44. Патология желудка у новорожденных (пилороспазм, пилоростеноз) как причина рвоты и срыгивания. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз.

Пилоростеноз – заб-е, вызванное сужением пилорического канала вследствие гипертрофии мышечных волокон привратника. Пилоростеноз относится к группе многофакториальных заболеваний, возникновение которых обусловлено сочетанным воздействием генетических и средовых факторов. Патогенез: 1) утолщение всех слоев привратника; 2) гипертрофия слоев привратника явл-ся вторичной, возникает на почве первичного спазма; 3) гипертрофия связана с недостатком развития иннервации в обл-ти привратника. Клиника: есть латентный период, заб-е обнаруживают на 2-4 нед жизни. Срыгивания, появляющиеся у реб-ка на 1-2 нед, постепенно переходят в обильную, фонтавидную рвоту. Рвотные массы не содержат желчи, кол-во их превышает объем предыдущего кормления. Рвота возникает во время или сразу после каждого приема пищи, но иногда через несколько часов и носит интермиттирующий хар-р. Реб-к постоянно беспокоен, голоден. Стул редкий, объем его небольшой. Рвота приводит к истощению и обезвоживанию реб-ка (сухость слизистых), метаболическому алкалозу, снижению тургора тканей, снижению температуры и АД, повышению гематокрита. Поверхностное дыхание, зевание, сонливость, тремор конечностей, мышечная гипотония – клинические эквиваленты гипохлоремии, метаболического алкалоза. При осмотре реб-ка выявляют гипотрофию различных степеней, вздутие эпигастральной обл-ти, небольшое западение в нижних отделах живота. Одним из важных симптомов явл-ся перистальтика желудка, которая видна при кормлении и при штриховом раздражении эпигастрия. Волна перистальтики начинается от левого подреберья и, придавая желудку форму песочных часов, распространяется вправо. Симптом наблюдается при поздних стадиях заб-ния. Возможны редкие мочеиспускания, запор. В поздних стадиях м.б. диспепсический, «голодный» стул. При тяжелых формах у реб-ка характерный вид: бледность, питание резко снижено, подкожно-жировой слой отсутствует, кожа собирается в складки. Лицо сморщенное, «старческое», с типичными поперечными морщинами на лбу. Реб-к беспокоен. Диагностика: на основании характерного анамнеза и данных клинического обследования, подтверждают рентгенографией с барием (задержка прохождения бария из желудка в кишечник более, чем на 12–24 часа), фиброгастроскопией или УЗИ. Rg-признаки: 1) прямые: А) с-м антрального клюва при введении взвеси в желудок она подходит к пилорическому отделу, происходит открытие пилорического канала и масса заполняет его начальный отдел, затем просвет канала закрывается в рез-те спазма или гипертрофии м-ц стенок => определяется закругленный контур антрального отдела желудка, заканчивающийся клювовидным выступом. Б) С-м «усика, жгутика» - говорит о сужении и удлинении пилорического канала. В) С-м «плечиков» или «фигурной скобки» - проявления инвагинаций, когда гипертрофированные стенки пилорического канала внедряются в антральный отдел желудка или стенки антрального отдела надвигаются на гипертрофированный ригидный привратник. Г) Избыточно выраженные складки слизистой оболочки в пилорическом канале. 2) Косвенные – признаки, характеризующие состояние желудка и кишечника (наличие жидкого содержимого в желудке натощак, скудное кол-во газа в кишечнике, замедленная эвакуация бария из желудка, малое заполнение или отсутствие контрастирования луковицы 12-п. к-ки). При фиброэзофагогастроскопии в случае пилоростеноза отмечают точечное отверстие в привратнике, конвергенцию складок слизистой оболочки антрального отдела желудка в сторону суженного привратника. При проведении атропиновой пробы привратник остается закрытым (в отличие от пилороспазма). Во многих случаях выявляют антрум-гастрит и рефлюкс-эзофагит. Дифф. диагноз: пилоростеноз дифференцируют от пилороспазма и сольтеряющей формы адрено-генитального синдрома. Также от врожденного сужения пищевода и кардиостеноза, врожденной аномалии 12-п. к-ки, диафрагмальной грыжи пищеводного отверстия. Пилороспазм – спазм мускулатуры привратника, без органических повреждений пилорического отдала желудка, в основе которого – гипертонус симпатического отдела НС вследствие гипоксии или натальная травма шейного отдела позвоночника, спинного мозга. Обычно у детей с пилороспазмом имеются признаки перинатальной энцефалопатии, они плохо прибавляют в массе. Клиника отмечается с первых дней жизни – вначале непостоянные срыгивания, по мере нарастания объема питания более отчетливым становится рвотный синдром. Рвота повторяется ежедневно, но частота ее в течение суток может варьировать. Обычно она бывает «отсроченной». Т.е. возникает ближе к следующему кормлению. Рвотные массы довольно обильные – створоженное кислое содержимое без примеси желчи (но примесь желчи возможна), однако их объем никогда не превышает объема съеденной пищи. Рвота при пилороспазме часто сочетается со срыгиваниями, т.к. вследствие замедленного опорожнения желудка и повышения интрагастрального давления возможно возникновение гастроэзофагеального рефлюкса. Видимой перистальтики нет. В неврологическом статусе – синдром повышенной нервно-рефлектиорной возбудимости. Реб-к несмотря на рвоту, прибавляет в массе, хотя эти прибавки недостаточны, постепенно развивается гипотрофия. Стул остается N. Диагностика: 1) Rg-контрастное исследование (м.б. задержка бария на 6 – 9 часов); 2) эндоскопия – спазмированный привратник выглядит сомкнутым в виде щели, через которую, однако, всегда можно пройти аппаратом, что исключает органические причины пилородуоденальной непроходимости.

Дифференциальный диагноз

Пилороспазм	Пилоростеноз
Рвота и срыгивание с рождения	1. Рвота чаще с 2-х недель жизни
Рвота частая, непостоянная	2. Рвота более редкая и более постоянная
Рвота небольшим количеством	3. Рвота «фонтаном», большое количество рвотных масс, превышающее количество съеденной пищи.
Запоры, но иногда стул самостоятельный	4. Редкие запоры
Число мочеиспускания несколько уменьшено (до 10)	5. Число мочеиспусканий редко уменьшено
Перисатальтика желудка наблюдается редка	6. Перистальтика желудка в виде «песочных часов»
Ребенок крикливный	7. Чаще спокойный
Вес не изменяется или падает умеренно	8. Редкое падение веса, вес при поступлении меньше, чем при рождении.
Привратник не пальпируется	9. Пальпируется утольшенный привратник
Секреция желудочного сока нормальная	10. Редко повышена.
КЩР – метаболический ацидоз	11. Алколоз
Эксикоз и снижение хлора – редко	12. Эксикоз, снижение Na в плазме и эритроцитах – при нормальном КЩР. При метаболическом алкалозе – снижен Cl в крови, увеличен Na в эритроцитах.
Может быть задержка бария в желудке до 9 часов.	13. До 24 часов.