Содержательный модуль 6. Система органов дыхания у детей

Конкретные цели:

• Собирать анамнез у больного с заболеванием органов дыхания.

• Проводить объективное обследование органов дыхания с учетом возрастных особенностей ребенка.

• Интерпретировать полученные данные исследования.

Тема 4. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей.

Тема 5. Методика исследования органов дыхания у детей.

Тема практического занятия: Методика клинического обследования органов дыхания у детей.

Место: учебная комната в пульмонологическом отделении

• собирать анамнез в больного с болезнью органов дыхания;

• определить особенности анамнеза жизни и анамнез заболевания пульмонологического больного;

• проводить объективное обследование органов дыхания с учетом возрастных особенностей ребенка;

• интерпретировать полученные данные исследования.

Профессиональная ориентация студентов: В последние годы отмечается рост дыхательной патологии детского возраста, особенно хронических и аллергических заболеваний. Дыхательная система ребенка имеет ряд морфологических и функциональных особенностей, без учета которых не могут быть правильно оценены результаты исследования и поставлен клинический диагноз. В работе врача неоднократно возникает потребность в осмотре ребенка и постановке диагноза на основе четкого знания симптоматики поражений дыхательной системы. Эти действия особенно важные для своевременного начала лечения.

Базовый уровень знаний и умений:

№	Дисциплина	Знать
1. 2. 3. 4.	Анатомия Нормальная физиология Гистология Патологическая физиология	Развитие дыхательной системы ребенка во внутриутробном периоде. Анатомическое строение дыхательной системы. Знание принципов дыхания новорожденного и детей разного возраста. Функционирование дыхательной системы. Гистологические особенности строения легочной ткани в разные возрастные периоды детства. Основные компенсаторные и адаптационные механизмы дыхательной системы.

План проведения занятия:

№	Элементы практического занятия	Время (мин.)
1.	Исходный контроль и его анализ.	15
2.	Демонстрация и объяснения методики клинического обследования больного с патологией дыхательной системы. Распределение больных для самостоятельной работы студентов.	25
3.	Самостоятельная работа студентов из здоровыми и больными детьми.	5
4.	Обход детей, с которыми работали студенты. Демонстрация студентами методики обследования дыхательной системы у обследованных ими детей.	30
5.	Контроль конечного уровня знаний.	30
6.	Итоги, задачи для самостоятельной подготовки к следующему занятию.	15
ВМЕСТЕ:		120

Перечень теоретических вопросов:

1. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей.

2. Методика клинического обследования больного с патологией органов дыхания: а) опрашивание;

б) особенности осмотра: цианоз, затрудненное носовое дыхание, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, форма и симметричность грудной клетки;

в) характеристика дыхания: характер, глубина, ритм; подсчет частоты

дыхания;

д) особенности пальпации: болезненность и эластичность грудной клетки, голосовое дрожание;

е) особенности перкуссии: топографическая и сравнительная;

ж) особенности аускультации: определение характера дыхания, посторонние шумы - хрипы, крепитация и шум трения плевры;

з) определение бронхофонии.

Методика проведения практического занятия:

1) После проверки присутствующих и объявлении темы занятия с подчеркиванием ее актуальности преподаватель проводит письменный исходный контроль знаний.

2) Анализ выполненных тестов и рассмотрение допущенных ошибок.

• В палате отделения преподаватель демонстрирует и объясняет методику клинического обследования больного с патологией органов дыхания.

• Преподаватель распределяет больных для СРС, дает задачу.

№	Задача	Указания преподавателя студентам	Примечание
1. 2.	Собрать анамнез у больного с патоло- гией органов дыхания. Провести объективное обследование органов дыхания.	Алгоритм сбора анамнеза 1. Анамнез болезни: а) начало заболевания; б) первые клинические симптомы; в) проводилось ли лечение, какими препаратами? г) динамика заболевания д) жалобы больного на момент курирования 2. Анамнез жизни: а) ход беременности у матери; б) ход родов; в) состояние здоровья ребенка в период новорожденности и грудного возраста г) заболеваемость ребенка; д) наличие аллергических реакций; е) наследственность больного. Алгоритм практической работы студента 1) Внешний осмотр больного: а) цианоз; б) затрудненное носовое дыхание; в) форма и симметричность грудной клетки; г) участие вспомогательной дыхательной мускулатуры; д) определение типа одышки. 2) Осмотр зева, характеристика миндалин, задней стенки глотки. 3) Подсчет частоты дыхания. 4) Пальпация грудной клетки: а) болезненность; б) эластичность грудной клетки; в) определение голосового дрожания. 5) Топографическая перкуссия легких: определение верхних и нижних границ. 6) Сравнительная перкуссия: определение характера перкуторного звука, симметричность проведения. 7) Аускультация легких: а) определение характера дыхания; б) хрипы ,их характеристика (локализация, количество, вид, связь с фазой дыхания); в) крепитация; г) шум трения плевры; д) определение бронхофонии.	Необходимо задавать вопросы, что касаются дыхательной системы. Необходимо указать факторы риска заболевания органов дыхания. Обследование больного проводится с учетом возрастных особенностей ребенка.
3.	Сделать вывод о состоянии дыхательной системы у ребенка.	Алгоритм практической работы студента. Определить патологические изменения (симптомы) в состоянии дыхательной системы.	Дать оценку выявленных изменений с учетом возрастных особенностей.

5) Преподаватель проводит контроль (студенты демонстрируют) за проведением обследования дыхательной системы .

• Преподаватель подводит итоги занятия, дает оценку знаний и умений студентов. Дает задачу для самостоятельной подготовки к следующему занятию.

Формы и методы самоконтроля:

Тестовые задачи.

1. В каком из внутриутробных периодов происходит выработка сурфактанта:

A.в эмбриональномB.в ембриофетальном

C.в терминальном

D.в ранний фетальном

E.в поздний фетальном

2. Частота дыхания ребенка возрастом 1год представляет:

A.50-60 за мин

B.40-50 за мин

C.30-35 за мин

D.20-25 за мин

E.18-20 за мин.

3. Частота дыхания у детей в возрасте 5 лет представляет:

A.16-20

B.20-25

C.30-35

D.40-50

E.60-80

4. Какой метод перкуссии рекомендуется применить у детей раннего возраста?

A.посредственная перкуссия

B.средство Яновського

C.средство Образцова

D.средство Ебштейна

E.все перечисленное

5. Целью сравнительной перкуссии есть:

A.определение границы внутренних органов

B.определение величины внутренних органов

C.определение формы внутренних органов

D.определение патологических изменений в органах

E.определение болезненности внутренних органов

6. Назовите линию, которая проходит вдоль края грудины?

A.lin. mediana anterior

B.lin. Sternales

C.lin. Parasternales

D.lin. Medioclaviculares

E.lin. axillares anterior

7. Где располагается окологрудинная линия?

A.вертикально через середину грудины

B.вдоль обеих краев грудины

C.вертикально через середину обеих ключиц

D.посредине между грудинной и серединноключичной линиями

E.через передние края обеих подмышечных ямок

8.Какие свойства необходимо охарактеризовать для определения типа перкуторного звука?

A.интенсивность

B.продолжительность

C.высота

D.тембр

E.все перечисленное

9. Какой перкуторный звук выслушивается над легкими в норме?

A.Бедренный

B.укороченный, тупой

C.ясный легочный

D.тимпанический

E.коробочный

10.Нижний край легких по правую сторону по серединноключичной линии у детей младшего возраста распологается на уровне:

A.III ребра

B.IV ребра

C.V ребра

D.VI ребра

E.VII ребра

Эталоны ответов:

1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.
E	C	B	B	D	B	B	E	C	D

Ситуационные задачи.

Задача 1

Во время клинического обследования ребенка выявлены следующие изменения с стороны грудной клетки: она короткая и широкая (увеличенный переднезадний и поперечный размер), ребра расположены горизонтально, ограниченная экскурсия грудной клетки. Назовите форму грудной клетки? Можно ли считать такую форму нормальной? Если нет, то для каких заболеваний характерны такие изменения грудной клетки?

Задача 2

Во время клинического обследования ребенка выявленны следующие изменения со стороны грудной клетки: уменьшение всех размеров, атрофия дыхательных мышц, резкий наклон ребер книзу, острый надбрюшной угол, отставание лопаток. Назовите форму грудной клетки? Можно ли считать такую форму нормальной? Если нет, то для каких заболеваний характерны такие изменения грудной клетки?

Задача 3

При проведении сравнительной перкуссии у ребенка выслушивается громкий перкуторний звук с тимпаническим оттенком по типу коробочного. Перкуторный звук проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки. Какие причины возникновения коробочного перкуторного звука? Для каких заболеваний коробочный звук характерный?

Задача 4

При проведении сравнительной перкуссии у ребенка 7 лет ниже угла лопатки по правую сторону по задней поверхности грудной клетки наблюдается укороченный, притупленный перкуторный звук. Слева над симметричным участком грудной клетки перкуторный звук – ясный, легочной. Какие причины возникновения укороченного перкуторного звука? Для какого заболевания характерная такая перкуторная картина?

Задача 5

В пульмонологическое отделения поступила девочка 8 лет с жалобами на повышение температуры, влажный кашель, одышку. При проведении аускультации на фоне жесткого дыхания по правую сторону в подмышечном участке грудной клетки в конце фазы вдоха выслушивается звуковое явление, которое похоже с треском сухого волоса, если его растирать между пальцами вокруг уха. Эти хрипы не зависят от изменения тела, откашливания. Как называются эти посторонние дыхательные шумы? Какая причина их возникновения? При каких заболеваниях дыхательной системы могут наблюдаться подобные звуковые явления?

Эталоны ответов:

Задача 1

Такая грудная клетка называется “бочковидной”. Такая форма грудной клетки является патологической. Эти изменения характерны для заболеваний дыхательной системы, например, бронхиальной астмы, обструктивного бронхита, эмфиземы легких.

Задача 2

Такая грудная клетка называется “паралитической”. Такая форма грудной клетки является патологической. Эти изменения характерны для хронических бронхолегочных заболеваний.

Задача 3

Коробочный перкуторний звук появляется у детей, когда уменьшается эластичность легочной ткани и повышается ее проветряность. Коробочный звук характерный для эмфиземы легких, бронхиальной астмы, обструктивного бронхита.

Задача 4

Укороченный перкуторний звук свидетельствует об уплотнении легочной ткани и уменьшения количества воздуха в ней. Такая перкуторная картина характерная для воспаления легких, ателектаза, опухоли , пневмосклероза, заполнению плевральной пустоты ексудатом и иных патологических процессов.

Задача 5

Эти посторонние дыхательные шумы называются “крепитация”. Крепитация возникает при наличии ексудата в альвеолах во время их розлипания. Крепитация очень характерна для пневмонии, особенно крупозной. Может наблюдаться при туберкулезе легких, инфаркте легких.

Технические средства и материальное обеспечение занятия.

1) Таблицы:

а) "Границы легких у детей"

б) "Частота дыхания у детей разного возраста"

в) "Проекция частиц легких на грудную клетку".

• Набор тестовых задач исходного контроля (10 экземпляров).

• Методические разработки:

а) "Значение анатомических особенностей органов дыхания у детей при патогенезе дыхательной недостаточности".

б) "Значение физиологических особенностей органов дыхания у детей при патогенезе дыхательной недостаточности".

в) "Методика исследования системы органов дыхания".

Источники информации.

Основные:

• Чеботарева В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтическая педиатрия. К., 1999. - С. 162-170; 329-358.

• Мазурин А.В., Воронцов и.М. Пропедевтика детских болезней. М.: Медицина, 1985. - С.101-129.

• Пропедевтика детских болезней / под ред. А.А.Баранова. ~ М.: Медицина, 1998.-С.158-182.

• Практикум из пропедевтической педиатрии с уходом за детьми / за ред. В.Г.Майданника, К.Д.Богача. - К.:”Знание Украины”, 2002. - С.83-99.

Приложение:

• Еренков В.А. Клиническое исследование ребенка. - Киев: "Здоровье", 1984. -С.37-61.

• Медицина детства / за ред. П.С.Мощича. - Киев: "Здоровье", 1994. - Т. 1. - С.222-226.

• Шабалов Н.П. Детские болезни. - С.-Петербург, 2000. - С.199-306.

• Майданник В.Г. Основы клинической диагностики в педиатрии. - К., 1998. - С.73- 106.

• Банадига Н.В. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей (лекция). - Тернополь: "Галс", 1997. - 26с.

Программа самоподготовки к теме:

• Изучать (см. Перечень источников информации)

• Обратить внимание на анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей.

• Уметь расспросить родителей и больного ребенка

• Определить анамнез жизни, анамнез болезни, основные жалобы детей с патологией органов дыхания

• Обратить внимание на особенности осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации детей в зависимости от возраста