- •Нейрохірургія
- •Іv. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття (або під час засвоєння теми)
- •V. Зміст теми:
- •VI. Задачі для самостійного контролю
- •Vіі. Еталони відповідей до задач.
- •Vііi. Рекомендована література до теми.
- •І. Актуальність теми
- •Іі. Головна мета навчання
- •В результаті вивчення теми студенти повинні
- •Конкретні цілі заняття:
- •Іv. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття (або під час засвоєння теми)
- •V. Зміст теми
- •VI. Навчальний алгоритм для формування практичних навичок та вмінь дослідження (або обстеження)
- •VII. Клінічні задачі для самоконтролю
- •Рекомендована література
- •І.Актуальність теми
- •1. Ознайомитися з:
- •2.Знати:
- •Конкретні цілі заняття:
- •Вивчити
- •Засвоїти
- •V. Зміст теми
- •Лікування черепно-мозкової травми
- •VI. Навчальний алгоритм для формування практичних навичок та вмінь дослідження (або обстеження)
- •Viі. Задачі для самостійного контролю
- •Viі. Рекомендована література
- •І. Актуальність теми
- •1. Ознайомитися з:
- •2.Знати:
- •Вивчити
- •Засвоїти
- •V. Зміст теми
- •Iі. Гіперекстензійні ураження:
- •Класифікація інфекційно-запальних ускладнень при хсмт
- •Класифікація ушкоджень периферичних нервів
- •Кваліфікована допомога
- •У спеціалізованих мікрохірургічних та нейрохірургічних стаціонарах необхідно:
- •Хірургічна тактика
- •VI. Навчальний алгоритм для формування практичних навичок та вмінь дослідження (або обстеження)
- •VII. Клінічні задачі для самоконтролю
- •І.Актуальність теми
- •1. Ознайомитися з:
- •2.Знати:
- •Конкретні цілі заняття:
- •Вивчити
- •Засвоїти
- •V. Зміст теми
- •VI. Навчальний алгоритм для формування практичних навичок та вмінь дослідження (або обстеження).
- •Viі. Задачі для самостійного контролю
- •Viіi. Рекомендована література
- •1. Ознайомитися з:
- •2. Знати:
- •Вивчити:
- •Засвоїти:
- •V. Зміст теми
- •Класифікація пухлин головного мозку
- •Класифікація пухлин головного мозку за гістоструктурою:
- •Механізм формування гіпертензійного синдрому
- •Дислокаційні синдроми
- •Особливості клінічних проявів пухлин головного мозку у дітей
- •Діагностика пухлин головного мозку
- •Лікування пухлин головного мозку
- •Гормонотерапія:
- •Невринома слухового нерва
- •Лікування
- •Пухлини ділянки турецького сідла
- •Аденоми гіпофіза
- •Краніофарингіоми
- •Метастатичні пухлини
- •Загальні рекомендації по веденню хворих з пухлинами головного мозку в післяопераційному періоді
- •VI. Навчальний алгоритм для формування практичних навичок та вмінь дослідження (або обстеження)
- •VII. Задачі для самоконтролю.
- •Viiі. Еталони відповідей до задач
- •Додаток
- •Класифікація пухлин головного мозку, яка може застосовуватися для всіх первинних пухлин головного мозку.
- •І.Актуальність теми
- •1. Ознайомитися з:
- •2.Знати:
- •Конкретні цілі заняття:
- •Вивчити
- •Засвоїти
- •V. Зміст теми
- •Класифікація гострих порушень мозкового кровообігу
- •VI. Навчальний алгоритм для формування практичних навичок та вмінь дослідження (або обстеження)
- •Viі. Задачі для самостійного контролю
- •Viі. Рекомендована література
- •Шкали для оцінки стану хворих з мозковими інсультами та прогнозування подальшого перебігу захворювання Шкала оцінки глибини порушення свідомості (Glasgow)
- •Рівні свідомості у співставленні із тяжкістю стану хворих за шкг
- •Фактори ризику ускладнень при хірургічному лікуванні хворих із стенотичними ураженнями судин головного мозку
- •Алгоритм лікувально-діагностичних заходів при гострих порушеннях мозкового кровообігу
- •Кровообіг
- •Стабілізація стану пацієнта
- •Оцінка тяжкості стану хворого (шкг)
- •Консервативна терапія
- •І.Актуальність теми
- •1. Ознайомитися з:
- •2.Знати:
- •Конкретні цілі заняття:
- •Вивчити
- •Засвоїти
- •V. Зміст теми
- •Класифікація гострих порушень мозкового кровообігу
- •VI. Навчальний алгоритм для формування практичних навичок та вмінь дослідження (або обстеження)
- •Viі. Задачі для самостійного контролю
- •Viіі. Рекомендована література
- •Шкали для оцінки стану хворих з мозковими інсультами та прогнозування подальшого перебігу захворювання Шкала оцінки глибини порушення свідомості (Glasgow)
- •Рівні свідомості у співставленні із тяжкістю стану хворих за шкг
- •Шкала тяжкості стану хворих з субарахноїдальним крововиливом (wfns)
- •Класифікація тяжкості стану хворих при субарахноїдальному крововиливі
- •Алгоритм лікувально-діагностичних заходів при гострих порушеннях мозкового кровообігу
- •Оцінка тяжкості стану хворого (шкг)
- •Кровообіг
- •Стабілізація стану пацієнта
- •1. Ознайомитися з:
- •2.Знати:
- •Конкретні цілі заняття:
- •Вивчити
- •Засвоїти
- •V. Зміст теми
- •2. Протинабрякова терапія.
- •3. Протисудомна терапія.
- •VI. Задачі для самостійного контролю
- •Абсцес головного мозку
- •Загальний аналіз крові
- •Комп’ютерну томографію
- •Viі. Рекомендована література
- •Вади розвитку нервової системи (Adams r., Sidman r., 1968)
- •Вади розвитку головного мозку.
- •Гідроцефалія
- •Методи діагностики вродженої гідроцефалії.
- •Краніостеноз
- •Лікування краніостенозу:
- •Мальформація Кіарі
- •Клінічна картина мальформацій Кіарі
- •Діагностика
- •Лікування мальформації Кіарі
- •Черепно-мозкові грижі
- •Клінічна картина
- •Вади розвитку хребта та спинного мозку (дизрафії).
- •Класифікація spina bifida
- •Клінічна картина:
- •Методи діагностики вад розвитку нервової системи.
- •Пренатальна діагностика вад розвитку нервової системи плода.
- •II. Постнатальна діагностика вад розвитку нервової системи новонароджених та дітей старшого віку.
- •Лікування
V. Зміст теми
Серед судинних захворювань мозку найбільш тяжким по своїм наслідкам є геморагічний інсульт. Слід підкреслити, що у значного числа людей гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК) за геморагічним типом розвиваються переважно в молодому та середньому віці.
Геморагічні інсульти складають до 14,6 % від кількості всіх порушень мозкового кровообігу. Найчастіше зустрічаються внутрішньомозкові крововиливи, рідше — субарахноїдальні, ще рідше — внутрішньошлуночкові.
У 60-70 % хворих причиною крововиливу є артеріальна гіпертензія, в 20 % випадків — артеріальна аневризма або артеріовенозна мальформація, в інших — різноманітні ураження судин на тлі атеросклерозу.
В клінічному перебігу геморагічного інсульту є декілька періодів.
В догеморагічному періоді клінічна картина здебільшого залежить від виду судинної патології. При артеріальних аневризмах найбільш характерними скаргами в цей період є головний біль, інколи відчуття шуму в голові або у вухах. Досить часто аневризми ведуть себе безсимптомно. Інколи (при великих розмірах аневризми) зустрічається пухлиноподібний варіант перебігу. При цьому виникає загальномозкова та вогнищева симптоматика зумовлена масефектом аневризми.
Артеріовенозна аневризма (мальформація) — це вроджена вада мозкових судин, при якій відбувається безпосереднє скидання артеріальної крові у венозне русло в обхід капілярної сітки. Такі аневризми складаються з розширеної артеріальної судини, клубка судин, утворюючих артеріовенозний шунт, і однієї або декількох різко розширених відвідних вен. Стінки клубка судин АВМ стоншені, і визначити їх артеріальне або венозне походження практично неможливо. Оскільки при АВМ капілярна мережа відсутня, частина крові, що адходить в півкулі головного мозку, не бере участі в тканинному обміні, відбувається так зване геморагічне обкрадання мозку. Це спричиняє стійку ішемію мозку і стає причиною психопатологічних розладів, а також прогресуючої атрофії мозку. Крім вищезгаданих скарг, у 30-40% хворих з АВМ у догеморагічному періоді спостерігаються епінапади.
Крововиливи при артеріальних аневризмах та АВМ трапляються найчастіше у молодому віці (20-35 років). Клінічна картина геморагічного періоду значною мірою визначається розмірами і локалізацією крововиливу, повторними геморрагіями, супутніми вогнищевими, загальномозковими і менінгеальними симптомами. У гострий період підпавутинового крововиливу часто спостерігаються психічні розлади. На початку інсульту може виникати психомоторне збудження. Внаслідок подразнення кров'ю центрів терморегуляції підвищується температура тіла (до 38-39 0С).. Часто підвищується артеріальний тиск.
Слід відмітити, що вогнищеві симптоми ураження мозку при розриві аневризми можуть з'являтися не тільки із-за травмування і здавлення тканин мозку, але і внаслідок ішемічних порушень, які виникають в результаті тривалого спазму артеріальних судин. Серед вогнищевих симптомів найбільш типовими є симптоми ураження черепних нервів, парези і паралічі кінцівок, порушення чутливості і мови. Якщо відбувається прорив крові в шлуночки, виникають тонічні судоми, порушення дихання і кровообігу, і захворювання часто закінчується смертю в найближчий день. Близько 30 % хворих вмирають при першому розриві аневризми. У більшості ж випадків бувають повторні кровотечі — нерідко в перші 3-4 тижні після першого крововиливу. Кожен наступний розрив аневризми клінічно протікає важче, і рідко хто з хворих переносить більше 3-4 крововиливів.
У постгеморагічний період клінічні ознаки аневризми можуть зникати або слабшає їх вираженість, особливо при спонтанному тромбозі аневризми. Часто в постгеморагічний період залишаються стійкі загальномозкові і вогнищеві симптоми.
Повторні розриви артеріальних аневризм спостерігаються більш ніж у половини хворих, при цьому вони можуть відбуватися навіть через декілька місяців і навіть років.
Особливим видом судинної патології головного мозку є артеріовенозні співустя, найбільш поширеним варіантом з них являється каротидно-кавернозне співустя. Основною причиною захворювання є травматичне (рідше запального характеру) порушення цілісності внутрішньої сонної артерії в ділянці проходження її через печеристу пазуху твердої мозкової оболонки. При цьому під високим тиском артеріальна кров поступає в кавернозний синус,що обумовлює характерну клінічну картину захворювання.
Через вени, що впадають в синус, відбувається ретроградний потік артеріальної крові у відповідні вени ока. Порушується венозний відтік, в орбіті утворюється застій. Сам синус помітно розтягується і збільшується в розмірах, черепні нерви (ІІІ, IV, VI і перша гілка V (трійчастого нерва) пари, що проходять через нього здавлюються. Для каротидно-кавернозного сполучення характерні головний біль, запаморочення, синхронний шум пульсу в голові, що часто нагадує шум потягу, і важко переноситься хворими. Шум вислуховується над орбітою, скроневою ділянкою і сосковидним відростком. Він зникає при передавлення сонної артерії у області шиї на стороні ураження. Застійні явища в орбіті і очному яблуці супроводжуються хемозом, переповнюванням судин кон'юнктиви. Порушення мозкового кровообігу нерідко призводять до зниження пам'яті, працездатності і навіть до психічних розладів. Із-за підвищення тиску у венах, що впадають в печеристий синус, можуть виникати кровотечі із судин очного яблука і носа.
Діагностика
Для вибору методу лікування, особливо хірургічного, місця і часу його проведення важливу роль відіграє точна і об'єктивна діагностична інформація. Лікувально-діагностичні можливості сучасної нейрохірургії зростають швидкими темпами завдяки новій діагностичній апаратурі. Разом з тим зберігають свою актуальність і традиційні діагностичні методи.
Діагностична люмбальная пункція — інформативний метод для визначення субарахноїдального крововиливу, який нерідко має місце при розриві внутрічерепної аневризми.
За допомогою ехоенцефалографії (ЕхоЕГ) при розриві аневризми з утворенням гематоми уточнюють сторону її розміщення по вираженому (більше 4-6 мм) зміщенню М-еха.
Ультразвукова доплерографія дозволяє неінвазивно визначити лінійну швидкість і напрям потоку крові, ступінь і рівень порушення кровообігу в магістральних артеріях.
Дуплексне (подвійне) ультразвукове сканування дає можливість синхронно визначити зміну кровотоку і отримати зображення самої судини, виявити стеноз сонної артерії (менше 50 %), я також місцеположення і структуру атеросклерозної бляшки.
Дослідження регіонарного мозкового потоку крові по кліренсу радіоактивного ізотопу методом однофотонної емісійної томографії (ОФЕКТ) дозволяє визначити ступінь зменшення мозкового кровообігу, який в нормі складає 40-50 мл/100 г в хвилину. Окрім погіршення кровообігу в уражених півкулях враховуються і вогнищеві зміни в ішемізованих ділянках мозку.
Швидкий прогрес наукових досліджень і практичних розробок в галузі цереброваскулярних захворювань пов'язаний з впровадженням в нейрохірургію методу церебральної ангіографії, яка значно розширила можливості діагностики судинної патології головного мозку, її характеру і локалізації. Ангіографія не лише виявляє наявність аневризми, але і дозволяє уточнити її розташування, розміри, характер судинної патології, а також судити про зміну мозкового кровообігу, стан колатерального кровообігу при стенозах судин.
Удосконаленням методу ангіографії є обчислювальна (дігітальна) субтракційна ангіографія (ДСА). Програмне управління дає можливість вибірково проглядати окремі судини, фази контрастування, васкуляризацію певних ділянок мозку.
Комп'ютерна томографія (КТ) дозволяє диференціювати вогнищеву ішемію мозку від геморрагії. Чітко визначаються розмір і розташування внутрічерепної гематоми і вогнища інфаркту мозку, стан навколишнього мозкового простору.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дає можливість навіть без застосування контрастної речовини оцінити не тільки анатомічні структури, але і рівень енергетичного, ферментативного і метаболічного процесів в мозку. Ще більші діагностичні можливості має неінвазивна ядерно-магнітно-резонансна ангіографія (МРА), яка дозволяє отримати ангіограми в будь-якій проекції і виявити не тільки аневризми, але і атеросклеротичні бляшки в артеріях.
Останнім часом застосовується ядерний-магнітно-резонансна спектроскопія, яка дає можливість робити висновок про динаміку вогнищевих уражень мозку як в ділянках незворотних змін, так і в зоні «ішемічної півтіні».
Найбільш сучасним і інформативним методом діагностики судинної патології є 3D комп’ютерна ангіографія (3D КТАГ), яка має переваги навіть у порівнянні з МРА, особливо при невеликих аневризмах судин.
Лікування
При геморагічному інсульті операції спрямовані на видалення внутрішньомозкової гематоми та усунення причин кровотечі. Головна тенденція розвитку нових методів і удосконалення техніки хірургічних втручань з приводу внутрішньомозкових гематом полягає в зменшенні травматичності операцій. Сучасні операційна збільшувальна оптика і мікрохірургічний інструментарій дозволяють поліпшити результати класичних хірургічних втручань. Альтернативний метод лікування гематом за допомогою аспірації передбачає використання технічних пристосувань для видалення щільної частини згустка, а також введення в порожнину гематоми фібринолітичних препаратів для радикальнішого її розчинення. Прогрес судинної нейрохірургії базується на розробці нового мікроінструментарію, впровадженні комп'ютерних технологій, стереотаксичної техніка в сукупності з нейронавігацією| і нейровізуалізацією.
Ендоваскулярні операції полягають у виключенні патологічних судинних утворень з кровообігу шляхом цілеспрямованого переміщення катетера по судинному руслу і доставки до певних його відділів спеціальних пристроїв або речовин.
Серед різних видів ендоваскулярних операцій у пацієнтів з артеріальними аневризмами найбільший ефект досягається при використанні судинних балонів-катетерів та найбільш сучасної методики з використанням програмованих спіралей (коелсів).
При каротидно-кавернозному співусті хірургічні методи лікування направлені на часткове або цілковите виключення патологічного з'єднання з кровообігу. На сьогодні найбільш перспективною є внутрішньосудинна оклюзія.