- •Клінічний протокол антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих та підлітків
- •Загальні положення
- •Первинне обстеження пацієнта
- •2.1. Опитування скарг і збір анамнезу
- •Збір скарг
- •Анамнез життя та захворювання
- •Анамнез застосування лікарських засобів
- •Соціальний анамнез
- •Скринінг на депресію та побутове насилля
- •2.2. Первинне об’єктивне фізикальне обстеження
- •2.3. Фізикальне обстеження за участю спеціалістів
- •2.4. Первинне лабораторно-інструментальне обстеження
- •2.4.1. Додаткова інформація щодо окремих лабораторних досліджень Серологічні дослідження для діагностики віл-інфекції
- •Визначення абсолютної і відносної кількості cd4-лімфоцитів
- •Визначення вірусного навантаження віл у плазмі крові
- •Загальноклінічне та біохімічне дослідження крові
- •Загальноклінічне дослідження сечі і розрахунок кліренсу креатиніну
- •2.5. Діагностика оі та супутніх захворювань
- •2.5.1. Скринінг на туберкульоз
- •2.5.2. Скринінг на вірусний гепатит
- •2.5.3. Скринінг на іпсш
- •2.5.4. Серологічне дослідження на Toxoplasma gondii
- •2.5.5. Скринінг на інфекцію папіломавірусу людини
- •2.6. Оцінка соціального і психологічного стану
- •Клінічна характеристика стадії віл-інфекції
- •Спостереження пацієнтів до призначення арт
- •Організація спостереження пацієнтів
- •Моніторинг клінічного перебігу віл-інфекції до призначення арт
- •Вибір та підготовка хворих до арт
- •Рекомендації щодо визначення кількості cd4-лімфоцитів, вн та тестування на стійкість віл перед початком проведення арт
- •Показання до початку арт
- •Переваги і ризики початку арт у безсимптомних пацієнтів з кількістю cd4-лімфоцитів більше 350 клітин/мкл Потенційні переваги раннього початку лікування:
- •Потенційні ризики раннього початку лікування:
- •Особливості призначення арт при різних оі:
- •Додаткові лабораторні дослідження перед призначенням арт.
- •Скринінг hla-b*5701
- •Дослідження тропізму ко-рецепторів
- •Вибір схеми арт для наївних пацієнтів
- •Загальні правила призначення початкової схеми арт:
- •Фактори, які необхідно враховувати при виборі початкової схеми для конкретного пацієнта:
- •Загальні рекомендації щодо вибору схем арт для наївних пацієнтів
- •Вибір нізт в схемах арт для наївних пацієнтів
- •Загальна інформація щодо окремих комбінацій нізт
- •Зидовудин/ламівудин
- •Абакавір/ламівудин
- •Загальна інформація щодо окремих препаратів класу ннізт Ефавіренз (ефавіренц)
- •Загальна інформація щодо окремих препаратів класу іп Лопінавір/ритонавір
- •Нелфінавір
- •Ритонавір у терапевтичній дозі (а не в якості бустера)
- •Схеми арт для наївних пацієнтів на основі 3 нізт
- •Загальна інформація щодо окремих комбінацій трьох нізт Абакавір/ламівудин/зидовудин
- •Схеми арт для наївних пацієнтів
- •Моніторинг ефективності арт
- •Частота визначення вн віл:
- •Частота визначення кількості cd4-лімфоцитів.
- •Невдача арт
- •Вірусологічна невдача
- •Загальні заходи у випадку вірусологічної невдачі арт:
- •Первинна вірусологічна невдача
- •Вторинна вірусологічна невдача арт
- •Стійке підвищення вн віл
- •Імунологічна невдача
- •Оцінка імунологічної невдачі
- •Ведення випадків імунологічної невдачі
- •Клінічне прогресування (клінічна невдача)
- •Ведення випадків клінічного прогресування
- •Синдром відновлення функції імунної системи (свіс)
- •Діагностика свіс
- •Спостерігаються два основні варіанти свіс:
- •Ведення випадків свіс
- •Ведення пацієнтів з анамнезом лікування
- •Схеми арт другого ряду
- •Загальні правила призначення схем арт другого ряду
- •Особливості невдач схем першого ряду та тактика ведення пацієнта
- •Невдача схеми арт першого ряду на основі ннізт
- •Невдача схеми арт першого ряду на основі іп
- •Вірусологічна невдача лікування у випадку наявності мутацій до нізт
- •Оптимізація схеми лікування другого ряду
- •Рекомендовані схеми арт другого ряду у дорослих та підлітків в Україні
- •Пацієнти з обмеженим терапевтичним вибором активних арв-препаратів (схеми третього ряду, схеми порятунку)
- •Загальні правила призначення схем третього ряду або схем порятунку
- •Дослідження резистентності віл
- •Ключові принципи інтерпретації результатів дослідження резистентності віл у пацієнтів з анамнезом арт
- •Використання дослідження резистентності у клінічній практиці
- •Дослідження резистентності перед початком лікування
- •Дослідження резистентності у випадку вірусологічної невдачі
- •Припинення або переривання арт
- •Короткочасне переривання терапії (кілька діб - кілька тижнів)
- •Непрогнозована необхідність короткочасного переривання
- •Заплановане короткочасне переривання (більше 2-3 діб)
- •Переривання терапії після завершення вагітності
- •Планові тривалі переривання терапії
- •Особливості лікування в окремих ситуаціях
- •Гостра (первинна) віл-інфекція
- •Лікування віл-інфікованих підлітків
- •Проблеми прихильності у підлітковому віці
- •Лікування віл-інфікованих жінок
- •Особливості медичного спостереження віл-інфікованих жінок під час вагітності
- •Лікування споживачів ін’єкційних наркотиків (сін)
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією тб/віл
- •Лікування пацієнтів з хронічними гепатитами в і с
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією віл/гепатит в
- •Препарати для лікування ко-інфекції вгв/віл
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією віл/гепатит с
- •Призначення арв-препаратів при ко-інфекції вгс/віл
- •Обмеження у досягненні ефективного та безпечного лікування
- •Взаємодії лікарських препаратів
- •Терапевтичний лікарський моніторинг антиретровірусних препаратів
- •Токсичність та побічні реакції арт
- •Передбачувані побічні реакції класів та окремих арв-препаратів Антиретровірусним препаратам, залежно від їх класу, властиві наступні побічні реакції:
- •Моніторинг токсичності арт та побічних реакцій арв-препаратів
- •Прихильність до арт
- •Перешкоди до забезпечення високої прихильності
- •Чинники з боку пацієнта та його найближчого оточення
- •Чинники з боку системи надання медичної допомоги та організації супроводу арт
- •Чинники, пов’язані зі схемою арт
- •Оцінка прихильності
- •Заходи щодо підвищення прихильності.
- •Організація соціально-психологічного супроводу
- •Попередження подальшої передачі вірусу
- •Консультування пацієнта
- •Роль антиретровірусної терапії як методу профілактики
- •Переглянута клінічна класифікація стадій віл-інфекції у дорослих та підлітків, вооз, 2006 р.
- •Визначення випадку віл-інфекції/сніДу для здійснення епідеміологічного нагляду (вооз, 2007)
- •Антиретровірусні препарати та їх форми випуску для дорослих та підлітків в Україні
- •Особливості застосування окремих препаратів у схемах арт для наївних пацієнтів
- •Переваги та недоліки антиретровірусних препаратів, що застосовуються у схемах арт для наївних пацієнтів
- •Схеми арт, не рекомендовані до застосування
- •Загальна інформація про окремі класи препаратів:
- •Шкала Таннера для визначення стадії періоду статевого дозрівання підлітків
- •Особливості застосування ннізт та їх взаємодія з іншими препаратами.
- •Особливості застосування іп та їх взаємодія з іншими препаратами
- •Особливості застосування нізт та їх взаємодія з іншими препаратами.
- •Особливості застосування антагоністів ccr5 та інгібіторів інтегрази і їх взаємодія з іншими препаратами
- •Корекція дозування арв-препаратів при нирковій та печінковій недостатності
Схеми арт для наївних пацієнтів
Схеми АРТ для наївних пацієнтів (першого ряду), рекомендовані в Україні
Схеми, які грунтуються на ННІЗТ: 1 ННІЗТ + 2 НІЗТ |
|
Перевагу слід надавати: ЕFV + TDF1 + FTC2 (або 3TC)2
Альтернативні схеми: ЕFV + AZT3 + ЗТС2 ЕFV + ABC4 + ЗТС2 NVP + AZT3 + ЗТС2 NVP + TDF1 + FTC2 (або 3TC)2 NVP + ABC4 + ЗТС2
Прийнятні схеми (з обмеженням застосування):
ЕFV + ddI6+ 3TC NVP + ddI6+ 3TC ЕFV + d4T+ 3TC NVP + d4T + 3TC
|
Перевагами схем на основі ННІЗТ є:
Недоліками ННІЗТ є:
Недоліками EFV є:
Недоліками NVP є:
|
Схеми, які грунтуються на посиленому ІП: 1 ІП/rtv + 2 НІЗТ |
|
Перевагу слід надавати: LPV/rtv + TDF1 + FTC2 (або 3TC)
Альтернативні схеми: LPV/rtv + ABC4 + 3TC2 LPV/rtv + AZT3 + ЗТС2 ІП/rtv7 + TDF1 + FTC2 (або 3TC) ІП/rtv7 + ABC4 + 3TC2 ІП/rtv7 + AZT3 + ЗТС2
Прийнятні схеми (з обмеженням застосування): ІП/rtv7 + ddI + 3TC ІП/rtv7 + d4T + 3TC
|
Перевагами даних схем лікування є:
Недоліками ІП є:
|
Схеми: 3 НІЗТ |
|
Прийнятні схеми (з обмеженням застосування):
AZT3 + 3TC2 + ABC4 AZT3 + TDF1+FTC2 (або 3TC) AZT3 + 3TC2 + TDF +ABC4
|
Перевагами схем на основі 3 НІЗТ є:
Недоліками 3 НІЗТ є:
|
1 Перед призначенням TDF обов’язково визначати кліренс креатиніну. TDF з обережністю застосовувати у пацієнтів із захворюванням нирок. За наявності ниркової недостатності обов’язкова модифікація дози TDF; 2 При застосуванні AZT обов’язковим є моніторинг токсичності (анемія, нейтропенія, тромбоцитопенія, лактацидоз, ліпоатрофія); 3 3TC и FTC є взаємозамінними лікарськими засобами, оскільки обидва є аналогами цитидину та мають однакові фармакологічні властивості та профіль резистентності. Рекомендовано брати до уваги комбіновані форми випуску: AZT/3TC, TDF/FTC, ABC/3TC, ABC/3TC/AZT, TDF/FTC/EFV; 4 При позитивному результаті аналізу на HLA-B* 5701 протипоказаний АВС. Негативний результат аналізу на HLA-B* 5701 не виключає необхідності консультування щодо ризику та симптомів реакції гіперчутливості до АВС. Застосовувати з обережністю у пацієнтів з ВН > 100 000 копій/мл та високим ризиком серцево-судинних захворювань. При застосуванні ABC в схемах на основі EFV слід брати до уваги, що у випадку виникнення синдрому гіперчутливості складно буде визначити, який саме препарат є причиною синдрому гіперчутливості, тому обидва препарати з комбінації можуть бути втрачені назавжди для подальшого застосування у пацієнта; ця проблема значно зменшується за наявністю доступу до аналізу на HLA-B* 5701 (при негативному результаті аналізу); 5 Застосування d4T є обмеженим внаслідок найвищої мітохондріальної токсичності (периферична нейропатія, ліпоатрофія, стеатоз печінки, лактацидоз). Необхідним є врахування анамнезу та ретельний моніторинг побічних реакцій, пов’язаних з мітохондріальною токсичністю; 6 Застосування ddI є обмеженим у наївних пацієнтів внаслідок відстроченої мітохондріальної токсичності та пакреатотоксичності. Необхідним є врахування анамнезу та ретельний моніторинг побічних реакцій, у тому числі з боку підшлункової залози, пов’язаних з мітохондріальною токсичністю; 7 ІП/rtv – альтернативними посиленими ІП є ATV/rtv або FPV/rtv. |
Схеми АРТ, не рекомендовані до застосування, наведено у Додатках 6 та 7 до Протоколу.
Якщо пацієнт вже отримує схему АРТ без ознак її неефективності та непереносимості, рекомендується продовжувати розпочату раніше схему АРТ.