10. Дослідження резистентності віл

Дослідження резистентності ВІЛ рекомендовано проводити усім пацієнтам з невдачею АРТ. Оптимальною тактикою є зміна схеми неефективного лікування на підґрунті результатів дослідження резистентності ВІЛ. В Україні дослідження резистентності ВІЛ на сьогодні не застосовується в рутинній практиці. В той же час розуміння проблеми резистентності ВІЛ допоможе у виборі оптимальної схеми АРТ у пацієнтів з досвідом лікування при застосуванні емпіричного підходу зміни схеми АРТ у випадку доведеної її неефективності.

Зазвичай дослідження резистентності технічно може бути виконано у випадку ВН ВІЛ ≥1000 копій/мл. Дослідження при ВН ВІЛ від 500 до 1000 копій/мл може бути невдалим або надати помилкові результати через недостатню кількість копій вірусу у досліджуваному зразку, а при ВН ВІЛ  500 копій/мл є неможливим з використанням доступних на сьогодні тест-систем. Рекомендовано проводити дослідження резистентності ВІЛ після підтвердження вірусологічної невдачі лікування шляхом повторного визначення ВН ВІЛ та виключення бліпів. Для дослідження резистентності можуть використовуватися інженерно-молекулярні методи (генотипування, генотипова резистентність) або культуральні методи (вирощування вірусу у присутності певних АРВ-препаратів, фенотипова резистентність). У зв’язку зі складністю та високою вартістю фенотипування частіше проводиться дослідження генотипу вірусу.

Оскільки після відміни АРВ-препаратів і припинення їх селективного тиску на ВІЛ у вірусній популяції швидко починають домінувати віруси дикого типу, тоді як кількість мутантних вірусів знижується до невизначального рівня, рекомендується проводити дослідження резистентності доки пацієнт продовжує приймати неефективну схему АРТ або одразу після припинення її прийому (протягом чотирьох тижнів). Навіть якщо кількість мутантних вірусів була настільки малою, що не визначалася стандартними методами дослідження резистентності, вони зберігаються у вірусній популяції і швидко починають домінувати при повторному призначенні неефективного АРВ-препарату, зумовлюючи неефективність лікування в цілому. Тому інтерпретація результатів дослідження резистентності ВІЛ повинна включати також результати усіх попередніх тестів на резистентність, які проводилися пацієнтові протягом його спостереження і лікування («кумулятивний генотип»).

Інтерпретація результатів дослідження резистентності ВІЛ є надзвичайно складною та вимагає залучення фахівця, що пройшов відповідне навчання.

Тести для визначення генотипової резистентності загалом є економічно ефективним та інформативним методом, що може широко застосовуватися у клінічній практиці. Водночас у випадку складних механізмів розвитку резистентності в окремих пацієнтів з насиченим анамнезом застосування АРВ-препаратів та при взаємному впливі різних мутацій додаткову інформацію може надати дослідження фенотипової резистентності ВІЛ.

1. Ключові принципи інтерпретації результатів дослідження резистентності віл у пацієнтів з анамнезом арт

Для АРВ-препаратів характерним є різний рівень генетичного бар’єра до формування резистентності, що характеризується кількістю мутацій, необхідних для виникнення резистентності, а також впливом мутацій на чутливість вірусу до лікарських засобів та його здатність до реплікації за певної концентрації препаратів у плазмі. Найвищий генетичний бар’єр до резистентності мають посилені ритонавіром препарати класу ІП. Більшості НІЗТ властивий середній показник генетичного бар’єра, тоді як 3TC, FTC, NVP і EFV мають найнижчий генетичний бар’єр.

Розвиток резистентності має розглядатися як послідовний процес. Для НІЗТ, посилених ритонавіром ІП і ННІЗТ другого покоління, навіть при помірному рівні резистентності зберігається залишкова противірусна активність. Підвищення концентрації препаратів у таких випадках може подолати часткову резистентність, проте клінічні рекомендації відповідно до цього спостереження не є остаточно визначеними.

Деякі мутації резистентності до одних препаратів можуть зумовлювати підвищення чутливості до інших. Клінічне застосування цієї закономірності може впроваджуватись, але у межах рекомендованих основних та альтернативних схем АРТ при застосуванні емпіричного підходу до зміни неефективної схеми АРТ.

Деякі мутації резистентності можуть знижувати здатність ВІЛ до реплікації, що, у свою чергу, зумовлює певні імунологічні та клінічні переваги. Саме тому рекомендовано збереження ламівудину в новій схемі АРТ для збереження мутацій M184V, що знижує здатність ВІЛ та вірусу гепатиту В до реплікації. Проте подібні властивості деяких мутацій є короткочасними через швидку селекцію нових мутацій, спрямованих на відновлення реплікативної здатності ВІЛ, - так званих «компенсаторних мутацій». Наявні дані щодо швидкої селекції компенсаторних мутацій у гені протеази ВІЛ.

Усі результати досліджень резистентності ВІЛ, що проводилися протягом усього періоду спостереження пацієнта (якщо дослідження доступне), мають ретельно документуватися, зберігатися і повторно аналізуватися під час подальшого спостереження та лікування пацієнта.