мультидисциплінарну команду (далі – МДК). |
Створення атмосфери взаємної довіри та поваги. |
Впровадження командного мультидисциплінарного підходу. Обираються члени МДК, які забезпечують позитивне емоційне сприйняття пацієнтом ЗОЗ, де він отримує допомогу, у тому числі АРТ. |
Забезпечення готовності до початку АРТ. |
Впровадження командного мультидисциплінарного підходу. Організація систематичного спостереження, догляду та підтримки. Навчання та інформування пацієнта. |
Виявлення потенційних перешкод до прихильності перед початком АРТ |
Соціально-психологічні аспекти. Активне вживання психоактивних речовин або високий ризик рецидиву вживання наркотиків. Низький рівень інформованості. Скептичне ставлення до АРТ. Cтрах розголошення діагнозу. Напружений графік роботи та/або часті відрядження. Перебої у забезпеченні препаратами та складнощі при їх отриманні. |
Забезпечення доступу пацієнта до необхідних «ресурсів». |
Організація лікування психіатричних захворювань та/або хімічної залежності. Організація зручного для пацієнта графіка обстеження, відвідувань лікаря, отримання лікарських засобів. Доступ до необхідного лабораторного та інструментального супроводу. Наявність допоміжних засобів підтримки прихильності (контейнери для ліків, флаєри, буклети та ін.) |
Залучення пацієнта до вибору схеми лікування |
Для кожної з потенційних схем слід обговорити і обміркувати прийнятність для пацієнта передбачуваних побічних реакцій, частоти прийому ліків, кількості таблеток, вимог до зберігання препаратів, вимог до харчування. Важливо сприяти усвідомленню наслідків недостатньої прихильності. Визнання провідної ролі самого пацієнта у прийнятті рішень щодо лікування. |
Оцінка прихильності під час кожного візиту до ЗОЗ, що проводить АРТ. |
Оцінка рівня прихильності пацієнта членами МДК. Використання відкритих питань під час опитування (наприклад: «Скажіть, будь ласка, як Ви приймали препарати протягом останніх трьох днів? У який час?»). Впровадження простого оціночного опитувальника, який пацієнт може заповнити під час очікування медичного огляду у ЗОЗ. |
Встановлення причини низької прихильності. |
Проблеми, пов’язані з прийомом препаратів. Неспроможність приймати визначені дози препаратів у належний час. Недотримання вимог щодо прийому їжі. |
Виявлення причин низької прихильності |
Побічні реакції препаратів. Невідповідність між режимом лікування та режимом дня. Незручна форма випуску. Забудькуватість, нейрокогнітивні розлади. Нерозуміння рекомендацій щодо дози препаратів. Недостатнє розуміння проблеми медикаментозної стійкості та її зв’язку з прихильністю. Втома від прийому ліків. Переоцінка інших потенційних перешкод. |
Оцінка і спрощення схеми |
Впровадження командного мультидисциплінарного підходу. |