Обсяг обстеження і лікування при гіпертензії та прееклампсії

Обстеження

Обсяг обстеження при прееклампсії різного ступеня тяжкості практично не відрізняється від обстеження при гіпертензивних станах та набряках у вагітних. Обов'язково проводять добовий моніторинг клініко-лабораторних показників матері й плоду.

Лікування гіпертензії вагітних

Урахування патогенетичних особливостей, які зумовлюють розвиток пізнього гестозу у вагітних з первинною артеріальною гіпертензією, дає мож­ливість проводити профілактичні заходи що запобігають виникненню цього ускладнення. Заходом профілактики гестозу є насамперед рання (за можли­вості з 12 - 14-го тижня вагітності) гіпотензивна терапія, яка має бути спрямо­вана на ЗПО, забезпечення достатньо високого ХОС і нормалізацію мікроцир-куляторних розладів.

Для тривалої терапії цього захворювання у вагітних не можна викорис­товувати гіпотензивні препарати, механізм дії яких пов'язаний зі зниженням ХОС. До них слід віднести препарати, які широко використовують у терапев­тичній практиці: сечогінні (як салуретики, так і антиальдостеронові), а-адрено-блокатори типу пропранололу (обзидан, анаприлін), а також венулярні вазоди-лататори.

Призначати гіпотензивні засоби, механізм дії яких може бути подвійним як за рахунок зниження ЗПО, так і в результаті зменшення ХОС (центральні агоністи - клофелін і метилдофа), варто з урахуванням індивідуальної реакції вагітної на ці препарати. Для цього визначають показники центрального кровообігу в динаміці, насамперед методом реографії. Реакцію слід вважати позитивною, якщо у відповідь на приймання ліків спостерігається зниження AT в результаті зменшення ЗПО. Негативною реакцію слід вважати тоді, коли AT знижується за рахунок зменшення ХОС або AT не знижується в результаті зниження ХОС та значного підвищення ЗПО.

Особливості застосування клофеліну при пізніх гестозах докладно на­ведені в додатку 12.

Наявність у вагітної з артеріальною гіпертензією низьких показників ХОС навіть при позитивній гемодинамічній реакції на гіпотензивний препарат потребує додаткового призначення медикаментозних засобів, які збільшують ОЦК і поліпшують мікроциркуляцію. Для цього, поряд з гіпотензивними препа­ратами, можуть бути використані внутрішньовенні вливання реополіглюкіну з гепарином.

Використовувані гіпотензивні препарати не повинні спричинювати тяжких побічних реакцій у матері, негативно впливати на плід, зумовлюючи терато-генну, ембріо- або фетотоксичну дію, погіршувати матково-плацентарний кровотік, а також порушувати нормальний перебіг вагітності й пологів.

Хоча оцінки безпеки для плоду тривалого призначення різних гіпотензив­них засобів у світі не зовсім однакові, однозначно визнається, що найменш

небезпечним е використання для вагітних метилдофи (допегіту), тоді як засто­сування блокаторів ангіотензинперетворювального ферменту (каптоприлу, лізиноприлу, еналаприлу та їх аналогів) у другому й третьому триместрах ва­гітності пов'язане з високим ризиком порушення стану чи загибелі плоду, в зв'язку з чим їх призначати не можна.

Резерпін, маючи безліч побічних ефектів для організму матері, у разі використання незадовго до пологів може негативно впливати на плід, що призводить до тяжкого порушення стану новонародженого ("резерпінового симптомокомплексу").

Враховуючи вплив препаратів на організм матері й плоду, ступінь їх вивченості, а також доступність, з великої кількості існуючих нині гіпотензив­них засобів ми рекомендуємо для тривалого використання вагітним з артері­альною гіпертензією метилдофу (допегіт), клофелін (клонідин, гемітон), апре­син (гідралазин) та ніфедипін (коринфар, адалат, кордафен).

Терапію слід починати з використання допегіту або клофеліну (препарати І лінії). У тому разі, коли їх гіпотензивна дія пов'язана зі зниженням ХОС (не­гативна гемодинамічна дія) або е недостатньою, доцільно призначення допегі­ту поєднувати з використанням коринфару, клофеліну - з апресином або коринфаром (препарати II лінії).

Якщо визначення показників гемодинаміки у вагітної неможливе, тривалу терапію допегітом або клофеліном доцільно відразу поєднувати з призначен­ням коринфару. Лікування слід проводити диференційовано, враховуючи кліні-ко-патогенетичний варіант захворювання та рівень AT.

З метою профілактики пізнього гестозу і порушень стану плоду у хворих на гіпертонію крім раціональної ранньої гіпотензивної терапії слід також вжи­вати заходів для нормалізації обміну простагландинів. Для цього використо­вують малі дози аспірину (0,1 - 0,125 мг 1 раз на добу) у поєднанні з курантилом.

Лікування преекіїампсп легкого та середнього ступеня

Перед транспортуванням вагітної з пізнім гестозом до стаціонару ще в жіночій консультації або вдома бригадою швидкої допомоги їй мають бути введені нейротропні препарати з метою забезпечення лікувально-охоронного режиму і запобігання нападу судом. Для цього найдоцільнішим е введення 5 -10 мг дроперидолу в поєднанні з 5 - 10 мг седуксену (реланіуму). При вира­женій судомній готовності і для купірування нападу еклампсії додатково внутрішньовенне вводять барбітурати. Перелік, дози, метод введення всіх фармакологічних препаратів, використаних перед і під час транспортування, мають бути наведені в супровідному листі. Якщо безпосередньо перед або під час транспортування стався акт сечовипускання або сечу виводили катете­ром, також необхідно зазначити час і кількість сечі. У стаціонарі лікування гестозу розпочинають з приймального відділення, для чого там має бути весь арсенал засобів для невідкладної допомоги, зокрема набір для венесекції й апаратура для проведення штучної вентиляції легенів.

В акушерському відділенні, виходячи з патогенезу пізніх гестозів, меди­каментозна терапія має відповідати ряду принципових положень. До них нале­жать: лікувально-охоронний режим, дієтотерапія, підвищення компенсаторно-захисних реакцій у системі гемодинаміки, запобігання надмірній розрядці вазоактивних амінів симпатоадреналової системи і ліквідація периферичної вазоконстрикції, стабілізація капілярної проникності, нормалізація реології й коагулятивних властивостей крові, боротьба з гіпоксією, корекція гіповолемії й метаболічних порушень, а також заходи, спрямовані на поліпшення стану плоду. Лікування має бути комплексним, індивідуальним, з урахуванням стану компенсаторно-захисних реакцій організму, суворо регламентованим за годи­нами, а в разі тяжких форм гестозу - проводитися акушерами-гінекологами разом з анестезіологами та лікарями інтенсивної терапії. Терапію прееклам-псії легкого й середнього ступенів тяжкості здійснюють у загальних палатах акушерського відділення, а лікування тяжкої прееклампсії та еклампсії - у спе­ціально обладнаних палатах інтенсивної терапії або в реанімаційному блоці.

Обов'язковим під час лікування всіх форм гестозів е створення лікуваль­но-охоронного режиму: повноцінні відпочинок, сон і медикаментозні препарати залежно від ступеня тяжкості захворювання (мікстура Павлова, настій собачої кропиви, або пустирника, валеріани, триоксазин, реланіум, дроперидол). Барбітурати використовують для лікувального наркозу в дозі 0,200 - 0,300 г як останній засіб для купірування нападів еклампсії перед введенням м'язових релаксантів. У комплексі протисудомної терапії можна використовувати препа­рати для нейролептанальгезії (дроперидол від 0,1 до 0,3 г на добу, фентаніл). Зменшення внутрішньочерепної гіпертензії як причини судом досягають комбі­нацією штучної вентиляції легенів (усунення гіпоксії та гіпоксемії), корекцією колоїдно-осмотичного стану крові, призначенням глюкокортикоїдних гормонів (гідрокортизон 0,05 - 0,08 г, преднізолон 0,09 - 0,15 г на добу) і мобільної розвантажувальної пункції, що може бути використана для диференційної діагностики субарахноїдального крововиливу, тощо. Протисудомну терапію слід продовжувати впродовж 48 год після розродження.

Основні принципи дієто- та фітотерапії (див. додатки 3, 5, 10) такі самі, як і при субклінічних формах гестозів та набряках вагітних, з обов'язковими розвантажувальними днями 2 рази на тиждень.

Розпочинати лікування пізніх гестозів слід з корекції макро- та мікрогемо-динаміки шляхом призначення препаратів гіпотензивної дії, що усувають ангіо­спазм і нормалізують мікроциркуляторний кровотік. Правильним є поєднання препаратів з різним механізмом дії: а-адреноблокатори, спазмолітики, пери­феричні вазодилататори, інгібітори вазоактивних амінів.

Спазмолітичні засоби мають добру гіпотензивну дію, безпосередньо впливаючи на гладенькі м'язи судинної стінки (но-шпи 2% розчин - 2 - 4 мл внутрішньом'язово, апрофену 1 % розчин - 2 мл внутрішньом'язово, папавери­ну 2% розчин - 2 мл внутрішньом'язово, платифіліну 0,2% розчин - 1 - 2 мл 2 рази на добу підшкірне, дибазолу 1 % розчин - 2 - 4 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенне, галідору 2,5% розчин - 2 мл внутрішньом'язово або в таблетках, еуфіліну 2,4% розчин — 10 мл внутрішньовенне на глюкозі). Зазна­чені спазмолітичні засоби особливо ефективні при застосуванні їх разом з а-адреноблокаторами (тропафену 2% розчин -1 мл внутрішньом'язово або 1 % розчин - 1 мл внутрішньовенне краплинне і піроксану 1 % розчин -1 мл підшкірне).

При тяжких формах гестозів доцільно також використовувати стугерон (цинаризин), що порівняно з іншими спазмолітиками вибірково поліпшує мозковий кровообіг, - 25 мг 3 рази на день.

Виражену дезагрегаційну дію має компламін, який вводять внутрішньо­венне краплинне у дозі 300 мг, або трентал (пентоксифілін) - 150 мг. Компла­мін і трентал вводять повільно (до 20 крапель за 1 хв) під контролем арте­ріального тиску, розводять на реополіглюкіні або на гіпертонічному розчині глюкози (10%) у кількості 300 мл. Одночасне введення компламіну і тренталу недопустиме. При легких формах гестозів використовують таблетовані препа­рати компламіну (теонікол і ксантинолу нікотинат) і тренталу. Для поліпшення мікрогемоциркуляції в матково-плацентарному комплексі нині широко викорис­товують інтенкордин і курантил (усередину 1 табл. - 3 рази або внутрішньо-венно краплинно в розчині глюкози). Для усунення судинного спазму, як і раніше, з успіхом застосовують новокаїн, що одночасно з гангліолітичною дією знижує збудливість моторних зон кори головного мозку. Новокаїн вводять у вигляді 0,5% розчину внутрішньовенне краплинно до 200 мл разом з гіпер­тонічним розчином глюкози (20% розчин -300 мл) та інсуліном-15 ОД, що одночасно сприяє дегідратації та дезінтоксикації. Особливості застосування актовегіну в комплексному лікуванні пізнього гестозу наведено в додатку 13.

Ефективним засобом лікування пізніх гестозів залишається сульфат магнію. Цей препарат слід призначати (внутрішньовенне, 5% розчин, 200 -300 мл), враховуючи його спазмолітичну, гіпотензивну, седативну, протису-домну дію. Застосування сульфату магнію потребує обережності під час поло­гів і раннього післяпологового періоду, оскільки він знижує скорочувальну активність матки.

Докладно принципи застосування магнезіальної терапії при пізніх гестозах наведені в додатку 14.

Застосування ганаліоблокаторів при пізніх гестозах потребує надзвичайної обережності!

На фоні гіповолемії, що супроводжує цю патологію, проведення гангліо-плегії може призвести до невідповідності судинного русла об'єму циркулюючої крові з наступним зниженням інтенсивності гемоперфузії та посиленням тяжкості метаболічних порушень в організмах матері й плоду. Тому застосу­вання гангліоблокаторів допустиме тільки для керованої гіпотонії наприкінці першого і в другому періоді пологів.