27. Особенности клинических проявлений и течения пневмонии у недоношенных детей в зависимости от анатомо-физиологических особенностей дыхательной системы.

1) Доминирование в клинике общих симптомов дыхательной недостаточности и токсикоза. Для недоношенных характерна выраженность гипоксемия и гиперкапния, смешанного респираторно-метаболического ацидоза, держащихся долго, хотя вначале из-за потерь электролитов м.б. алколоз. Рано появляется периорбитальный и периоральный цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, обезвоживание, падение массы тела. Типичны признаки угнетения ЦНС: вялость, адинамия, атония, арефлексия (исчезновение сосательного и глотательного рефлексов), срыгивание, рвота. Нарушение ЧД, приступы апноэ, периодическое дыхание типа Чейн-Стокса и др. 2) Лихорадка бывает не всегда, чаще гипотермия. 3) Большая частота осложнений как легочных (ателектаз, пневмоторакс, плеврит), так и нелегочный (отит, парез кишечника, ДВС-синдром, гипотрофия, склерема, недостаточность надпочичников, метаболические нарушения) Из метаболических нарушений у недоношенных с пневманией регистрируется смешанный ацидоз, гипогликемия, гипербилирубинемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гипокалиемия., чаще развитие симптома Кравец (пенистые выделения изо рта), вероятно, вследствие низкой резорбционной способности легочной ткани, а так же большей частоты застойных явлений в легких (по этой же причине у них часты крепитирующие хрипы). У недоношенных чаще синдром персистирования фетального кровообращения, а после длительного ИВЛ-с-м открытого артериального протока. Перенесенная пневмония - предрасполагающий фактор для развития ранней анемии недоношенных и рахита. 4) Чаще встречаются аспирационные пневмонии из-за склонности к срыгиванию. 5) У детей часто последовательность развития событий - СДР- пневмония - сепсис, часто сочетание пневмоний с другими заболеваниями (в\ черепные геморрагии, кишечная коли-инфекция, ГБН); 6) Большая, чем у доношенных, длительность неустойчивого клинического состояния больных и течения болезни. Частота отдаленных последствий- бронхолегочные дисплазии, приводящие к рецидивирующим бронхолегочным заболеваниями.

28. Дифференциальный диагноз пневмоний и пневмопатий у новорожденных.

Пневмония – воспалительно-инфекционный процесс в респираторных отделах ткани легких, возникающий как самостоятельная б-нь или как проявление осложнения какого-либо заб-ния. В зависимости от сроков и обстоятельств проникновения инфекционного агента в легкие, в неонатальном периоде выделяют следующие варианты пневмоний: 1) врожденные трансплацентарные (возбудитель проникает от матери через плаценту – как правило, вследствии генерализованных инфекций, таких как краснуха, цитомегалия, простой герпес, листериоз, сифилис и т.д.); 2) внутриутробные антенатальные пневмонии, обусловлены возбудителем, попавшим в легкие плода из околоплодных вод (это возбудители, ассоциирующиеся с амнионитом и эндометритом - Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, анаэробные бактерии, в том числе стрептококки группы В и D. 3) Интранатальные пневмонии, вызванные микроорганизмами матери, попавшими к ребенку в процессе родов при прохождении по инфицированным родовым путям (стрептококки гр. В, хламидии, генитальные микоплазмы, листерии, вирусы герпеса II типа и др.). 4) Постранальные пневмонии, при которых инфицирование произошло после рождения, либо в стационаре – роддоме, отделении патологии новорожденных – нозокомиальные (клебсиеллы, кишечная палочка, синегнойная палочка, золотистый и коагулазоотрицательный штаммы эпидермального стафилококка) или дома – «уличные», «домашние» приобретенные пневмонии, возбудителем которых явл-ся пневмококки, гемофильная палочка или стафилококки. Вторичные пневмонии, т.е. являющиеся проявлением или осложнением аспирационного синдрома, сепсиса. Ведущим патогенетическим звеном уже развившейся пневмонии является дыхательная нед-ть, приводящая к гипоксии, гиперкапнии, смешанному ацидозу. Тканевая гипоксия у новорожденных детей обусловлена не только легочными изменениями, но и гемодинамическими нарушениями, гиповитаминозами. У всех больных развивается легочная гипертензия, энергетически-динамическая нед-ть миокарда с перегрузкой правого сердца. Диффузность поражения легочной ткани при пневмониях у новорожденных детей, обструктивные нарушения, расстройства механики дыхания, приступы апноэ приводят к тому, что гиперкапния – одно из наиболее типичных нарушений. Головной мозг наиболее чувствителен к гипоксемии и гипоксии, поэтому расстройства ф-ции ЦНС – неизменные спутники пневмоний у новорожденных. Нарушение ф-ции ЦНС приводит и к уменьшению глубины дых-я, расстройства ритма и механики дых-я (приступы апноэ и другие виды аритмий ступенчатость вдоха и выдоха, неравномерность амплитуды, полная асинхронность в деятельности грудной и диафрагмальной дыхательной мускулатуры, участие дополнительной мускулатуры в акте дых-я, различные виды периодического дыхания – Чейна-Стокса и др.). Эндотоксиновый токсикоз. Течение пневмоний у новорожденных зависит от этиологии и тяжести заб-ния, сопутствующей анте- и перинатальной патологии. Пневмонию диагностируют на основании данных анамнестических, эпидемиологических, клинических, рентгенологических, лабораторных. Из клинических данных в пользу пневмонии свидетельствуют: наличие катаральных изменений со стороны верхних дых-х путей, признаков дыхательной нед-ти, токсикоза; перкуторных и аускультативных признаков очагового процесса в легочной ткани; пенистое отделяемое изо рта; появление при отсасывании из носоглотки или из бронхов гноя; налоичие лихорадки; прогрессивное ухудшение состояния б-го. Все перечисленные симптомы не явл-ся абсолютными при пневмонии. Например, очаговые изменения в легких м.б. при неинфекционных пневмониях (ателектазы, пороки развития легких и др.). поэтому решающее диагностическое значение имеют данные рентгенографии легких. На рентгенограмме обнаруживают расширенную перибронхиальную очаговую инфильтрацию, местами сливную, или очаговые тени на фоне усиленного бронхососудистого рисунка и эмфиземы. План обследования б-го с подозрением на пневмонию: 1) рентгенография грудной клетки в двух проекциях; 2) клинический анализ крови с подсчетом кол-ва тромбоцитов; 3) газовый состав крови; 4) гематокритное число; 5) вирусологические (мазок соскоба конъюнктив, слизи носа и зева на обнаружение вирусов) и бактериологические обследования (посевы слизи из носа, зева, содержимого бронхов). Методом дополнительного исслед-ния явл-ся микроскопия окрашенных по Грамму мазков. Внутриклеточные микробы – аргумент в пользу инфекционного процесса. Дифф. диагноз пневмоний проводят с СДР, синдромом аспирации меконием, транзиторным тахипноэ, ателестазами, синдромом утечки воздуха, пороками развития легких.менения в легких м.б. ы не явл-ся абсолютными при пневмонии. Например, при очаговыеие состояния б-го. о рта; появление при от