Президент Клубу Ротаракт дата створення Клубу

__________________________________ ___________________________________

Президент спонсоруючого Клубу Ротарі Губернатор Дистрикту

Анкета членства клубу Ротаракт

Імя _______________________________________________________________

Дата народження _______________________________________________________________

Домашня адреса _______________________________________________________________

Робоча адреса _______________________________________________________________

Телефон/Факс _______________________________________________________________

E-mail _______________________________________________________________

Професія/спеціалізація____________________________________________________________

І нтереси громадський сервіс

міжнародний сервіс

професійний розвиток

молодіжний сервіс

Клубний сервіс

Чи будете Ви приймати участь у 60 % соціальних та сервісних заходів Клубу?

Чи Ви бажаєте платити членські внески?

Ротарі Ф аундейшн надає можливість навчання і подорожей за кордон для Ротарактівців,

які не є дітьми або внуками Ротарійців. Прошу вказати, чи Ви є дитиною, або внуком Ротарійця.

Так Ні

Я розумію і приймаю принципи Ротаракту і зобов’язуюсь підпорядковуватися та дотримуватись “Типової Конституції Клубу Ротаракт”, “Офіційної декларації Ротаракту” та правил внутрішнього порядку Клубу.

Підпис _________________________________________________________________

Дата _________________________________________________________________

Секретар Клубу Ротаракт зобов’язаний повернути цю форму для записів Клубу

Зауваження для вихованців Ротаракту (потенційних Ротарійців)

Секретарю Клубу Ротарі ________________________________________________

назва Клубу

ВІЗЬМІТЬ ДО УВАГИ, ЩО ВИХОВАНЕЦЬ КЛУБУ РОТАРАКТ, ПОДАНИЙ НИЖЧЕ,

МОЖЕ БУТИ ПОТЕНЦІЙНИМ ЧЛЕНОМ РОТАРІ КЛУБУ

Вихованець Ротаракту ____________________________________________________

(прізвище, імя)

Адреса__________________________________________________________________

Дані членства в Ротаракті__________________________________________________

Дата прийняття __________________________________________________________

Посади, які займав/ла у Клубі

1.

2.

3.

4.

Клуб Ротаракт __________________________________________________________

Підпис Секретаря Клубу Ротаракт __________________________________________

Щорічна доповідь проекту клубу ротаракт громадське служіння

Клуб Ротаракт ______________________________________Дистрикт_________________________

Спонсоруючий Ротарі Клуб _____________________________________________________________

Країна _______________________________________________________________________________

Назва проекту _________________________________________________________________________

Дата початку проекту ____________________дата завершення________________________________

Місце проведення_______________________________________________________________________

Вартість проекту _______________________________________________________________________

Скільком особам була надана допомога ___________________________________________________

Опишіть проект, деталізуючи залучення Ротаракту і Ротарі, способи освітлення проекту в засобах масової інформації, віднайдені кошти, закуплене спорядження, програми, складені спеціально для проекту, співпрацю з зовнішніми організаціями. Подайте листок з додатковою інформацією, якщо потрібно.

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Якщо можливо, будь-ласка, подайте щонайменше одну фотографію, яка показує проект в дії для публікації в THE ROTARIAN і ROTARY WORLD. Також включіть газетні вирізки при наявності.

Надішліть всі записи до 1 травня на наступну адресу:

Community Programs Section

Rotary International

One Rotary Center

1560 Sherman Avenue

Evanston, IL 60201 USA

Fax: 847-866-6116