- •Клінічний протокол антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих та підлітків
- •Загальні положення
- •Первинне обстеження пацієнта
- •2.1. Опитування скарг і збір анамнезу
- •Збір скарг
- •Анамнез життя та захворювання
- •Анамнез застосування лікарських засобів
- •Соціальний анамнез
- •Скринінг на депресію та побутове насилля
- •2.2. Первинне об’єктивне фізикальне обстеження
- •2.3. Фізикальне обстеження за участю спеціалістів
- •2.4. Первинне лабораторно-інструментальне обстеження
- •2.4.1. Додаткова інформація щодо окремих лабораторних досліджень Серологічні дослідження для діагностики віл-інфекції
- •Визначення абсолютної і відносної кількості cd4-лімфоцитів
- •Визначення вірусного навантаження віл у плазмі крові
- •Загальноклінічне та біохімічне дослідження крові
- •Загальноклінічне дослідження сечі і розрахунок кліренсу креатиніну
- •2.5. Діагностика оі та супутніх захворювань
- •2.5.1. Скринінг на туберкульоз
- •2.5.2. Скринінг на вірусний гепатит
- •2.5.3. Скринінг на іпсш
- •2.5.4. Серологічне дослідження на Toxoplasma gondii
- •2.5.5. Скринінг на інфекцію папіломавірусу людини
- •2.6. Оцінка соціального і психологічного стану
- •Клінічна характеристика стадії віл-інфекції
- •Спостереження пацієнтів до призначення арт
- •Організація спостереження пацієнтів
- •Моніторинг клінічного перебігу віл-інфекції до призначення арт
- •Вибір та підготовка хворих до арт
- •Рекомендації щодо визначення кількості cd4-лімфоцитів, вн та тестування на стійкість віл перед початком проведення арт
- •Показання до початку арт
- •Переваги і ризики початку арт у безсимптомних пацієнтів з кількістю cd4-лімфоцитів більше 350 клітин/мкл Потенційні переваги раннього початку лікування:
- •Потенційні ризики раннього початку лікування:
- •Особливості призначення арт при різних оі:
- •Додаткові лабораторні дослідження перед призначенням арт.
- •Скринінг hla-b*5701
- •Дослідження тропізму ко-рецепторів
- •Вибір схеми арт для наївних пацієнтів
- •Загальні правила призначення початкової схеми арт:
- •Фактори, які необхідно враховувати при виборі початкової схеми для конкретного пацієнта:
- •Загальні рекомендації щодо вибору схем арт для наївних пацієнтів
- •Вибір нізт в схемах арт для наївних пацієнтів
- •Загальна інформація щодо окремих комбінацій нізт
- •Зидовудин/ламівудин
- •Абакавір/ламівудин
- •Загальна інформація щодо окремих препаратів класу ннізт Ефавіренз (ефавіренц)
- •Загальна інформація щодо окремих препаратів класу іп Лопінавір/ритонавір
- •Нелфінавір
- •Ритонавір у терапевтичній дозі (а не в якості бустера)
- •Схеми арт для наївних пацієнтів на основі 3 нізт
- •Загальна інформація щодо окремих комбінацій трьох нізт Абакавір/ламівудин/зидовудин
- •Схеми арт для наївних пацієнтів
- •Моніторинг ефективності арт
- •Частота визначення вн віл:
- •Частота визначення кількості cd4-лімфоцитів.
- •Невдача арт
- •Вірусологічна невдача
- •Загальні заходи у випадку вірусологічної невдачі арт:
- •Первинна вірусологічна невдача
- •Вторинна вірусологічна невдача арт
- •Стійке підвищення вн віл
- •Імунологічна невдача
- •Оцінка імунологічної невдачі
- •Ведення випадків імунологічної невдачі
- •Клінічне прогресування (клінічна невдача)
- •Ведення випадків клінічного прогресування
- •Синдром відновлення функції імунної системи (свіс)
- •Діагностика свіс
- •Спостерігаються два основні варіанти свіс:
- •Ведення випадків свіс
- •Ведення пацієнтів з анамнезом лікування
- •Схеми арт другого ряду
- •Загальні правила призначення схем арт другого ряду
- •Особливості невдач схем першого ряду та тактика ведення пацієнта
- •Невдача схеми арт першого ряду на основі ннізт
- •Невдача схеми арт першого ряду на основі іп
- •Вірусологічна невдача лікування у випадку наявності мутацій до нізт
- •Оптимізація схеми лікування другого ряду
- •Рекомендовані схеми арт другого ряду у дорослих та підлітків в Україні
- •Пацієнти з обмеженим терапевтичним вибором активних арв-препаратів (схеми третього ряду, схеми порятунку)
- •Загальні правила призначення схем третього ряду або схем порятунку
- •Дослідження резистентності віл
- •Ключові принципи інтерпретації результатів дослідження резистентності віл у пацієнтів з анамнезом арт
- •Використання дослідження резистентності у клінічній практиці
- •Дослідження резистентності перед початком лікування
- •Дослідження резистентності у випадку вірусологічної невдачі
- •Припинення або переривання арт
- •Короткочасне переривання терапії (кілька діб - кілька тижнів)
- •Непрогнозована необхідність короткочасного переривання
- •Заплановане короткочасне переривання (більше 2-3 діб)
- •Переривання терапії після завершення вагітності
- •Планові тривалі переривання терапії
- •Особливості лікування в окремих ситуаціях
- •Гостра (первинна) віл-інфекція
- •Лікування віл-інфікованих підлітків
- •Проблеми прихильності у підлітковому віці
- •Лікування віл-інфікованих жінок
- •Особливості медичного спостереження віл-інфікованих жінок під час вагітності
- •Лікування споживачів ін’єкційних наркотиків (сін)
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією тб/віл
- •Лікування пацієнтів з хронічними гепатитами в і с
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією віл/гепатит в
- •Препарати для лікування ко-інфекції вгв/віл
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією віл/гепатит с
- •Призначення арв-препаратів при ко-інфекції вгс/віл
- •Обмеження у досягненні ефективного та безпечного лікування
- •Взаємодії лікарських препаратів
- •Терапевтичний лікарський моніторинг антиретровірусних препаратів
- •Токсичність та побічні реакції арт
- •Передбачувані побічні реакції класів та окремих арв-препаратів Антиретровірусним препаратам, залежно від їх класу, властиві наступні побічні реакції:
- •Моніторинг токсичності арт та побічних реакцій арв-препаратів
- •Прихильність до арт
- •Перешкоди до забезпечення високої прихильності
- •Чинники з боку пацієнта та його найближчого оточення
- •Чинники з боку системи надання медичної допомоги та організації супроводу арт
- •Чинники, пов’язані зі схемою арт
- •Оцінка прихильності
- •Заходи щодо підвищення прихильності.
- •Організація соціально-психологічного супроводу
- •Попередження подальшої передачі вірусу
- •Консультування пацієнта
- •Роль антиретровірусної терапії як методу профілактики
- •Переглянута клінічна класифікація стадій віл-інфекції у дорослих та підлітків, вооз, 2006 р.
- •Визначення випадку віл-інфекції/сніДу для здійснення епідеміологічного нагляду (вооз, 2007)
- •Антиретровірусні препарати та їх форми випуску для дорослих та підлітків в Україні
- •Особливості застосування окремих препаратів у схемах арт для наївних пацієнтів
- •Переваги та недоліки антиретровірусних препаратів, що застосовуються у схемах арт для наївних пацієнтів
- •Схеми арт, не рекомендовані до застосування
- •Загальна інформація про окремі класи препаратів:
- •Шкала Таннера для визначення стадії періоду статевого дозрівання підлітків
- •Особливості застосування ннізт та їх взаємодія з іншими препаратами.
- •Особливості застосування іп та їх взаємодія з іншими препаратами
- •Особливості застосування нізт та їх взаємодія з іншими препаратами.
- •Особливості застосування антагоністів ccr5 та інгібіторів інтегрази і їх взаємодія з іншими препаратами
- •Корекція дозування арв-препаратів при нирковій та печінковій недостатності
Нелфінавір
Застосовувати цей препарат у схемах АРТ не рекомендовано, передусім внаслідок його нижчої вірусологічної активності, порівняно з іншими ІП, посиленими ритонавіром, та низьким генетичним бар’єром до резистентності (для втрати чутливості до препарату та розвитку перехресної резистентності до інших ІП, наприклад саквінавіру (SQV) достатньо однієї мутації D30N). Основним недоліком нелфінавіру є неможливість його підсилення за допомогою фармакокінетичного бустера (ритонавіру). В якості бустера для NFV виступає жирна їжа, що зумовлює відповідні вимоги до його прийому, нестабільність концентрації, тоді як додавання ритонавіру не призводить до ефективного підвищення рівня NFV. Додатково застосування препарату обмежується необхідністю прийому великої кількості таблеток.
Ритонавір у терапевтичній дозі (а не в якості бустера)
Ритонавір на сьогодні використовується в якості бустера для інших препаратів класу ІП у субтерапевтичних дозах і позначається у схемах маленькою літерою «r» або літерами «rtv». Дози ритонавіру 400 мг 2 рази на добу і вище вважаються ефективними, однак на сьогодні не застосовуються через високу токсичність препарату у терапевтичних дозах. Для ритонавіру у терапевтичній дозі характерні дозозалежна гепатотоксичність, порушення з боку ШКТ, обміну ліпідів, збільшення інтервалів QT і PR за даними ЕКГ. Застосовувати ритонавір у терапевтичній дозі суворо не рекомендується.
Схеми арт для наївних пацієнтів на основі 3 нізт
На сьогодні жодна зі схем на основі 3 НІЗТ не є рекомендованою (основною або альтернативною).
Схема AZT/3TC/ABC менш ефективна, ніж схеми на основі ННІЗТ або посиленого ІП, та характеризується вищою частотою вірусологічної невдачі лікування, вона може застосовуватися як варіант прийнятної схеми (з обмеженим застосуванням) у клінічних випадках, коли не може бути призначено основної та альтернативної схеми на основі ІП та на основі ННІЗТ.
Схема AZT/3TC+TDF з або без ABC може застосовуватися як варіант прийнятної схеми (з обмеженим застосуванням) у клінічних випадках, коли не може бути призначено основної та альтернативної схеми на основі ІП та на основі ННІЗТ.
За винятком схеми абакавір/ламівудин/зидовудин та, можливо, зидовудин/ламівудин+тенофовіру дизопроксил або зидовудин+тенофовіру дизопроксил/емтрицитабін, схеми на основі 3НІЗТ не слід застосовувати у рутинній практиці через недостатню вірусологічну активність та нестачу доказових даних (АІ). Потенційні переваги схем АРТ на основі 3 НІЗТ, що мають враховуватися при оцінці переваг/ризиків у порівнянні з основними та альтернативними схемами АРТ: менша кількість лікарських взаємодій (зокрема, з рифампіцином), невелика кількість таблеток для прийому протягом доби, наявність комбінованих форм препаратів (наприклад, зидовудин/ламівудин/абакавір, зидовудин/ламівудин, абакавір/ламівудин, тенофовіру дизопроксил/емтрицитабін) та можливість уникнути розвитку у пацієнтів побічних ефектів, властивих для препаратів класів ІП та ННІЗТ.
Загальна інформація щодо окремих комбінацій трьох нізт Абакавір/ламівудин/зидовудин
Єдина комбінація 3 НІЗТ, для якої доступні результати рандомізованих, контрольованих досліджень. Ефективність цієї схеми нижча у порівнянні з ефективністю схем АРТ на основі EFV. Комбінація не є основною (ВІ) і має застосовуватися в окремих категоріях пацієнтів з чітко означеними клінічними ситуаціями, виключно у випадках неможливості застосування основних або альтернативних схем на основі ННІЗТ або ІП.
Зидовудин/ламівудин+тенофовіру дизопроксил
Ефективна схема, яка поки не рекомендована для рутинної клінічної практики (ВІІІ) через відсутність порівняльних даних зі стандартними схемами АРТ. Комбінація не є основною (ВІII) і має застосовуватися в окремих категоріях пацієнтів з чітко означеними клінічними ситуаціями, виключно у випадках неможливості застосування основних або альтернативних схем на основі ННІЗТ або ІП.
Зидовудин/ламівудин/абакавір+тенофовіру дизопроксил
Схема на основі 4 НІЗТ продемонструвала вірусологічну ефективність, що може бути порівняна зі схемами на основі EFV, проте не є рекомендованою для наївних пацієнтів через недостатність даних доказової бази (ВІІ). Комбінація не є основною (ВІI) і має застосовуватися в окремих категоріях пацієнтів з чітко означеними клінічними ситуаціями, виключно у випадках неможливості застосування основних або альтернативних схем на основі ННІЗТ або ІП.
Форми випуску антиретровірусних препаратів та режими їх дозування для лікування дорослих та підлітків наведені у Додатку 3 до Протоколу.
Особливості застосування окремих препаратів у схемах АРТ для наївних пацієнтів наведено у Додатку 4 до Протоколу.
З перевагами та недоліками антиретровірусних препаратів, що застосовуються у схемах АРТ для наївних пацієнтів, можна ознайомитися у Додатку 5 до Протоколу.