5. Вибір та підготовка хворих до арт

Основною метою АРТ є збереження повноцінного і якісного здоров’я та подовження життя ВІЛ-інфікованої людини. Окрім того, ефективна АРТ має профілактичне значення, оскільки у випадку невизначального рівня ВН ВІЛ у крові пацієнта, суттєво знижується ризик передачі ВІЛ від нього статевим та вертикальним шляхом.

Завдання АРТ полягають у пригніченні реплікації вірусу до рівня, який не визначається лабораторними методами дослідження ВН на максимально тривалий час, та підвищенні кількості лімфоцитів CD4-лімфоцитів щонайменше на 50 клітин/мкл на рік до рівня, коли цей показник перевищує 350 клітин/мкл. Другим важливим стратегічним завданням ефективної АРТ є запобігання появі резистентних до АРВ препаратів штамів ВІЛ або затримання прогресування резистентності ВІЛ.

Для досягнення завдань терапії іноді необхідно приймати рішення з-поміж конкуруючих можливостей, які зазначені нижче. Пацієнти та медичні працівники лише спільними зусиллями можуть досягти бажаного результату.

Вибір початкової схеми (режиму) комбінованої терапії. Для застосування в якості початкової схеми є можливість обрати між кількома основними та альтернативними режимами (див. Розділ 6. Вибір схеми АРТ для наївних пацієнтів). Більшість сучасних схем АРТ мають рівну високу ефективність, проте відрізняються за частотою прийому лікарських засобів, кількістю таблеток для прийому, взаємодією препаратів та можливими побічними реакціями. Схема повинна бути обрана індивідуально для кожного конкретного пацієнта з можливим забезпеченням високого рівня прихильності задля покращання результатів лікування. Індивідуальний підхід повинен враховувати наступні особливості: очікувані побічні реакції, зручність прийому, супутні захворювання та стани, взаємодію з іншими медикаментами та, за можливості, результати тестування на медикаментозну резистентність.

Формування прихильності. Прихильність до лікування – це усвідомлене пацієнтом ретельне дотримання режиму лікування. Субоптимальна прихильність до лікування призводить до зниження відповіді на лікування, створює умови для розвитку резистентності ВІЛ до АРВ лікарських засобів. У той же час недотримання режиму лікування (низька прихильність) може бути наслідком ряду чинників, наприклад, недостатньої підготовки хворого до лікування, застосування складної схеми лікування, неприйнятних для хворого побічних ефектів лікування, депресії, інших розладів психічного стану у пацієнта або активного вживання ПАР, відсутності доступу до психологічної підтримки та адекватної медичної і соціальної допомоги, переривання у постачанні медикаментів, недостатнього рівня знань у медичних та соціальних працівників щодо проблеми формування та підтримки прихильності. Таким чином, робота з формування та підтримки прихильності повинна бути наріжним каменем як перед, так і після початку АРТ, протягом усього часу лікування (див. Розділ 13.3. Прихильність до АРТ).

1. Рекомендації щодо визначення кількості cd4-лімфоцитів, вн та тестування на стійкість віл перед початком проведення арт

Основним показником для прийняття рішення про початок проведення АРТ є кількість CD4-лімфоцитів. Рішення стосовно призначення АРТ має грунтуватися на результатах двох окремих досліджень кількості CD4-лімфоцитів, проведених з інтервалом у 14-28 днів, для виключення лабораторної помилки та інших причин відхилення показника (наприклад, інтеркурентних захворювань).

Визначення ВН перед початком АРТ необхідне для моніторингу успіху лікування. Окремо рівень ВН не вважається показанням для початку АРТ. Проте у тому випадку, коли ВН становить понад 100 000 копій/мл, зменшення кількості лімфоцитів CD4-лімфоцитів може відбуватися дуже стрімко.

Хоча дослідження для визначення ВН потребує витрат, витрати на АРТ, що здійснюються без належного моніторингу, є значно вищими (включають витрати на неефективні медикаменти, госпіталізацію, підвищений ризик подальшої передачі ВІЛ внаслідок неефективності АРТ, ризик розвитку резистентності ВІЛ). Після призначення АРТ саме рівень ВН є основним критерієм її успішності. Оскільки рівень CD4-лімфоцитів зростає як результат зменшення ВН, імунологічна відповідь на лікування дещо затримується. Проте контроль відповіді на лікування необхідно здійснювати за показниками ВН та кількості CD4-лімфоцитів.

В умовах, де визначення ВН не є доступним, для початку АРТ достатньо наявності імунологічних та клінічних критеріїв. Відсутність можливості провести визначення ВН не повинно бути причиною відмови у лікуванні.

Хоча в Україні тестування на стійкість ВІЛ до АРВ препаратів, в тому числі перед призначенням схеми АРТ, рутинно не проводиться, його варто впроваджувати в практику досліджень рівня первинної резистентності ВІЛ та її передачі в популяції, а також подальшого моніторингу резистентності з метою вибору оптимальних схем антиретровірусного лікування.