Загальні вимоги до ведення хворих з тяжкими формами пізніх гестозів

1. Індивідуальна палата з інтенсивним цілодобовим спостереженням медич­ного персоналу в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії.

2.Дотримання принципу трьох катетерів:

-обов'язкова катетеризація центральних судин (переважно підключичної вени) для тривалої інфузійної терапії та контролю ЦВТ;

- катетеризація сечового міхура для контролю за погодинним діурезом;

- трансназальна катетеризація шлунка для евакуації його секрету та профі­лактики синдрому Мендельсона під час інтенсивної терапії й кесарева розтину.

3. Наявність дихальної апаратури для інгаляції оксиду азоту(І) (закису азоту) і кисню або проведення ШВЛ.

4. Кардіомоніторне спостереження.

5. Клініко-біохімічний контроль основних показників.

Перша допомога при розвитку судом і коми

1. Хвору вкладають на рівну поверхню, уникаючи пошкоджень, і повертають її голову вбік.

2. Звільняють дихальні шляхи, відкривають рот за допомогою ложки або шпа­теля, витягують уперед язик і по можливості аспірують вміст порожнини рота.

3.При відновленні спонтанного дихання після нападу подають кисень. При тривалому апное негайно починають допоміжну вентиляцію.

4. У разі припинення серцевої діяльності паралельно з ШВЛ виконують закритий масаж серця та усі прийоми серцево-судинної реанімації.

5.Для припинення судом крім 20 мл 25% розчину сульфату магнію вводять внутрішньовенне 0,02 г сибазону (діазепаму) і повторюють введення 0,01 г через 10хв.

Терміни лікування прееклампсії

Питання про час і метод розродження слід вирішувати суворо індивіду­ально. У разі появи клінічної симптоматики пізнього гестозу будь-якого ступе­ня тяжкості при терміні вагітності 37 і більше тижнів поряд з лікуванням гесто­зу слід розпочати підготовку організму вагітної до пологів з наступним їх завершенням.

Складніші питання виникають при розвитку гестозу на фоні недоношеної вагітності, коли плід ще недостатньо зрілий і у лікаря виникає зрозуміле бажання продовжити вагітність в інтересах плоду. Проте саме в цій ситуації і виникають найчастіше тяжкі ускладнення для матері й плоду. Гемоциркуляторні порушення, властиві пізньому гестозу, а в ряді випадків і інтенсивна фармакотерапія можуть призводити до більш виражених патологічних змін функціонального стану плоду, ніж дострокове завершення вагітності на фоні профілактики дистрес-синдрому та гіпоксії плоду.

Тривале малоефективне лікування гестозу може також спричинити пору­шення адаптаційних механізмів материнського організму з наступним розвит­ком еклампсії, ниркової чи дихальної недостатності, геморагічних або ішеміч­них інсультів, цілої низки інших надзвичайно тяжких ускладнень. Акушерська практика показала, що за відсутності ефекту в результаті лікування преек­лампсії легкого й середнього ступенів упродовж 7 - 10 діб за стабільних пара­метрів інструментальних та лабораторних тестів (відсутність поліпшення чи погіршення) слід ставити питання про завершення вагітності. Відсутність пози­тивного ефекту при лікуванні прееклампсії тяжкого ступеня впродовж 24 год є показанням для завершення пологів, а погіршення стану на фоні терапії потребує негайного розродження. Інтенсивну терапію еклампсії без повторних нападів за відсутності вираженого ефекту слід проводити не більш як 5 -6 год. Повторний напад еклампсії та екламптична кома потребують негайного розродження.

Показання для розродження за прееклампсії вагітних наведені в додатку 18.

Готовність організму вагітної до пологів багато в чому визначається мор-фофункціональним станом шийки матки. "Зріла" шийка матки е запорукою успішного активного ведення пологів у призначений день розродження. Ефек­тивну передіндукційну підготовку шийки матки забезпечує використання препідилу у формі гелю.

При прееклампсії легкого й середнього ступенів тяжкості слід завершу­вати пологи через природні пологові шляхи із застосуванням адекватного знеболювання. Розродження через природні пологові шляхи проводять при підготовленій шляхом родозбудження шийці матки з розтином плодового міхура. За 30 хв до амніотомії вводять спазмолітики з наступним уведенням утеротонічних засобів. Препаратами вибору мають бути простагландини (про-стенон, ензапрост). За ЗО хв до початку інфузії з метою профілактики емболії навколоплідними водами доцільне внутрішньом'язове введення промедолу, піпольфену, но-шпи. У разі призначення окситоцину в дозах понад 2,5 - 5 ОД у хворих з тяжкою формою гестозу можливі випадки водяної інтоксикації та енцефалопатія, оскільки окситоцин має антидіуретичну дію. Під час пологів необхідний ретельний моніторний контроль за життєво важливими функціями матері й плоду, продовження інтенсивної комплексної терапії, присутність індивідуального поста. Пологи слід проводити разом з анестезіологом-реані-матологом.

Інфузійну терапію слід звести до мінімуму, тобто не більш як 400,0 -500,0 реополіглюкіну чи глюкозо-новокаїнової суміші. За задовільної пологової діяльності за показаннями можливе внутрішньовенне краплинне введення сульфату магнію. Продовжують седативну, гіпотензивну терапію. Обов'язкове адекватне знеболювання як частина патогенетичної терапії. Широко викорис­товують промедол у поєднанні зі спазмолітиками й седативними препаратами. Слід пам'ятати, що небезпека розвитку ускладнень особливо висока напри­кінці першого періоду, тому максимальний обсяг терапії має бути спрямований на цей проміжок часу. У другому періоді пологів при підвищенні AT понад 160/100 мм рт.ст. застосовують керовану артеріальну гіпотонію гангліоблока-торами (пентамін, гігроній, бензогексоній та ін.). Слід пам'ятати, що дія цих препаратів триває 3-4 год, після чого настає несприйнятливість до них, тому застосування їх у першому періоді пологів недоцільне.

У разі неефективності керованої гіпотонії або погіршення стану матері й плоду потрібно виключити період потуг накладанням акушерських щипців.

Одразу після пологів AT часто підвищується внаслідок перерозподілу об'єму крові й збільшення загального периферичного судинного опору. Отже, У третьому періоді пологів потрібен чіткий контроль відповідних параметрів (пульс, AT, діурез). Слід проводити ретельну профілактику кровотечі, оскільки У жінок цієї групи знижена толерантність до крововтрати, яка швидко стає декомпенсованою.

Тяжкі форми пізнього гестозу потребують оперативного завершення по­логів: за наявності умов і живого плоду - акушерських щипців, у разі мертвого плоду - плодоруйнівної операції, за відсутності умов для завершення пологів через природні пологові шляхи - кесарів розтин, який є одним із найбільш щадних методів для матері й дитини при тяжких формах пізнього гестозу.

Під час кесарева розтину рекомендовано провести кюретаж стінок порож­нини матки для видалення тканини з джерела спазмогенних речовин. Обов'яз­кове повне відновлення крововтрати, яка при кесаревому розтині становить не менш як 700 мл.