Кваліфікована допомога

У непрофільних лікувальних установах виконувати нейрохірургічні втручання на периферичних нервах недоцільно.

У непрофільних лікувальних установах необхідно:

• виключити супутні ураження;

• встановити попередній діагноз;

• провести реанімаційні та протишокові заходи;

• попередити розвиток інфекційних ускладнень (виконання первинної хірургічної обробки, призначення антибактеріальної терапії);

• провести втручання з метою остаточної зупинки кровотечі та іммобілізації переломів;

• у випадку закритих ушкоджень периферичних нервів та сплетень призначити відновне лікування та забезпечити регулярний (не рідше 1 разу на 2–4 тижні) електронейроміографічний контроль за якістю відновлення функції нервово-м’язового апарату.

У профільні нейрохірургічні стаціонари необхідно транспортувати хворих без порушення дихання та при стабільній гемодинаміці. При наявності порушення дихання та гемодинаміки транспортувати хворих можливо тільки в реанімобілях, обладнаних апаратами штучної вентиляції легень і у супроводі реаніматолога.

Спеціалізована допомога

У спеціалізованих мікрохірургічних та нейрохірургічних стаціонарах необхідно:

1. Провести детальну оцінку неврологічного стану (бажано користуватися стандартизованою класифікацією ушкоджень периферичної нервової системи і шкалою оцінки розладів чутливості, рухів та больового синдрому).

2. Визначити неврологічний рівень ураження периферичного нерва/ів та сплетень.

3. Провести електронейроміографію з метою оцінки ступеня втрати функції та детального визначення рівня ушкодження при закритих ушкодженнях;

Після обстеження необхідно встановити діагноз, який би відображав характер, вид та рівень пошкодження, вид та локалізацію супутніх уражень, неврологічну симптоматику, ускладнення.

Після встановлення діагнозу необхідне вироблення лікувальної тактики.

Оперативне лікування потрібно проводити так швидко, як це дозволяє стан хворого. Для уникнення технічних помилок на етапі хірургічного лікування травматичних ушкоджень периферичних нервів необхідна наявність низки умов, без врахування яких хірургічне втручання на нервових стовбурах є протипоказаним.

Умови надання допомоги при травматичних ушкодженнях периферичної нервової системи:

1. Наявність спеціаліста, який володіє навичками мікрохірургічної техніки з досконалим знанням топографічної анатомії периферичних нервів, здатний забезпечити точну діагностику характеру, ступеня та рівня ушкодження нерва.

2. Наявність мікрохірургічного обладнання.

3. Наявність мікрохірургічного інструментарію, шовного матеріалу, апаратури для інтраопераційної електродіагностики.

4. Адекватне анестезіологічне забезпечення.

У разі відкритих ушкоджень периферичних нервів оптимальним є зшивання нерва під час проведення ПХО, якщо для цього існують вищезгадані умови. При відсутності цих умов оперативне втручання повинне бути проведене в найкоротші терміни (бажано до двох тижнів або, в крайньому випадку, протягом першого місяця після травми).

З метою більш раннього надання спеціалізованої допомоги постраждалим з відкритими ушкодженнями периферичних нервів при відсутності реальної загрози життю хворого, якщо немає відповідних умов, вважається за доцільне обробка рани антисептиками, профілактичне введення антибіотиків протягом перших 6 годин після травми і, у подальшому, виконання операції на периферичних нервах у спеціалізованому відділенні протягом 8-12 годин.

При неможливості надання спеціалізованої допомоги термін 8-12 годин, рекомендується проведення ПХО рани, а у подальшому виконання операції на периферичних нервах у спеціалізованому відділенні після того, як рана загоїлася.

При закритих ушкодженнях доцільно раннє направлення хворих у спеціалізовані лікувальні установи, проведення інтенсивного консервативного відновного лікування та постійного спостереження в динаміці з обов’язковим ЕНМГ–контролем.

У випадку відсутності ознак відновлення функції нерва протягом 4–6 тижнів, або при неефективному відновленні на тлі інтенсивної відновної терапії у строки 3–6 місяців (в залежності від клініки та даних електронейрографії) рекомендується хірургічне втручання у спеціалізованому відділенні.

При ізольованих ушкодженнях периферичних нервів та сплетень, як правило, відсутні складності у постановці діагнозу і якість надання допомоги хворим цілком залежить від визначення оптимальної тактики лікування та його технічного забезпечення. Дотримання основних умов при наданні допомоги хворим з ушкодженнями ПНС дозволяє вирішити питання про хірургічне лікування в оптимальні терміни — перші 14 діб (або навіть перші 12 годин) при відкритих ушкодженнях і 1–3 місяці при закритих ушкодженнях периферичних нервів. При цьому найбільш адекватною треба вважати допомогу в умовах спеціалізованих мікрохірургічних та нейрохірургічних відділень.

Більш складною видається ситуація при поєднаних ушкодженнях периферичних нервів. У цьому випадку якість надання допомоги хворому напряму залежить від виду ураження та тяжкості стану хворого.

У переважної кількості хворих з поєднаними ушкодженнями периферичних нервів (більше 90%) загальний стан не є таким, що потребує проведення невідкладних заходів. Таким чином, можлива достатньо повна оцінка стану ураження периферичного нерва та супутніх уражень і розробка оптимальної тактики лікування цих пацієнтів.

При закритих переломах кісток та вивихах з одночасним ушкодженням периферичного нерва показано:

1. При закритій репозиції (вправленні) – відновна терапія, спостереження та ЕНМГ у динаміці. У разі відсутності ознак відновлення функції нерва (неефективному відновленні) при інтенсивному відновному лікуванні рекомендоване хірургічне втручання у спеціалізованому відділенні у строки 1–3 місяці (в залежності від клініки та даних електронейроміографії).

2. При відкритій репозиції (вправленні) показана ревізія нерва під час операції з подальшою тактикою в залежності від операційних знахідок. При цьому забезпечення операції повинно бути таким, що відповідає умовам надання допомоги хворим з ушкодженнями ПНС, які викладені вище.

При випадінні (зниженні) функції нерва після виконання ортопедичних маніпуляцій показана ЕНМГ з вирішенням питання про хірургічне лікування у строки до 1–3 місяців.

При пошкодженнях сухожилків і нервів оптимальним треба вважати одномоментне реконструктивне хірургічне втручання з метою відновлення цілості вказаних анатомічних структур. Як правило, тактика ведення цих хворих не повинна принципово відрізнятися від такої при ізольованих відкритих ушкодженнях. При цьому термін проведення втручання (у спеціалізованому відділенні) не повинен перевищувати 14 діб (оптимально 12 годин).

При пошкодженнях нервів та судин також бажано проводити одномоментне реконструктивне хірургічне втручання. Хворі з таким пошкодженнями повинні бути доставлені у спеціалізовані відділення і прооперовані якнайшвидше, в першу чергу, з метою відновлення нормального кровообігу кінцівки. Питання про втручання на периферичних нервах у цьому випадку повинно вирішуватися в залежності від складності оперативного втручання, його тривалості та соматичного стану хворого.

Складну, насамперед в діагностичному плані, групу хворих з поєднаними ушкодженнями периферичних нервів становлять пацієнти, які потребують невідкладної медичної допомоги за життєвими показаннями. Це потерпілі, у яких поряд з ушкодженнями сплетень і окремих нервових стовбурів мають місце ушкодження черепа і головного мозку, внутрішніх органів, магістральних кровоносних судин, численні переломи кісток.

У більшості цих потерпілих із поєднаною і множинною травмою виникає безпосередня загроза життю внаслідок порушення життєво важливих функцій організму. Тому як на місці події, так і під час евакуації вони потребують реанімаційної допомоги. Важливе значення в цьому випадку має своєчасне транспортування таких постраждалих у спеціалізовані лікувальні заклади відповідно до локалізації домінуючого ушкодження.

Таким чином, у першому періоді хворим цієї групи, в основному, повинні проводитися реанімаційні заходи у відповідь на травму, пов’язану з ушкодженнями головного мозку, внутрішніх органів, магістральних кровоносних судин, численними переломами кісток, тощо. Супутня при цьому травма сплетень і окремих нервових стовбурів звичайно мало привертає увагу лікарів і тому часто не діагностується. В свою чергу навіть діагностовані ушкодження ПНС не можуть бути прооперовані внаслідок тяжкості стану хворих.

Подібні потерпілі повинні госпіталізовуватись у спеціалізовані нейрохірургічні (мікрохірургічні) відділення лише через 1—3 місяці (інколи пізніше) після травми, коли їм в основному закінчене надання вичерпної медичної допомоги з приводу провідного ушкодження і наступила стабілізація загального стану.

Оптимальним є госпіталізація таких хворих до відділень чи лікарень політравми з наявністю досвідчених спеціалістів різної кваліфікації, в тому числі нейрохірургів.

Ще одною складною групою потерпілих є хворі з ятрогенними ураженнями периферичних нервів. Враховуючи, що більшість з цих хворих потребують невідкладної спеціалізованої допомоги внаслідок можливості розвитку незворотних змін у нервових стовбурах, поряд з профілактичними заходами та обов’язковою неврологічною настороженістю медичного персоналу, доцільним є обов'язкове направлення цих пацієнтів у спеціалізовані нейрохірургічні установи у найкоротші терміни.

Протипоказання до нейрохірургічного втручання при ушкодженнях периферичних нервів:

• шок, порушення дихання та серцево-судинної діяльності;

• розвиток інфекційних ускладнень в ділянці поранення.

• відсутність умов для виконання оперативних втручань на периферичних нервах.

Абсолютними показаннями до нейрохірургічного втручання є:

• відкриті ушкодження периферичних нервів з повним порушенням функції;

• закриті ушкодження внаслідок переломів кісток, якщо виконується відкрита репозиція (необхідно обов’язково ревізувати відповідний нервовий стовбур);

• ін’єкційні ушкодження периферичних нервів агресивними лікарськими препаратами (хлорид кальцію, кордіамін);

• прогресуюче зниження функції нервового стовбура у випадку наростаючого набряку, чи стиснення гематомою.

Відносними показаннями до нейрохірургічного втручання є:

• ушкодження периферичних нервів, що супроводжуються частковою втратою їх функції;

• ін’єкційні ушкодження периферичних нервів неагресивними лікарськими препаратами;

• ятрогенні закриті ушкодження периферичних нервів;

• тракційні та інші закриті травматичні ушкодження периферичних нервів;

• ушкодження периферичних нервів, що супроводжуються їх значним дефектом (здебільшого з метою виконання реконструктивних ортопедичних втручань);

• ушкодження периферичних нервів внаслідок електротравми.