Принципи інтенсивної терапії тяжких форм гестозу

Показники	Завдання інтенсивної терапії	Рекомендовані засоби
Системна гемодинаміка CAT, частота пульсу, ЦВТ	Проведення воле мічного навантаження, корекція гіпертензії	Розчини ГЕК (6%, 10% інфукол, волокам, HAES-Steril) -10 мл/кг маси тіла + введення концентрованих розчинів глюкози - 5 мл/кг маси + 25% розчин сульфату магнію 12 г/добу
Концентраційні показники рівень гемоглобіну, рівень гематокриту	Відновлення глобулярного об'єму	Альбумін 20% - 100 мл - 2 рази на тиждень, розчини амінокислот
Показники системи гемостазу Час згортання крові за Лі-Уайтом, кількість тромбоцитів, протромбіновий індекс, антитромбін III	Корекція гемостатичного потенціалу	Дезагреганти - трентал, курантил, ацетилсаліцилова кислота (аспірин)
Біохімічні показники загальний білок, креатинін, сечовина АлАТ, АсАТ, діурез (не менш як 30 мл/ год) КТГ УЗО	Ліквідація гіпопротеїнемії. Лікування поліорганної недостатності	Одногрупна СЗП до рівня загального білка не нижче 60 г/л. Дискретний плазмаферез з інфузією не менш як 40% ОЦП з адекватною заміною об'єму плазми розчинами ГЕК (у співвідношенні 1:1,5)

Додаток 16

Схема проведення і контролю комплексної інтенсивної терапії тяжких форм гестозу

Лікувально-охоронний режим

(седуксен - 5 - 10% внутрішньовенно,

дроперидол - 2,5 - 5 мг внутрішньовенно)

Контроль

ЦВТ;

CAT;

темпу діурезу.

Корекція гіповолемії

16% або 10% ГЕК у дозі 10 мл/кг на добу +

+ 10% розчин глюкози в дозі 5 мл/кг на добу

(за наявності гіпопротеїнемії - введення СЗП).

ЦВТ - до 6 - 8 см вод. ст.

Контроль

частоти дихальних рухів;

погодинного діурезу;

активності колінних рефлексів.

Гіпотензивна терапія

(25% розчин сульфату магнію: добова доза не менш як 12 г);

терапія впродовж 24 год

(додатково для профілактики СДР новонароджених введення

препаратів амброксолу).

Додаток 17

Раціональні схеми лікування тяжких форм пізніх гестозів

Схема 1

Головним у медикаментозному лікуванні тяжких форм пізніх гестозів є по­єднання магнезіальної терапії з седативною, антигіпертензивною та осмоонко-терапією.

1. Магнію сульфат вводять внутрішньовенно, повільно (впродовж 5 хв) -12 мл 25% розчину. Одночасно внутрішньом'язово вводять 4,5 - 6 г магнію сульфату залежно від маси тіла хворої, в середньому 0,1 г/кг, а потім повто­рюють ту саму дозу через кожні 6 год внутрішньом'язово. Сукупно хвора за добу отримує від 21 до 27 г магнію сульфату (залежно від маси тіла). Можна вводити магнію сульфат після початкового введення 3 г внутрішньовенно і 4 г внутрішньом'язово - через кожні 4 год по 4,5 - 6 г залежно від маси тіла хворої (з розрахунку 0,1 г/кг, але не більш як 24 г за добу, після 12-годинної перерви курс може бути повторений). Перед введенням магнію сульфату обов'язкова перевірка колінних рефлексів (наявність живих рефлексів), частоти дихання (не менш як 14 за 1 хв) і діурезу (не менш як ЗО мл за 1 год), а також внутріш-ньом'язова ін'єкція 2 — 3 мл 0,5% розчину новокаїну. На 2-й і 3-й дні лікування внутрішньом'язове введення магнію сульфату може бути скорочене до 2 -З ін'єкцій.

2. За наявності еклампсії одночасно з магнію сульфатом призначають онко-осмотерапію (не більш як 1 - 1,5 л). Бажана така послідовність введення роз­чинів: 400 мл реополіглюкіну, 200 мл концентрованої плазми, 100 - 200 мл 20% розчину альбуміну, 100 мл поліаміну (поліамін вводять з 10% розчином глюкози та інсуліном - 1 ОД на 4 г сухої речовини глюкози), вітамін Вє (1 мл 5% розчину) і вітамін С (5 мл 5% розчину).

Для гальмування агрегації еритроцитів і тромбоцитів, поліпшення мікро-циркуляції, зниження AT та поліпшення мозкового і вінцевого кровотоку при­значають солкосерил (по 5 - 10 мл у 250 мл 5% розчину глюкози), курантил (по 0,05 г 3 - 4 рази на добу внутрішньо), тиклід (по 0,25 г 2 - 3 рази на добу внутрішньо).

Інфузійну терапію обсягом не більш як 20 - 30% ОЦК проводять лише у разі тяжких гестозів за наявності таких умов (без них проведення її категорич­но протипоказане):

1) позитивний діурез, коли об'єм виведеної рідини (не менш як 600 мл за добу) перевищує об'єм введеної;

2) усунено артеріальну гіпертензію;

3) є нормальний венозний тиск, відсутні симптоми загрози набряку леге­нів або крововиливу в мозок.

З.За недостатньої ефективності магнію сульфату для купірування нападів еклампсії додатково застосовують внутрішньовенно седуксен (10 мг - 2 мл 0,5% розчину внутрішньовенне повільно в 20 мл 5% розчину глюкози).

4. Для посилення седативного ефекту проведеної терапії, якщо цього потре­бує стан хворої, та зниження підвищеного діастолічного тиску можна призначи­ти дроперидол внутрішньовенне або внутрішньом'язово по 5-10 мг 2-3 рази на добу (1 - 2 мл 0,25% розчину).

5.Для зниження AT за систолічного тиску понад 160 - 180 мм рт. ст. (13,3 -14,7 кПа), якщо ефективність магнію сульфату недостатня, застосовують пен-тамін (5% у дозі 50-150 мг) у 5% розчині глюкози. Вводити повільно, під контролем AT, не знижуючи його більш ніж на 20% від початкового. Пентамін можна вводити і внутрішньом'язово по 1 мл 5% розчину кожні 4-6 год.

6. На фоні дроперидолу, седуксену і промедолу (1 мл 2% розчину) доброго гіпотензивного ефекту можна досягти внутрішньовенним уведенням еуфіліну -10 мл 2,4% розчину через кожні 3-4 год (можна чергувати з введенням папа­верину - 2 мл 2% розчину або но-шпи - 2 - 4 мл 2% розчину внутрішньо­венне).

7.Гепаринотерапія показана лише за лабораторне підтвердженої коагулопатії споживання. Найкраще застосовувати реополіглюкін-гепаринову суміш із роз­рахунку 5 - 6 мл реополіглюкіну і 340 ОД гепарину на 1 кг маси тіла хворої (так, при 60 кг маси тіла вводять 300 мл реополіглюкіну і 21 000 ОД гепарину). Половину розрахованої кількості гепарину вводять внутрішньовенне краплинно (20 крапель/хв) з повною дозою реополіглюкіну. Решту гепарину вводять через кожні 4-6 год (упродовж доби) підшкірне, однаковими дозами. Наступного дня зазначені заходи повторюють. У разі досягнення клінічного ефекту переходять на щоденне підшкірне введення гепарину через кожні 4-6 год; реополіглюкін вводять не щодня, а через 1-3 дні. Після нормалізації показників дозу гепа­рину слід знижувати поступово, з тими самими інтервалами, що й між уведен­нями. Під час використання реополіглюкін-гепаринової суміші обов'язковий контроль вмісту гематокриту, фібриногену і показників згортальної системи крові. Введення цієї суміші припустиме до зниження згорання крові не більш, ніж удвічі порівняно з нормою.

За явних симптомів дисемінованого внутрішньосудинного згортання, тобто коли концентрація фібриногену становить менш як 2 г/л, тромбоцитів -менш як 150 тис., реополіглюкін-гепаринову суміш слід вводити з плазмою, що містить антитромбін II!, необхідний для того, щоб проявилися антизгортальні властивості гепарину (при ДВЗ-синдромі антитромбін III в плазмі хворої відсутній).

в.Дегідратаційну терапію призначають лише після нормалізації осмотичного й онкотичного тиску та мікроциркуляції для усунення водяної інтоксикації, внутрішньочерепної гіпертензії і набряку мозку. Діуретики протипоказані у разі порушення фільтраційної здатності нирок, анурії та високого AT (понад 150 мм рт. ст., або понад 20 кПа). Разова доза лазиксу - 0,04 г внутрішньо­венне одномоментно, можна повторити (за потреби) через 4-6 год; загальна кількість лазиксу - не більш як 0,1 - 0,12 г.

Введення маніту не рекомендоване через феномен «віддачі». Після при­значення реополіглюкін-гепаринової суміші для відновлення діурезу достат­ньо 0,04 г лазиксу.

Інфузійну, дегідратаційну й діуретичну терапію можна здійснювати під контролем гематокриту і діурезу. Зниження гематокриту нижче 30% свідчить про надмірне розбавляння крові, збіднення її киснем та анемію. Підвищення гематокриту понад 45% свідчить про гемоконцентрацію - підвищення в'язкості, погіршення мікроциркуляції, підвищення периферичного опору і AT. Надмірний діурез спричинює гіповолемію і спазм периферичних судин.

9. У разі наявності олігурії попередньо вводять еуфілін, серцеві глікозиди і глюкозо-новокаїнову суміш для посилення клубочкової фільтрації та зняття спазму дрібних периферичних судин. Після цього вводять 0,02 г лазиксу.

Схема 2

1. Створення нейролепсії: дроперидол внутрішньовенне - 5 - Юмг (2 - 4 мл 0,25% розчину), седуксен - 10 - 12,5 мг (2 мл 0,5% розчину). Препарати мож­на вводити повторно (впродовж доби), а потім, знижуючи дозу дроперидолу, -до 3 діб.

2. Поглиблення нейролепсії та подовження дії досягають введенням 0,01 -0,02 г промедолу (одночасно можна ввести димедрол, супрастин або піполь-фен - до 0,02 - 0,03 г). У разі несприйняття дроперидолу (тремтіння, стан тривоги, депресії) його замінюють магнію сульфатом (10 мл 25% розчину внутрішньовенне). З поліпшенням стану хворої інтервали між введеннями збільшують, а дози зменшують.

3.Див. п. 6 схеми 1.

4. Див. п. 5 схеми 1.

5. Якщо гіпотензивна терапія (пп. З і 4) недостатня для досягнення ефекту, її посилюють або препаратами раувольфії (депресин - по 0,02 - 0,04 г внутріш­ньо або 10-15 мг внутрішньом'язово), які починають діяти не раніше, ніж через 3-4 год, або а-адреноблокаторами (обзидан, анаприлін) та р-адреноміме-тиками (партусистен та ін.).

6. Див. пп. 2, 7, 8 схеми 1.

Додаток 18