- •Клінічний протокол антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих та підлітків
- •Загальні положення
- •Первинне обстеження пацієнта
- •2.1. Опитування скарг і збір анамнезу
- •Збір скарг
- •Анамнез життя та захворювання
- •Анамнез застосування лікарських засобів
- •Соціальний анамнез
- •Скринінг на депресію та побутове насилля
- •2.2. Первинне об’єктивне фізикальне обстеження
- •2.3. Фізикальне обстеження за участю спеціалістів
- •2.4. Первинне лабораторно-інструментальне обстеження
- •2.4.1. Додаткова інформація щодо окремих лабораторних досліджень Серологічні дослідження для діагностики віл-інфекції
- •Визначення абсолютної і відносної кількості cd4-лімфоцитів
- •Визначення вірусного навантаження віл у плазмі крові
- •Загальноклінічне та біохімічне дослідження крові
- •Загальноклінічне дослідження сечі і розрахунок кліренсу креатиніну
- •2.5. Діагностика оі та супутніх захворювань
- •2.5.1. Скринінг на туберкульоз
- •2.5.2. Скринінг на вірусний гепатит
- •2.5.3. Скринінг на іпсш
- •2.5.4. Серологічне дослідження на Toxoplasma gondii
- •2.5.5. Скринінг на інфекцію папіломавірусу людини
- •2.6. Оцінка соціального і психологічного стану
- •Клінічна характеристика стадії віл-інфекції
- •Спостереження пацієнтів до призначення арт
- •Організація спостереження пацієнтів
- •Моніторинг клінічного перебігу віл-інфекції до призначення арт
- •Вибір та підготовка хворих до арт
- •Рекомендації щодо визначення кількості cd4-лімфоцитів, вн та тестування на стійкість віл перед початком проведення арт
- •Показання до початку арт
- •Переваги і ризики початку арт у безсимптомних пацієнтів з кількістю cd4-лімфоцитів більше 350 клітин/мкл Потенційні переваги раннього початку лікування:
- •Потенційні ризики раннього початку лікування:
- •Особливості призначення арт при різних оі:
- •Додаткові лабораторні дослідження перед призначенням арт.
- •Скринінг hla-b*5701
- •Дослідження тропізму ко-рецепторів
- •Вибір схеми арт для наївних пацієнтів
- •Загальні правила призначення початкової схеми арт:
- •Фактори, які необхідно враховувати при виборі початкової схеми для конкретного пацієнта:
- •Загальні рекомендації щодо вибору схем арт для наївних пацієнтів
- •Вибір нізт в схемах арт для наївних пацієнтів
- •Загальна інформація щодо окремих комбінацій нізт
- •Зидовудин/ламівудин
- •Абакавір/ламівудин
- •Загальна інформація щодо окремих препаратів класу ннізт Ефавіренз (ефавіренц)
- •Загальна інформація щодо окремих препаратів класу іп Лопінавір/ритонавір
- •Нелфінавір
- •Ритонавір у терапевтичній дозі (а не в якості бустера)
- •Схеми арт для наївних пацієнтів на основі 3 нізт
- •Загальна інформація щодо окремих комбінацій трьох нізт Абакавір/ламівудин/зидовудин
- •Схеми арт для наївних пацієнтів
- •Моніторинг ефективності арт
- •Частота визначення вн віл:
- •Частота визначення кількості cd4-лімфоцитів.
- •Невдача арт
- •Вірусологічна невдача
- •Загальні заходи у випадку вірусологічної невдачі арт:
- •Первинна вірусологічна невдача
- •Вторинна вірусологічна невдача арт
- •Стійке підвищення вн віл
- •Імунологічна невдача
- •Оцінка імунологічної невдачі
- •Ведення випадків імунологічної невдачі
- •Клінічне прогресування (клінічна невдача)
- •Ведення випадків клінічного прогресування
- •Синдром відновлення функції імунної системи (свіс)
- •Діагностика свіс
- •Спостерігаються два основні варіанти свіс:
- •Ведення випадків свіс
- •Ведення пацієнтів з анамнезом лікування
- •Схеми арт другого ряду
- •Загальні правила призначення схем арт другого ряду
- •Особливості невдач схем першого ряду та тактика ведення пацієнта
- •Невдача схеми арт першого ряду на основі ннізт
- •Невдача схеми арт першого ряду на основі іп
- •Вірусологічна невдача лікування у випадку наявності мутацій до нізт
- •Оптимізація схеми лікування другого ряду
- •Рекомендовані схеми арт другого ряду у дорослих та підлітків в Україні
- •Пацієнти з обмеженим терапевтичним вибором активних арв-препаратів (схеми третього ряду, схеми порятунку)
- •Загальні правила призначення схем третього ряду або схем порятунку
- •Дослідження резистентності віл
- •Ключові принципи інтерпретації результатів дослідження резистентності віл у пацієнтів з анамнезом арт
- •Використання дослідження резистентності у клінічній практиці
- •Дослідження резистентності перед початком лікування
- •Дослідження резистентності у випадку вірусологічної невдачі
- •Припинення або переривання арт
- •Короткочасне переривання терапії (кілька діб - кілька тижнів)
- •Непрогнозована необхідність короткочасного переривання
- •Заплановане короткочасне переривання (більше 2-3 діб)
- •Переривання терапії після завершення вагітності
- •Планові тривалі переривання терапії
- •Особливості лікування в окремих ситуаціях
- •Гостра (первинна) віл-інфекція
- •Лікування віл-інфікованих підлітків
- •Проблеми прихильності у підлітковому віці
- •Лікування віл-інфікованих жінок
- •Особливості медичного спостереження віл-інфікованих жінок під час вагітності
- •Лікування споживачів ін’єкційних наркотиків (сін)
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією тб/віл
- •Лікування пацієнтів з хронічними гепатитами в і с
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією віл/гепатит в
- •Препарати для лікування ко-інфекції вгв/віл
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією віл/гепатит с
- •Призначення арв-препаратів при ко-інфекції вгс/віл
- •Обмеження у досягненні ефективного та безпечного лікування
- •Взаємодії лікарських препаратів
- •Терапевтичний лікарський моніторинг антиретровірусних препаратів
- •Токсичність та побічні реакції арт
- •Передбачувані побічні реакції класів та окремих арв-препаратів Антиретровірусним препаратам, залежно від їх класу, властиві наступні побічні реакції:
- •Моніторинг токсичності арт та побічних реакцій арв-препаратів
- •Прихильність до арт
- •Перешкоди до забезпечення високої прихильності
- •Чинники з боку пацієнта та його найближчого оточення
- •Чинники з боку системи надання медичної допомоги та організації супроводу арт
- •Чинники, пов’язані зі схемою арт
- •Оцінка прихильності
- •Заходи щодо підвищення прихильності.
- •Організація соціально-психологічного супроводу
- •Попередження подальшої передачі вірусу
- •Консультування пацієнта
- •Роль антиретровірусної терапії як методу профілактики
- •Переглянута клінічна класифікація стадій віл-інфекції у дорослих та підлітків, вооз, 2006 р.
- •Визначення випадку віл-інфекції/сніДу для здійснення епідеміологічного нагляду (вооз, 2007)
- •Антиретровірусні препарати та їх форми випуску для дорослих та підлітків в Україні
- •Особливості застосування окремих препаратів у схемах арт для наївних пацієнтів
- •Переваги та недоліки антиретровірусних препаратів, що застосовуються у схемах арт для наївних пацієнтів
- •Схеми арт, не рекомендовані до застосування
- •Загальна інформація про окремі класи препаратів:
- •Шкала Таннера для визначення стадії періоду статевого дозрівання підлітків
- •Особливості застосування ннізт та їх взаємодія з іншими препаратами.
- •Особливості застосування іп та їх взаємодія з іншими препаратами
- •Особливості застосування нізт та їх взаємодія з іншими препаратами.
- •Особливості застосування антагоністів ccr5 та інгібіторів інтегрази і їх взаємодія з іншими препаратами
- •Корекція дозування арв-препаратів при нирковій та печінковій недостатності
Переривання терапії після завершення вагітності
Якщо протягом вагітності жінка отримувала АРВ-препарати з метою попередження передачі ВІЛ від матері до дитини, розпочала АРТ під час вагітності при CD4-лімфоцитів>350 клітин/мкл, після народження дитини, рішення про продовження АРТ має враховувати поточний показник кількості CD4-лімфоцитів та його динаміку, ВН ВІЛ, а також бажання пацієнтки продовжувати АРТ та узгоджуватися з показаннями до АРТ. За відсутності показань до продовження АРТ усі препарати схеми відмінюються одночасно після пологів, враховуючи те, що схемою вибору для профілактики перинатальної передачі ВІЛ є схема АРТ на основі посиленого ІП.
Планові тривалі переривання терапії
У жодному з випадків планові переривання терапії не можуть бути рекомендовані поза межами окремих спеціальних клінічних досліджень (АІ).
У випадку неможливості запобігти тривалому перериванню терапії, пацієнту необхідно наголосити на необхідності ретельного клінічного та лабораторного моніторингу. Також слід надати повну інформацію про можливі ризики переривання, зокрема реактивацію вірусу та підвищення ВН ВІЛ, розвиток гострого ретровірусного синдрому, підвищення ризику передачі ВІЛ, зниження кількості CD4-лімфоцитів, прогресування ВІЛ-інфекції, відновлення малих клінічних ознак (кандидоз слизових), необхідність проведення хіміопрофілактики ОІ та підвищений ризик смерті.
Особливості лікування в окремих ситуаціях
Гостра (первинна) віл-інфекція
У 40-90% пацієнтів, які інфікувалися недавно, розвивається гострий ретровірусний синдром, який проявляться лихоманкою, лімфаденопатією, фарингітом, шкірним висипом, міалгією, артралгією, лейкопенією, тромбоцитопенією, підвищенням рівня трансаміназ тощо. На жаль, через неспецифічність клінічної картини ці прояви недооцінюються та помилково діагностуються як мононуклеоз або інше респіраторне захворювання. Поряд з цим гостра ВІЛ-інфекція може перебігати асимптоматично.
У медичних працівників повинен бути високий рівень настороженості щодо гострої ВІЛ-інфекції у пацієнтів, які мають високий ризик інфікування ВІЛ протягом попередніх 2-8 тижнів та вказану симптоматику. Однак пацієнти досить часто намагаються не розповідати про ризиковану поведінку, тому наявність клінічних симптомів може спонукати лікаря до проведення обстеження на ВІЛ.
У випадку підозри на гостру ВІЛ-інфекцію визначення ВН ВІЛ повинно проводитися одночасно з дослідженням крові на антитіла до ВІЛ (ВІІ). Діагноз гострої ВІЛ-інфекції зазвичай встановлюється на підставі виявлення високого рівня ВН ВІЛ у плазмі крові (зазвичай > 100 000 копій/мл) при негативному або сумнівному результаті досліджень антитіл ВІЛ (ІФА та ІБ). При цьому низький рівень ВН (< 10 000 копій/мл) найчастіше є хибнопозитивним результатом, оскільки для гострої ВІЛ-інфекції характерні високі показники вірусного навантаження. У пацієнтів, яким діагноз гострої ВІЛ-інфекції встановлений за результатами вірусологічного дослідження, остаточний діагноз має бути встановлений за допомогою підтверджуючих тестів (ІФА та ІБ) через 3-6 місяців.
Спостереження щодо призначення лікування пацієнтам під час гострої ВІЛ-інфекціїї на сьогодні обмежені клінічними дослідженнями. Теоретично призначення лікування у гострій стадії має як переваги, так і ризики.
Перевагами лікування гострої ВІЛ-інфекції визначають: зниження важкості її клінічних проявів; пригнічення реплікації вірусу, від якої залежить швидкість прогресування захворювання; зниження ризику розвитку мутацій резистентності, збереження функціональності імунної системи; зниження ризику передачі вірусу іншим особам. Окрім того, нечисленні дослідження вказують, що раннє призначення лікування запобігає втраті лімфоїдної тканини ШКТ, яке відбувається у перші місяці після інфікування.
Потенційні ризики лікування під час гострої інфекції подібні до тих, які характерні для пацієнтів з хронічною ВІЛ-інфекцією, і включають токсичність АРВ-препаратів, формування мутацій резистентності, необхідність забезпечення високого рівня прихильності, зниження якості життя, ризик формування мутацій резистентності.
На сьогодні призначення лікування гострої ВІЛ-інфекції носить швидше рекомендаційний характер, аніж обов’язковий до виконання, і потребує додаткових досліджень як за охопленням пацієнтів, так і за тривалістю спостережень. У той же час більшість експертів схильна до призначення АРТ під час гострої ВІЛ-інфекції за наявності у пацієнта СНІД-визначального захворювання, важкого перебігу гострої інфекції, виражених симптомів з боку ЦНС, імунодефіциту (кількість CD4 350 клітин/мкл протягом 3 місяців). Прийнятною може бути і тактика утримання від призначення АРТ в гострий період ВІЛ-інфекції, здійснення спостереження за пацієнтом протягом 6 місяців із забезпеченням належного моніторингу кількості CD4-лімфоцитів і ВН ВІЛ та подальшим вирішенням питання про призначення АРТ відповідно до критеріїв початку лікування хронічної ВІЛ-інфекції.
Тривалість лікування у випадку його призначення при гострій ВІЛ-інфекції є остаточно не визначеною, ймовірно, АРТ має бути пожиттєвою. У випадку припинення АРТ необхідно забезпечити ретельний моніторинг стану пацієнта.